Алговер равен0,5 (60 ударов в минуту : 120 мм рт. ст.), при переходе от ранней стадии
к выраженном} шоку(частота пульса 100 в минуту, САД — 100 мм рт. ст.) онсоставляет
1,0, а при развившемся шоке— 1,5 (120:80). Чем выше индекс, тем тяжелее шок и серь-
езнее прогноз.
По индексу Алговера можно также судить о величине кровопотери: при индексе,
равном 1, кровопотеря составляет 20—30% ОЦК, при индексе более 1 — 30—50%.
Исходя из основных патогенетических моментов, лечение шока предусматрива-
ет следующие действия врача: 1) устранение причины, вызвавшей шок; 2) восста-
новление сосудистого тонуса и уменьшение за счет этого емкости сосудистого рус-
ла; 3) восстановление ОЦК и его соответствия емкости сосудистого русла; 4) нор-
мализацию микроциркуляции — капиллярного кровотока; 5) устранение гипоксии
тканей; 6) лечение осложнений — печеночной, почечной, дыхательной недостаточ-
ности, восстановление нарушенных функций органов; 7) устранение метаболичес-
ких нарушений. ≫≫„5*,,^.„,.-г>, „ .._,:..・ , ・ . / ・ . ・ . . ・
110 ^ ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4 ≪™ JwwwfcaH:'
Травматический шок.В развитии травматического шока при массивных поврежде-
ниях мягких тканей, травматическом токсикозе, переломах костей, разрывах, уши-
бах органов играют роль болевой фактор, кровопотеря, воздействие токсичных про-
дуктов распада тканей, действие освобождающихся при травме тканей биологически
активных веществ (гистамина), активация калликреин-кининовой системы.
Кровопотеря является важным звеном в развитии травматического шока. Имеет
значение не только общий объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При мед-
ленной кровопотере уменьшение ОЦК на 20—30% вызывает заметное снижение АД,
тогда как при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти
пострадавшего. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) является основным патогенетичес-
ким звеном травматического шока.
Различают эректильную и торпидную фазы шока. Эректильная фаза очень корот-
кая, наступает сразу после травмы, характеризуется напряжением симпатико-адре-
наловой системы. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс
частый, АД повышено, больной возбужден. Торпидная фаза шока сопровождается
общей заторможенностью, низким АД, нитевидным пульсом. По тяжести клиничес-
ких проявлений различают 4 степени торпидной фазы шока.
При шоке I степенисознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен.
САД понижено до 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожные покровы бледные, иногда
появляется мышечная дрожь. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восста-
новление кровотока замедлено.
При шоке Π степенибольной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные,
характерен липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем
кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90—70 мм рт. ст. Пульс
слабого наполнения, учащенный, 110—120 в минуту. ЦВД понижено. Дыхание по-
верхностное.
При шоке III степенисостояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, затор-
можен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы
бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда
урежено. Пульс частый, до 130—140 в минуту. САД низкое — 70—50 мм рт. ст. ЦВД ~ О
или отрицательное. Прекращается мочевыделение.
При шоке IV степениотмечается преагональное состояние: кожа и слизистые обо-
лочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс час-
тый, слабого наполнения, САД — 50 мм рт. ст. и ниже.
Оказание первой помощи при шоке на догоспитальном этапе должно включать сле-
дующие мероприятия: *:-Н зэштдамкяитщ-ж*,≫IF.'
1) остановку кровотечения;
, 2) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции
легких;
ί. 3) обезболивание;
-・・ 4) заместительную трансфузионную терапию;
- 5) иммобилизацию при переломах;
л 6) адекватную щадящую транспортировку пострадавшего.
Тяжелый травматический шок часто сопровождается неадекватной вентиляцией
легких, одной из самых распространенных причин которой является аспирация рвот-
ными массами, кровью, инородными телами. В этих случаях прежде всего необходи-
мо повернуть голову пострадавшего набок и очистить полость рта. Затем следует зал-
Неотложная помощь при критических состояниях организма ・*・ 111
рокинугъ его голову назад или вывести вперед нижнюю челюсть. Возможно исполь-
зование воздуховода — S-образной трубки.
Наружное кровотечение останавливают наложением жгута, тугой повязки, пере-
жатием поврежденного сосуда на протяжении, наложением зажима на кровоточа-
щий сосуд в ране. При признаках продолжающегося внутреннего кровотечения сле-
дует как можно быстрее госпитализировать больного для хирургического лечения.
Одновременно с остановкой кровотечения необходимо восполнить ОЦК. Для это-
го лучше использовать противошоковые кровезаменители: полиглюкин, реополи-
глкжин, желатиноль. Можно применять кристаллоидные растворы (раствор Ринге-
ра, изотонический раствор хлорида натрия, лактасол), 5% раствор глюкозы. При от-
сутствии инфузионных сред для увеличения ОЦК рекомендуется уложить больного
на спину на кушетку с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) —
для улучшения венозного возврата.
При повреждении нижних конечностей и таза, большой кровопотере, низком АД
применяют пневматический противошоковый костюм с давлением до 100 мм рг. ст.
Сдавление нижних конечностей и таза помогает остановить кровотечение, умень*
шить приток крови к нижним конечностям и увеличить рабочий ОЦК за счет пере-
мещения крови. -
Обезболивание следует провести перед наложением транспортных шин и пере-
кладыванием больного при транспортировке. Для этого можно использовать мор-
фин, омнопон, промедол, пентазоцин (лексир), анальгин. Следует помнить, что пер-
вые 3 из перечисленных препаратов угнетают дыхание, вследствие чего их приме-
няют с осторожностью у пострадавших с нарушением дыхания и у пожилых. В таких
случаях лучше использовать пентазоцин (лексир) или анальгин. Для обезболива-
ния можно применить вдыхание через маску наркозного аппарата ингаляционных
анестетических смесей; чаще используют закись азота с кислородом в концентра-
циях 1:1, 2:1.
При лечении травматического шока эффективны ненаркотические анальгети-
ки, в частности анальгин (4—5 мл 50% раствора). Возможно использование транк-
вилизаторов (например, седуксен) в дозе 1—2 мл 0,5% раствора. Все препараты при
шоке необходимо вводить внутривенно, так как вследствие нарушенного перифе-
рического кровообращения всасывание лекарственных средств, введенных в тка-
ни, замедлено.
Иммобилизацию поврежденных конечностей с помощью транспортных шин сле-
дует провести как можно раньше. Большое значение имеет правильная и осторожная
транспортировка больного. Неосторожное его перемещение усиливает болевой син-
дром и усугубляет явления шока. Если пострадавший в сознании, его укладывают на
носилки на спину. При отсутствии сознания для предотвращения обструкции верх-
них дыхательных путей (западение языка, затекание в дыхательные пути крови, рвот-
ных масс) больного лучше уложить на бок. При повреждении и кровотечении из носа
и рта пострадавшего перевозят в положении на животе, повернув голову в сторону.
При западении языка необходимо использовать воздуховоды.
Геморрагический шок.Реакция организма на значительную острую кровопотерю
проявляется в виде геморрагического шока. Острая потеря 25—30% ОЦК приводит к
тяжелому шоку. Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью
кровопотери; в зависимости от этого выделяют компенсированный геморрагичес-
кий, декомпенсированный обратимый и декомпенсированный необратимый шок.
112 о ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ + Глава 4 :,- ,≫н≫о* торН
При компенсированном шоке отмечаются бледность кожных покровов, холодный
пот, малый и частый пульс; АД в пределах'нормы или незначительно снижено, моче-
отделение уменьшается. При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые
оболочки цианотичны, больной заторможен, пульс матгый, частый, снижается АД и
ЦВД, развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается наруше-
ние питания миокарда. При необратимом шоке сознание отсутствует, АД не опреде-
ляется, кожные покровы мраморного вида, отмечается анурия (прекращение моче-
отделения); индекс Алговера высокий. Для оценки тяжести геморрагического шока
важно определение ОЦК, объема кровопотери.
Лечение больных с геморрагическим шоком предусматривает остановку кровоте-
чения, применение инфузионной терапии для восстановления ОЦК, использование
сосудорасширяющих средств (см. Кровотечение).
Ожоговый шок.В развитии ожогового шока основную роль играют болевой фак-
тор и массивная плазмопотеря. Особенностями ожогового шока являются выражен-
ность эректильной фазы, длительность течения и быстро развивающаяся олигурия и
анурия (см. Ожоги).
Анафилактический шок.В основе анафилактического шока лежит взаимодействие
в организме антигена и антител. В хирургической практике анафилактический шок
развивается при использовании белковых кровезаменителей, иммунных препаратов,
антибиотиков, некоторых химических антисептических средств (препараты йода),
а также других антигенов, вызывающих реакцию у больных, страдающих аллергичес-
кими заболеваниями (бронхиальная астма, лекарственный дерматит и др.). Различа-
ют следующие формы анафилактического шока:
1) сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая недостаточность
т кровообращения, проявляющаяся тахикардией, часто с нарушением ритма
сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков и предсердий, пониже-
WF нием АД;
is? 2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточно-
стью: одышкой, цианозом, стридорозным, клокочущим дыханием, влажными
хрипами в легких. Это обусловлено нарушением капиллярного кровообраще-
-* ния, отеком легочной ткани, гортани, надгортанника;
л 3) церебральная форма, вызванная гипоксией, нарушением микроциркуляции и
отеком мозга. Она проявляется расстройством сознания, развитием комы, воз-
никновением очаговых симптомов нарушения центральной иннервации.
По тяжести течения различают 4 степени анафилактического шока: I степень (лег-
кая) характеризуется зудом кожи, появлением сыпи, головной боли, головокруже-
ния, чувством прилива к голове; при II степени (средней тяжести) к указанным сим-
птомам присоединяются отек Квинке, тахикардия, понижение АД, повышение ин-
декса Алговера; III степень (тяжелая) проявляется потерей сознания, острой
дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридороз-
ное дыхание, малый частый пульс, резкое понижение АД, высокий индекс Алгове-
ра); ГУ степень (крайне тяжелая) сопровождается потерей сознания, тяжелой сердеч-
но-сосудистой недостаточностью: пульс не определяется, АД низкое.
Лечение проводят по общим принципам лечения шока; восстановление гемоди-
намики, капиллярного кровотока, применение сосудосуживающих средств (эфедрин,
Неотложная помощь при критических состояниях организма ・*・ 113
адреналин, норадреналин), нормализация ОЦК и микроциркуляции (коллоидные
растворы, реополиглюкин, желатинолъ). Кроме этого, применяют средства, инакти-
вирующие антиген в организме человека (например, пенициллиназу или беталакта-
мазу при шоке, вызванном антибиотиками) или предупреждающие действие антиге-
на на организм (димедрол, супрастин, дипразин, большие дозы глюкокортикоидов -
преднизолона, дексаметазона, гидрокортизона, препараты кальция). Вводят их внут-
ривенно.
Для профилактики анафилактического шока важно выявить аллергические забо-
левания в анамнезе и учитывать это при назначении средств, способных вызвать ал-
лергическую реакцию. При неблагополучном аллергологическом анамнезе показано
проведение проб на чувствительность организма к применяемым препаратам, напри-
мер к антибиотикам, антисептическим средствам, препаратам йода перед ангиогра-
фией и др.
Среди патологических состояний, в основе которых лежит острая сосудистая не-
достаточность, выделяют обморок, коллапс и кому.
Обморок— кратковременная потеря сознания, связанная с острым уменьшением
мозгового кровообращения. Это наиболее легкая форма острой сосудистой недоста-
точности. К обмороку приводят острое расширение сосудов внутренних органов,
иннервируемых чревными нервами, и депонирование в этих сосудах крови. Перерас-
пределение крови связано также с резкой ишемией мозга. Обморок может быть выз-
ван длительным стоянием, быстрым вставанием после продолжительного лежания,
быстрым удалением большого количества асцитической жидкости, несоблюдением
постельного режима после приема ганглиоблокаторов и т.д.
Клинические признаки — отсутствие сознания, бледность кожи, тахикардия, сла-
бый частый пульс, понижение АД и т.д. *' " ! ? < ; . ・ ・ , .ОфОЬЗС
Лечение - горизонтальное положение больного, горячее питье, вдыхание паров
нашатырного спирта, сосудосуживающие средства.
Коллапс— острая сосудистая недостаточность вследствие быстро наступающего
депонирования крови во внутренних органах, что приводит к уменьшению ОЦК,
понижению АД и ЦВД, а также минутного объема сердца. Коллапс развивается при
остром нарушении сердечной деятельности — слабости сердечной мышцы, ушибе
сердца, острых инфекционных заболеваниях, отравлениях. Изменения в организме
схожи с таковыми при шоке, но не сопровождаются изменениями в других органах и
системах. Это первичная реакция на факторы воздействия на сосудистую систему.
Для коллапса характерны бледность кожных покровов с серым оттенком, тахикар-
дия (возможно нарушение ритма), глухость сердечных тонов, слабый частый пульс,
понижение АД, учащенное дыхание.
Лечение направлено на восстановление сердечно-сосудистой деятельности с уче-
том фактора, вызвавшего коллапс.
Кома- тяжелое состояние организма, характеризующееся полной потерей созна-
ния и угнетением жизненно важных функций организма. Причиной комы могут быть
дыхательная недостаточность, гипоксия, травма головного мозга, сахарный диабет,
алкогольное опьянение, интоксикация, недостаточность печени, почек и др.
Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма и ус-
транение фактора, вызвавшего кому.
114 о ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4 м≫-к^дааН;
УТОПЛЕНИЕ
У утонувшего сроки клинической смерти сокращаются до 3 мин. Тонущий чело-
век, пытаясь спастись, прилагает громадные мышечные усилия, что приводит к рас-
ходу всего запаса кислорода, поэтому у пострадавшего необходимо как можно рань-
ше начать ИВЛ — сразу, как только лицо тонущего будет над водой, еще во время
буксировки его к катеру или берегу. Тогда же при остановке сердца начинают непря-
мой его массаж, продолжая искусственное дыхание. Тратить время на удаление воды
из нижних дыхательных путей не следует.
Возможностей для проведения сердечно-легочной реанимации на берегу больше.
При утоплении всегда переполняется водой желудок, поэтому необходимо как мож-
но раньше удалить из него воду. Пострадавшего поворачивают на бок и надавливают
рукой на эпигастральную область, затем очищают полость рта от слизи, песка, ила и
немедленно приступают к проведению реанимации. Если у пострадавшего останов-
ки сердца нет, но дыхание отсутствует, осуществляют ИВЛ методом изо рта в рот.
В случае клинической смерти проводят полную сердечно-легочную реанимацию (уча-
ствуют 1 или 2 человека).
При утоплении в пресной воде, осмолярность которой ниже осмолярности кро-
ви, жидкость из альвеол быстро всасывается в кровь. Поэтому нет необходимости
тратить время на удаление воды из трахеи и бронхов. При утоплении в соленой воде с
концентрацией соли до 3,5—4% по закону осмолярности жидкая часть крови (плаз-
ма) устремляется в верхние дыхательные пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть
заполнены пенистой жидкостью, что мешает проведению ИВЛ. Жидкость можно
частично удалить, подняв пострадавшего за нижнюю часть туловища так, чтобы вер-
хняя часть туловища и голова свисали. Эта манипуляция должна проводиться очень
быстро.
При утоплении в холодной воде проявляется эффект гипотермии, на фоне кото-
рой снижаются обменные процессы и потребление кислорода клетками мозга. Про-
должительность клинической смерти при этом удлиняется, и оживление может быть
успешным даже при длительном пребывании пострадавшего под водой (более 20 мин).
Все пострадавшие должны быть направлены для дальнейшего лечения и наблю-
дения в отделение реанимации.