Основные объективные методы исследования
Основные объективные методы исследования (физикальные) включают осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Они позволяют получить информацию о больном с помощью органов чувств исследующего: зрения, осязания, обоняния, слуха. Объективное обследование проводится после расспроса.
Осмотр начинается с момента встречи с пациентом: внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание и т.д. Различают общий и местный осмотр: первый касается пациента в целом, проводится в начале исследования; второй предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.
Метод пальпации (лат. palpatio – прощупывание) основан на осязании, т.е. тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней. С помощью пальпации определяют физические свойства тканей и органов, их болезненности, топографических соотношениях между ними. В зависимости от целей выделяют поверхностную (кожа, суставы, лимфоузлы, грудная клетка, пульс) и глубокую пальпацию (живот). Необходимо «пальпировать, думая, и думать, пальпируя» (И.Боас).
Метод перкуссии (лат. percussio – поколачивание) – выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов. Введен в клиническую практику Леопольдом Ауэнбруггером (1761) и Жаном Корвизаром (1806). Метод основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в близкорасположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук.
Виды перкуторного звука:
1. Ясный легочный звук – продолжительный, низкий, громкий, выслушивается над нормальной легочной тканью.
2. Тимпанический (греч. tymрanon – бубен, барабан) – напоминает звук при ударе в барабан. Тоже продолжительный, низкий, громкий, но имеет музыкальный оттенок. В норме тимпанит возникает при перкуссии передней брюшной стенки (петли кишечника, заполненные газом), над воздушным пузырем желудка – пространством Траубе. При патологии тимпанит определяют над крупной гладкостенной воздушной полостью в легких. Особая разновидность тимпанита – громкотимпанический звук, или коробочный, который определяется при эмфиземе легких (повышенной воздушности легочной ткани), пневмотораксе (скоплении воздуха в плевральной полости).
3. Притупленный (укороченный) звук – в отличие от ясного легочного более тихий, высокий и менее продолжительный. Образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной легочной тканью (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани – пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).
4. Тупой (бедренный) – короткий, высокий, тихий звук. Образуется при перкуссии над плотными, безвоздушными или маловоздушными органами (сердце, печень, селезенка), над крупными мышцами (на бедре) или патологическими образованиями (гидроторакс, асцит).
Для проведения перкуссии левую руку ладонной поверхностью кладут на исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец – плессиметр был плотно (но без давления) прижат всей своей поверхностью к телу и не соприкасался с другими пальцами (пальцы раздвинуты). Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами помещают над левой кистью параллельно ей и наносят два удара концевой фалангой среднего пальца – молоточка по средней фаланге пальца-плессиметра. Палец-молоточек при перкуссии должен падать на палец-плессиметр под прямым углом. Перкуторный удар наносят кивательным движением в лучезапястном суставе. Перкуторный удар должен быть коротким отрывистым. Удары должны быть одинаковой силы.
По способу выполнения перкуссия бывает: непосредственная, т.е. постукивание пальцами непосредственно по телу, и опосредованная (пальце-пальцевой метод перкуссии или перкуссия через специальный плессиметр).
В зависимости от целей исследования различают перкуссию:
− сравнительную для сравнения звука над симметричными участками легких;
− топографическую для определения границ органов (сердца, легких, печени и селезенки), что дает возможность судить об их величине и форме.
По силе наносимых ударов различают тихую, громкую и тишайшую перкуссию.
К перкуссии относят также поколачивание кончиками пальцев, неврологическим молоточком, ульнарным краем кисти.
Метод аускультации (auscultatio – выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэннеком в1819 году. Метод основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих в органах в связи с их деятельностью. Хорошо проводят звуки плотные, однородные ткани. Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью. Аускультацию проводят после перкуссии и применяют для исследования сердца, сосудов, легких и органов брюшной полости, а также используют при измерении АД. Чаще всего аускультацию проводят непрямым методом, используя стетоскоп (фонендоскоп).
Для определения локализации патологических изменений и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека нужно знать клиническую топографию и пользоваться едиными ориентирами. Естественными опознавательными пунктами человеческого тела являются: ключицы, над- и подключичные ямки, ребра и реберные дуги, межреберные промежутки, яремная ямка, грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток, а также угол Людовика – соединение рукоятки грудины с ее телом (ΙΙ ребро), лопатки (нижний угол лопаток при опущенных руках находится на уровне VΙΙ ребра), межлопаточное пространство, остистые отростки позвонков (наиболее выступающий при наклоне головы остистый отросток VΙΙ шейного позвонка), подмышечные (аксиллярные) ямки, гребни подвздошных костей, поясничная область, области живота.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
1. Что относится к субъективным методам исследования? Физикальным?
2. Назовите составные части расспроса, значение расспроса.
3. Какой раздел истории болезни отражает этапы развития болезни?
4. Какой раздел истории болезни отражает факторы риска заболевания?
5. Классификация дополнительных методов исследования.
6. Назовите виды перкуторного звука.
7. Назовите виды перкуссии в зависимости от целей, от силы перкуторного удара.