Субъективный метод исследования
ЛЕКЦИЯ 2.
МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Все методы исследования больного условно подразделяют на:
1. Основные:
− субъективный метод (расспрос),
− объективные, или физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
Основные методы названы так потому, что их проводят в отношении каждого пациента и только после их применения можно решить, какие еще дополнительные методы необходимы больному.
2. Дополнительные:
− лабораторные методы, т.е. исследование крови, мочи, кала, мокроты, плевральной жидкости, костного мозга, рвотных масс, желчи, содержимого желудка, 12-ти перстной кишки, изучение цитологического и гистологического материала и т.д.
− инструментальные методы с применением аппаратуры и инструментов. Простейшими инструментальными методами являются: антропометрия (измерение роста и длины туловища, измерение массы тела, окружность талии и бедер), термометрия, измерение артериального давления. Однако большинство инструментальных методов могут проводить только подготовленные специалисты. К таким методам относятся: УЗИ, рентген, эндоскопические и радиоизотопные методы, методы функциональной диагностики (ЭКГ, ФВД и др.) и т.д.,
− консультации узких специалистов (окулиста, невропатолога, лор-врача и др.).
Для проведения большинства из дополнительных исследований требуются оборудование, инструментарий, реактивы, специально подготовленный персонал (рентгенологи, лаборанты, техники и др.). Некоторые дополнительные методы достаточно тяжело переносятся больными или имеются противопоказания к их проведению. Для качественного выполнения дополнительных исследований и получения достоверных результатов большое значение имеет правильная предварительная подготовка больного, которую осуществляет медицинская сестра или фельдшер.
Субъективный метод исследования
Субъективный метод (расспрос) – первый этап обследования.
Значение расспроса:
− диагностическое,
− позволяет установить доверительные отношения с больным, а также выявить проблемы пациента, связанные с болезнью.
Разработал метод расспроса больного (анамнестический метод) русский терапевт ХΙХ в., профессор Г.А. Захарьин.
Сведения о больном получают с его слов об ощущениях, воспоминаниях о жизни и болезни. Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимые сведения выясняют у родственников или сопровождающих лиц.
Расспрос – один из наиболее трудных методов исследования больного, несмотря на кажущуюся простоту. Контакт с больным требует этического подхода и соблюдения правил медицинской деонтологии.
Ориентировочныйрасспрос предполагает выявление только основных жалоб и основных данных о развитии болезни и проводится в тех случаях, когда необходимо быстрое установление предварительного диагноза и оказание медицинской помощи. Ориентировочным расспросом больного часто ограничивается фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи. Во всех остальных случаях проводится детальный расспрос по общепринятой схеме (составные части расспроса):
− общие сведения о больном (паспортные данные, т.е. ФИО больного, год рождения, адрес проживания, профессия, место работы и должность);
− жалобы больного главные и второстепенные;
− Anamnesis morbi (Аnamnesis – воспоминание, история; morbus – болезнь) – данные о развитии основного заболевания;
− Anamnesis vitae (vita – жизнь) – данные о жизни больного.
Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. Для этого задают общий вопрос: «На что Вы жалуетесь?» или «Что Вас беспокоит?». Далее проводят целенаправленный расспрос, уточняют и конкретизируют каждую жалобу. Вопросы должны быть простыми и ясными, адаптированными к уровню общего развития больного. Беседа проводится в спокойной обстановке, желательно наедине с больным. Жалобы больного, которые заставили его обратиться за медицинской помощью, т.е. те, которые больной ставит на первое место, , называются главными(основными, они обычно связаны с основным заболеванием). После подробной характеристики главных жалоб переходят к выявлению дополнительных (второстепенных) жалоб, о которых больной забыл сказать или не обратил на них внимание. Важно также разделять жалобы на текущий момент и жалобы, возникающие периодически.
Сбор Anamnesis morbi обычно начинается с вопроса: «Когда Вы заболели?» или «Когда Вы почувствовали себя больным?». Anamnesis morbi дает представление обо всех этапах развития болезни:
а) дебют заболевания – с какого времени считает себя больным, как началось заболевание (с каких симптомов, остро или постепенно), что послужило причиной болезни, по мнению пациента;
б) динамика заболевания – как развивалась болезнь, частота и причина обострений, пребывание в стационаре, санатории, какие исследования проводились и каковы их результаты, какое лечение проводилось (самостоятельно и по назначению врача) и его эффективность;
в) ведущий повод для обращения к врачу; последнее ухудшение, по поводу которого обратился больной (в чем оно выразилось, причина обращения).
История жизни больного представляет собой его медицинскую биографию. Основная цель – выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и течение болезни, составить представление о наличии наследственной предрасположенности к некоторым заболеваниям. Значение Anamnesis vitae заключается в выявлении факторов риска болезни, т.е. факторов, которые отрицательно влияют на здоровье, вызывают патологические изменения в организме и могут способствовать развитию болезни или спровоцировать его обострение. Наиболее значимыми и часто встречающимися факторами риска являются: неправильное питание, ожирение, вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков и других химических веществ), стрессы, наследственность, профессиональные вредности и др.
Для того чтобы выявить факторы риска, пациента последовательно опрашивают о детстве, характере и условиях производственной деятельности, быта, питании, вредных привычках, перенесенных заболеваниях, операциях и травмах, наследственной предрасположенности, гинекологическом (у женщин), аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (контакты с инфекционными больными, инвазивные методы исследования, посещение районов с неблагоприятной с инфекционно-эпидемиологической обстановкой и др.).
В процессе расспроса не только фельдшер собирает сведения о больном, но и больной знакомится с фельдшером, составляет представление о нем, о его квалификации, внимательности, отзывчивости. Поэтому фельдшер должен помнить принципы медицинской деонтологии, следить за своим внешним видом, культурой речи, быть тактичным, учитывать индивидуальные особенности больного.
Результаты расспроса больного описываются в истории болезни по плану в виде профессиональной интерпретации «слов пациента».