Поставьте диагноз (основной, осложнения и сопутствующие).
Задача № 3
Больной В., 48 лет, в течение 12 суток находился в палате интенсивной терапии кардиологического отделения по поводу острого инфаркта миокарда. При поступлении на ЭКГ: глубокий зубец Q в I стандартном отведении и комплекс QS с высоким подъемом сегмента ST в отведениях V1 - V6. В последние дни самочувствие больного несколько улучшилось, боли в сердце не беспокоили. Однако, на 13-й день боли вновь возникли за грудиной и левее ее – выраженные, постоянные. Появились также боли в левой аксиллярной области и под левой лопаткой, усиливающиеся при глубоких дыхательных движениях, сухой кашель. Температура повысилась до 38,2оС.
При аускультации сердца выслушивается «скребущий» систоло-диастолический шум. В легких в области проекции нижней доли слева – участок ослабления везикулярного дыхания. Там же определяются влажные мелкопузырчатые хрипы, а непосредственно во время вдоха и выдоха - слышен шум трения плевры. При рентгенологическом обследовании, которое ввиду тяжести заболевания проводилось в положении лежа, определяется участок инфильтрации легочной ткани в нижней доле левого легкого. В клиническом анализе крови: значительное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига.
Вопросы:
1. Какой диагноз (основное заболевание и его осложнение) можно поставить больному?
2. Патогенез этого осложнения? Какие компоненты его составляют?
3. Объясните происхождение симптомов.
4. Какие изменения ЭКГ характерны для больных с данной патологией?
5. Врачебная тактика при лечении данного больного?
6. Какие другие осложнения возможны у больного в данный период заболевания?
Ответы к задаче №3:
1. Диагноз основной: ИБС: инфаркт миокарда крупноочаговый (трансмуральный) переднебоковой, подострый период.
Осложнение: Синдромом Дресслера.
2. Сенсибилизация продуктами некроза с развитием иммунного воспаления плевры, перикарда и интерстициальной ткани легких.
Перикардит, плеврит, пневмонит.
3. Шум и боль в области сердца связаны с трением листков воспаленного перикарда, воспаление листков плевры обусловливает возникновение сухого («плеврального») кашля, боли и шума трения плевры при дыхательных движениях, хрипы и рентгенологически выявляемая инфильтрация легочной ткани связаны с явлениями пневмонита. Ускорение СОЭ и умеренный лейкоцитоз при отсутствии палочкоядерного сдвига указывают на асептический характер воспаления.
4. На ЭКГ - высокие подъемы сегмента ST во многих отведениях.
5. Обезболивание, назначение неспецифических противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов для купирования воспаления, продолжение лечения по поводу инфаркта миокарда.
6. В подострый период ИМ, кроме синдрома Дресслера, возможны осложнения:
1) тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом (чаще эмболия мелких сосудов большого круга кровообращения);
2) пневмония;
3) психические расстройства;
4) хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность;
5) начало формирования хронической аневризмы сердца;
6) правожелудочковая недостаточность – редко (при её наличии исключать тромбоэмболию ветвей лёгочной артерии, разрыв межжелудочковой перегородки).
Задача № 4
У больного Т., 60 лет, служащего, с избыточной массой тела (рост – 180 см, масса тела – 110 кг), сахарным диабетом (компенсируется диетой) и многолетней гипертонической болезнью, во время работы появилась сильная сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Был вынужден обратиться к врачу здравпункта предприятия.
Со слов больного, подобные приступы стали беспокоить в течение последних 2 недель. Их возникновение провоцируется подъемами артериального давления, физической и эмоциональной нагрузками.
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа слегка увлажнена. Над лёгкими везикулярное дыхание, несколько ослабленное, ЧД - 22 в 1 мин. Левая граница сердца на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин, АД-180/115 мм рт. ст. Живот увеличен в размере за счёт подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Постозность голеней.
Таблетка анальгина, которую больной принял самостоятельно, состояние не улучшила, и только после приема нитроглицерина боль начала ослабевать и вскоре прекратилась совсем.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз основного заболевания и сопутствующих.
2. С какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику у данного больного?
3. Окажите неотложную помощь.
4. Обоснуйте постановку основного диагноза.
5. В чем заключается тактика врача после оказания первой медицинской помощи?
6. Какие группы препаратов используют для лечения данного заболевания?
Ответы к задаче №4
1. Диагноз основной: ИБС: стенокардия напряжения впервые возникшая (de novo). Осложнение: НК IIА ст.
Сопутствующий: Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), 3 степени, РРССО (риск развития сердечно-сосудистых осложнений) очень высокий. Сахарный диабет II тип, лёгкой степени. Ожирение II степени (ИМТ=34; МТ>37% от должной).
2. С инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией в бассейне легочной артерии.
3. Обеспечение физического и эмоционального покоя; сублингвальное применение быстродействующих нитропрепаратов (нитроглицерин, нитромак, нитросорбид, тринитролонг); прием (разжевать) антагонистов кальция подгруппы нифедипина (коринфар, адалат и др.); при сохраняющихся болях - введение анальгетиков, седативных препаратов.
4. У больного характерная клиническая картина (локализация болей за грудиной; иррадиация в левую руку и под левую лопатку; связь с подъемами АД, физическими и эмоциональными нагрузками; небольшая длительность болей, эффективность нитратов).
При этом у больного в покое должны отсутствовать изменения ЭКГ. (Изменения ЭКГ возможны при регистрации во время приступа.)
5. Стенокардия напряжения впервые возникшая (de novo)– показание для направления больного на стационарное лечение в специализированное кардиологическое отделение или в терапевтическое отделение по месту жительства.
6. Нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и антикоагулянты.
Задача № 5
К больной М., 62 г., родственники вызвали скорую помощь в связи с сильной одышкой, доходящей до удушья, и чувством стеснения (тяжести) за грудиной. Ухудшение состояния наступило на фоне пихотравмирующей ситуации, связанной со смертью близкого человека.
В течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, привычное АД - 170/100 мм рт.ст. Последние 6 лет наблюдается по поводу стенокардии. 3 года назад было кровоизлияние в сетчатку левого глаза, 2 года назад - непроникающий инфаркт миокарда. До настоящего времени для предотвращения приступов стенокардии с хорошим эффектом пользовалась нитросорбидом. Лечение артериальной гипертензии систематически не проводила, при повышениях АД пользовалась однократными приемами различных гипотензивных препаратов. По поводу сахарного диабета принимает манинил, на фоне которого гликемия натощак в пределах – 6,0-6,5 ммоль/л.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Больная тревожна; задыхается, вынуждена принять положение ортопноэ. Масса тела значительно повышена (рост - 168 см, масса тела – 106 кг), кожа бледная, прохладная, обильно увлажнена, центральный и периферический цианоз. В легких обильные влажные хрипы («клокочущее дыхание»), ЧД - 60 в 1 мин. Тоны сердца из-за хрипов не слышны. Пульс ритмичный, ЧСС - 126 в 1 мин, АД - 120/70 мм рт. ст. На ЭКГ по сравнению с предыдущими записями – появление глубокого зубца Q с подъемом сегмента ST в отведениях II, III и aVF и депрессия ST в отведениях V2-V5. Во время осмотра врач заметил, что изо рта больной начала отходить розовая пена.
Вопросы:
1. Ваш диагноз (основной, осложнение, сопутствующий)?
2. Какие факторы риска развития основного заболевания имелись у больной?
3. Типична ли клиника?
4. Чем объяснить появление розовой пены?
5. Какие атипичные варианты основного заболевания Вы знаете?
6. В чем заключается неотложная помощь?
Ответы: к задаче № 5
1. Диагноз основной: ИБС: острый инфаркт миокарда повторный крупноочаговый (трансмуральный) заднедиафрагмальный, астматический вариант.
Осложнение: Острая левожелудочковая недостаточность – альвеолярный отек легких.
Сопутствующий: Артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) III стадия, 2 степень, РРССО (риск развития сердечно-сосудистых осложнений) очень высокий. Сахарный диабет инсулиннезависимый, средней степени тяжести, компенсированный. Ожирение III степени (ИМТ=37,6; МТ>55% от должной).
2. Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение.
3. Клиника атипична. У больной клиника астматического варианта инфаркта миокарда.
4. Альвеолярным отеком легких.
5. Атипичные варианты (формы):
1) астматический;
2) гастралгический;
3) аритмический;
4) церебральный;
5) с атипичной локализацией боли;
6) бессимптомный.
6. Возвышенное положение верхней половины туловища. Назначение наркотических анальгетиков. В ограниченном объеме назначается медленная инфузия поляризующей смеси с нитроглицерином, гепарином, внутривенно вводятся глюкокортикоидные гормоны. Проводится ингаляция кислорода с пеногасителями (спирт, антифомсилан). Регулируется уровень сахара крови с помощью инсулинов короткого действия.
Задача № 6
Больной Б., 65 лет, по совету знакомых с целью похудания (при росте 176 см имеет массу тела – 114 кг) в течение нескольких дней принимал повышенные дозы мочегонных средств (гипотиазид). Сегодня во время выполнения физической работы внезапно возникло сильное учащенное сердцебиение, тяжесть за грудиной, одышка, слабость, головокружение. Подобные состояния возникали несколько раз последние 3 года. Отмечалась также одышка при физической нагрузке, небольшие отёки на ногах к концу дня. Периодически испытывает болевые ощущения за грудиной, связанные с физической нагрузкой, которые проходят в покое и после приёма нитроглицерина. Наблюдался у терапевта по месту жительства в связи со стенокардией второго функционального класса.
Родственники вызвали скорую помощь.
При осмотре: Общее состояние средней тяжести, кожа бледная, прохладная, умеренно увлажнена. В легких дыхание везикулярное, ЧД - 24 в 1 мин. Тоны сердца повышенной громкости, ритмичные. ЧСС - 170 в 1 мин. АД - 80/50 мм рт.ст. На ЭКГ: комплексы QRS не расширены (узкие), ЧСС - 170 в 1 мин.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Что послужило провоцирующим фактором?
3. Как правильно пользоваться мочегонными?
4. Почему снизилось АД?
5. В чем заключается неотложная помощь?
Ответы к задаче №6
1. Диагноз основной: ИБС: Пароксизмальная тахикардия, супровентрикулярная. Стенокардия напряжения II ФК. НК IIА ст.
Сопутствующий: Ожирение III ст (ИМТ=36,8; МТ>50% от должной).
2. Нарушение электролитного состава крови от бесконтрольного пользования мочегонными средствами.
3. Прием мочегонных, предусматривающий чаще всего утренний прием. Лечение следует проводить под контролем диуреза и электролитного состава крови. Профилактически для недопущения гипокалиемии назначаются калийные препараты. При проведении диуретической терапии предпочтение отдается калийсберегающим препаратам.
4. Снижение АД связано с уменьшением объема циркулирующей крови и с недонаполнением желудочков во время тахикардии.
5. Вагусные приёмы (натуживание больного на высоте вдоха, надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса и др.). Можно ввести коргликон (0,06% - 1 мл) или строфантин, или дигоксин – в/в струйно, а также препараты калия (панангин) или в/в капельно - поляризующую смесь или кордарон в/в капельно на поляризующей смеси.
Задача 7
Женщина 30 лет, по дороге с дачи на работу, попала под проливной дождь. Днем появилась слабость, познабливание. Ночью был сильный жар, озноб; больная периодически бредила. Утром появился сухой кашель, сопровождаемый болью в правой половине грудной клетке при дыхании, особенно при глубоком вдохе. Отмечалась сильная слабость, отсутствие аппетита, тошнота, повышение температуры до 39,50.
Вызванный надом врач констатировал состояние средней тяжести, гиперемию лица, тахипноэ до 26 в мин, дыхание поверхностное. Визуально правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. В верхних отделах правой половины грудной клетки (выше уровня 3-го ребра) - притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, необильные, влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Тоны сердца средней звучности, ритмичные, тахикардия, ЧСС – 98 в мин, АД – 95/60 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Область поясницы при поколачивании безболезненная.
Вопросы:
1. Диагноз заболевания?
2. Тактика участкового врача?
3. Необходимые методы диагностики для уточнения диагноза?
4. Основные методы рекомендуемой терапии?
5. Возможные осложнения (лёгочные и внелёгочные)?
6. Критерии выздоровления?
Ответы к задаче №7
1. Диагноз основной: Внебольничная пневмония крупозная с локализацией в верхней доле правого лёгкого, среднетяжёлое течение.
Осложнение: Острый плеврит, сухой (костальный), правосторонний.
2. Направить немедленно в стационар (пульмонологическое или терапевтическое отделение).
3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализы крови и исследование мокроты.
4. Основные методы терапии:
1) антибактериальная терапия (бензилпенициллин по 1 000 000 – 2 000 000 Ед в/м или (и) в/в через 4-6 ч; цефалоспорины – по 2 г 2 раза в сутки в/м или в/в;
2) бронхолитические и разжижающие мокроту средства (эуфиллин, теопэк, бромгексин, горячее щелочное питьё);
3) общеукрепляющие средства (витамины, биогенные стимуляторы и адаптогены);
4) симптоматическая терапия: противокашлевые, отхаркивающие, кардиотонические (сульфокамфокаин, кордиамин) и др.;
5) оксигенотерапия;
6) физиотерапевтическое воздействие.
5. Лёгочные осложнения:
1) абсцедирование;
2) плеврит (пара- и метапневмонический);
3) присоединение астматического компонента;
4) при тяжёлом течении пневмонии – отёк легких, ОЛН, дистресс-синдром.
Внелёгочные осложнения:
1) инфекционно-токсический шок;
2) инфекционно-аллергичекий миокардит;
3) менингит и менингоэнцефалит;
4) нефрит;
5) гепатит;
6) при тяжёлом течении – острое лёгочное сердце, ДВС-синдром, сепсис, интоксикационные психозы.
6. Критерии выздоровления:
1) хорошие самочувствие и общее состояние больного;
2) стойкая нормализация температуры тела;
3) ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.
Задача 8
Больная 41 года в течение 10 лет периодически страдает приступами удушья, которые возникают после контакта с парами бензина, нитрокрасок и на холодном ветре. Во время приступов отмечается сухой кашель, резко затрудненный выдох, хрипы в грудной клетке слышны на растоянии. Приступы обычно продолжаются от нескольких минут до 2-3 часов. Больная неоднократно лечилась по поводу данного заболевания в стационарах; при обследовании полгода назад показатели функции внешнего дыхания – ПСВ и ОФВ1 составили 65% от должных.
Последнее ухудшение в течение 1 недели – ежедневно испытывала периоды затруднённого дыхания, в том числе 2 раза ночью. Приступы купировала самостоятельно приёмом эуфилина, теофедрина. Последний приступ был особенно продолжительным и тяжёлым, не купировался приёмом вышеуказанных средств, в связи с чем была вызвана неотложная помощь.
Врач неотложной помощи констатировал состояние средней тяжести. Больная сидит, опершись руками о край кровати, возбуждена. Лицо цианотично, покрыто потом; шейные вены вздуты. Число дыханий 12 в мин, выдох затруднен, удлинён. Температура тела 37°С. Экскурсия грудной клетки ограничена. Нижние границы легких опущены. Перкуторно – коробочный звук. Дыхание ослаблено, рассеянные сухие, свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева. АД - 150/90 мм рт. ст.
После оказания неотложной помощи на дому у больной отошло небольшое количество сероватой мокроты и приступ прекратился. Больная направлена в стационар на обследование и лечение.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие лабораторные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?
3. Какие патогенетические механизмы задействованы в возникновении приступов удушья у больной?
4. Какие варианты степени тяжести бронхиальной астмы выделяются по классификации ВОЗ и какие диагностические признаки при этом используются?
5. Наиболее частые причины развития астматического статуса?
6. Рациональные меры помощи во время приступа бронхиальной астмы?
Ответы к задаче №8
1. Диагноз основной: Бронхиальная астма атопическая, среднетяжёлое течение, в фазе обострения.
Осложнение: Эмфизема лёгких. ЛН II ст.
Сопутствующий: Артериальная гипертония 1 степени.
2. В анализе мокроты – эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена (Эозинофильный лейкоцитоз в анализе крови – как проявление общей аллергизации организма).
3. Центральным звеном патогенеза является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах под влиянием различных воспалительных клеток и выделяемых ими медиаторов. В свою очередь воспаление в бронхах ведёт к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные стимулы.
3 фазы аллергической реакции при атопической астме: иммунологическая (выработка антител из класса IgЕ на аллерген, т.е. сенсибилизация организма), патохимическая (реакция антиген-антитело на территории тучных клеток, гладкомышечных и нервных с освобождением медиаторов: гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.), патофизиологическая (под действием медиаторов – спазм гладкой мускулатуры бронхов, сосудов малого круга кровообращения, что ведёт к отёку и гиперсекреции слизистой оболочки бронхов, а затем к нарушению бронхиальной проводимости и повышению давления в лёгочной артерии).
4. Течение:
1) лёгкое эпизодическое (интермиттирующее);
2) лёгкое персистирующие;
3) среднетяжёлое;
4) тяжёлое.
Признаки: частота симптомов БА, в том числе ночных; характеристика обострений; показатели функции внешнего дыхания ПСВ и ОФВ1 в % от должных и их суточный разброс.
5. Причины:
1) бесконтрольный приём симпатомиметических и кортикостероидных препаратов;
2) резкое прерывание длительно проводимой кортикостероидной терапии;
3) обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолёгочном аппарате неэффективно лечённого;
4) неудачно проведенная специфическая гипосенсибилизация;
5) злоупотребление снотворными и седативными средствами.
6. Лечение приступа БА проводят с учётом тяжести приступа и возраста пациента.
Лёгкий приступ – обычно купируется больными самостоятельно: эуфиллин в табл., инголяторы (сальбутамол, беротек и др. β2-адреностимуляторы), беродуал. При отсутствии ингаляторов – подкожные иньекции аденалина (0,3 мл 0,1% раствора) или эфедрина (0,5 мл 5% раствора) в сочетании с папаверином (1 мл 2% раствора) и антигистаминными (1 мл димедрола или супрастина).
Приступ средней тяжести – ингаляции симпатомиметиков или п/к введение адраналина (у молодых), при отсутствии эффекта – в/в эуфилин, иногда – преднизолон (60 мг).
Тяжёлый приступ – повторные в/в преднизолона и эуфилина, инфузионная терапия. Обязательная госпитализация.
Задача 9
Женщина 22 лет, поступила в стационар с жалобами на общую слабость, потливость, повышение температуры до 39°С, тупые давящие боли в левой подмышечной области, невозможность глубоко дышать, сердцебиения, боли в коленных и локтевых суставах, небольшой кашель со скудной мокротой, одышку.
В 13-летнем возрасте перенесла ангину, после чего 1,5 месяца лечилась в больнице в связи с заболеванием сердца. За 2 недели до настоящей госпитализации также болела ангиной.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные. В области крупных суставов припухлость, движения болезненные и ограничены. В левой подмышечной области ниже 3-го ребра тупой перкуторный звук, отсутствие дыхания, ЧД – 28 в мин. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - не определяется, т.к. сливается с тупостью в легком. Тоны приглушены, на верхушке дующий систолический шум. Пульс - 115 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД- 125/75мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Область поясницы при поколачивании безболезненная. Периферических отеков нет.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Необходимые методы исследования для уточнения диагноза?
3. Диагностика плеврита?
4. Чем отличаются данные анализа плеврального выпота при экссудате и транссудате?
5. Принципы лечения больных с плевритом?
6. Прогноз при плевритах?
Ответы к задаче №9
1. Диагноз: Ревматизм, активная фаза (III степень активности). Возвратный ревмокардит. Полиартрит. Острый плеврит, экссудативный, левосторонний. (НК - степень требует уточнения).
2. Рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ крови, биохимические исследования крови (ревмотесты и др.), ЭКГ, плевральная пункция с последующим анализом плеврального выпота, общий анализ мочи и др.
3. Диагностика плеврита:
1) выявление характерных симптомов заболевания (боль в грудной клетке, сопровождающаяся шумом трения плевры, выпот в плевральной полости);
2) определение особенностей выпота;
3) диагностика основного заболевания, приведшего к развитию плеврита.
4. Экссудат отличается высокой относительной плотностью (выше 1,018) и содержание белка более 3%, повышением ЛДГ, положительной пробой Ривальта. Относительная плотность менее 1,015 и содержание белка менее 2% - характерны для транссудата.
5. Принципы лечения:
1) воздействие на основное заболевание (этиологическое лечение);
2) патогенетическая терапия (с учётом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита);
3) устранение наиболее выраженного синдрома, определяющего тяжесть состояния;
4) повышение общей реактивности организма.
6. Прогноз.
Сухие и экссудативные плевриты (негнойные) никогда не определяют прогноз основного заболевания, исход их зависит от эффективности лечения основного заболевания. Прогноз при гнойных плевритах, особенно при эмпиеме плевры, всегда серьёзный.
Задача 10
Мужчина 53 лет, обратился в поликлинику с жалобами на постоянный кашель с отделением за сутки до ¼ стакана зеленоватой мокроты с неприятным запахом, повышенную утомляемость, снижение аппетита, одышку при незначительной физической нагрузке.
Данные анамнеза: в течение 21 года работал кочегаром заводской котельной до 50-летнего возраста, когда был переведен на работу вахтёром. Курит с 16 лет до настоящего времени по 20-25 папирос в день. Алкоголь употребляет умеренно. Раньше лечился по поводу хронического лёгочного заболевания только амбулаторно.
Объективный статус: несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, на губах – умеренный цианоз. Дыхательные экскурсии лёгких несколько ограничены, фаза выдоха удлинена, нижние границы не опущены. Перкуторно – лёгочный звук с коробочным оттенком, несколько укорочен над прикорневой зоной. Аускультативно – дыхание везикулярное, несколько ослаблено, множественные разнокалиберные влажные хрипы, а также сухие. Число дыханий – 20 в мин. Температура тела 37,70С. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, тахикардия. Пульс – 92 уд/мин, АД 115/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отёков нет.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Перечень необходимых исследований?
3. По каким основным показателям функции внешнего дыхания можно судить о развитие бронхообструктивного синдрома и как изменяются эти показатели?
4. Каковы осложнения хронического бронхита (обусловленные инфекцией и эволюцией бронхита)?
5. Основные направления лечения в периоде обострения?
6. Меры первичной и вторичной профилактики?
Ответы к задаче №10
1. Диагноз: Хронический гнойно-обструктивный бронхит в фазе обострения. ЛН II ст.
2. Рентгенография легких, бронхоскопия, анализы крови и мокроты, спиро-графия легких (с обязательным определением бронхиальной проходимости с использованием бронхолитиков).
3. Показатели: снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1), превышающие степень уменьшения ЖЕЛ; снижение индекса Тиффно.
4. Осложнения, обусловленные инфекцией:
1) 1) пневмония;
2) 2) бронхоэктазы;
3) 3) бронхоспастический (неаллергический) и астматический (аллергический) компоненты.
Осложнения, обусловленные эволюцией бронхита:
1) кровохарканье;
2) эмфизема лёгких;
3) диффузный пневмосклероз;
4) хроническая лёгочная недостаточность;
5) лёгочное сердце
5. Основные направления лечения в периоде обострения:
1) этиотропное лечение – направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и др.;
2) патогнентическое лечение - направлено на улучшение лёгочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости, борьбу с лёгочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.
6. Меры первичной и вторичной профилактики:
1) первичная профилактика – запрет курения, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязнённой атмосфере, профилактика ОРЗ, лечение патологии носоглотки и др.;
2) вторичная профилактика – направлена на предотвращение развития обострений заболевания (диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение; поддерживающая терапия, направленная на улучшение бронхиальной проходимости, снижение лёгочной гипертензии и др.).
Задача 11
Больной А., 28 лет, шофёр, осуществляет междугородние перевозки. Обратился к участковому терапевту в связи с жалобами на тупые боли и чувство тяжести в подложечной области, возникающее обычно через 20-30 мин после еды, а иногда натощак, отрыжку воздухом и кислым, изредка изжогу. Стул имеет склонность к запорам.
Данные жалобы периодически беспокоят в течение 2-х лет. Последнее ухудшение 3 дня назад после употребления острой, жирной пищи и алкоголя.
При осмотре: удовлетворительного питания. Над лёгкими – везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце: перкуторно – границы в пределах нормы, аускультативно – тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 72 удара в мин, АД - 140/90 мм рт. ст. (При активном расспросе отмечает, что за последние 2 года при регулярном измерении АД, оно несколько раз было в пределах 140-150/90 мм рт. ст., хотя обычно 120/80 мм рт. ст.). Пальпация эпигастральной области выявила умеренную разлитую болезненность. Симптомы Кера, Ортнера, Лепене отрицательные. Печень не пальпируется.
Клинический анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
Гастродуоденоскопия: слизистая оболочка антрального отдела желудка гиперемирована, отёчна, покрыта слизью. Выходной отдел желудка и луковица 12-перстной кишки без особенностей. Во время гастроскопии был взят биоптат слизистой оболочки желудка и проведен экспресс-метод определения Н. Рylori. Результат положительный.
Вопросы:
1. Сформулируйте основной и сопутствующий диагноз.
2. Какие исследования показаны для уточнения основного и сопутствующего диагнозов?
3. Какой характер желудочной секреции можно предположить у данного больного и на основание каких признаков?
4. Какие стимуляторы желудочной секреции рекомендуется применять при фракционном исследовании желудочного сока?
5. Какова схема лечения данного больного (по основному заболеванию)?
6. Какие в настоящее время выделяют основные формы хронического гастрита (Сиднейская система)?
Ответы к задаче №11
1. Диагноз основной: Хронический гастрит, ассоциированный с Н.Рylori, ан-тральный (поверхностный), в стадии обострения.
Сопутствующий: Артериальная гипертония (эссенциальная) 1 степени.
2. Исследования:
1) гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка,
2) УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы,
3) ЭКГ,
4) глазное дно,
5) биохимические исследования крови (сахар, холестерин и др.).
3. Характер желудочной секреции: нормальная или повышенная.
На основании описанного болевого и диспепсического синдромов, запоров, косвенно по данным ЭГДС, а также учитывая достаточно молодой возраст и короткий анамнез заболевания.
4. Стимуляторы желудочной секреции: гистамин, пентагастрин.
5. Схема лечения:
1) диета №1,
2) антихеликобактерная терапия,
3) коррекция нарушений желудочной секреции,
4) коррекция нарушений моторной функции желудка,
5) физиолечение,
6) санаторно-курортное лечение.
6. Формы хронического гастрита:
1) Аутоиммунный – фундальный гастрит.
2) Ассоциированный с НР – антральный гастрит.
3) Химически обусловленный, в том числе рефлюкс-гастрит.
4) Смешанный гастрит.
5) Особые формы ХГ (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, гиперпластический).
6) Идеопатический ХГ.
Задача 12
Больной К., 45 лет, геолог, поступил в терапевтическую клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в подложечной области, усиливающиеся через 1,5 -2 часа после приёма пищи. Беспокоит изжога, отрыжка кислым, тошнота и рвота желудочным содержимым, запоры, похудание, повышенная раздражительность.
Боли в эпигастрии беспокоили периодически в течение 3-х лет. За это время дважды отмечал периоды чёрного окрашивания стула, периодическую изжогу и тошноту. К врачам не обращался. Последнее ухудшение около 1 недели (был в экспедиции), когда впервые возникла интенсивная боль в подложечной области, сопровождавшаяся тошнотой и рвотой. Боли усиливались через 1,5 –2 часа после еды и в ночное время, отчего больной просыпался.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледные. Подкожно-жировой слой развит слабо (рост – 176 см, масса тела – 60 кг). Над лёгкими – везикулярное дыхание, ЧД – 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум, ЧСС – 72 в 1 мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налётом. Живот правильной конфигурации, слегка втянут. При пальпации отмечается мышечная защита и выраженная болезненность в пилородуоденальной зоне. В области эпигастрия – повышенная чувствительность при пальпации. Печень по краю рёберной дуги. Симптомы холецистита (Ортнера, Лепене, Кера) отрицательные. Селезёнка не пальпируется.
Анализ крови: Эр. 3,2 ·1012, Нв 100 г/л, цв. п. 0,9, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия. Л. 8,1·109, СОЭ 35 мм в час. Анализ кала на скрытую кровь – слабоположительный.
ЭГДС: пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. Слизистая оболочка желудка резко гиперемирована, отёчна, при контакте с прибором легко ранима. В области угла желудка на малой кривизне глубокая язва диаметром до 0,6 см. В препилорическом отделе на передней стенке глубокая язва до 0,8 см в диаметре. Привратник отёчен, смыкается. Слизистая оболочка 12-перстной кишки гиперемирована, складки утолщены, отёчны. Луковица 12-перстной кишки рубцово деформирована.
При исследовании биоптатов желудка на НР результат положительный.
Вопросы:
1. Сформулируйте развёрнутый диагноз.
2. Какие осложнения бывают при язвенной болезни?
3. Какие рентгенологические признаки (прямой и косвенные) используют для диагностики язвенной болезни желудка?
4. Какие язвы относятся к трудно рубцующимся?
5. Как можно оценить тяжесть течения язвенной болезни по частоте обострений?
6. Какие схемы антихеликобактерной терапии Вы знаете? Приведите одну из схем.
Ответы к задаче №12
1. Диагноз основной: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с локализацией глубоких язв среднего размера в области угла желудка на малой кривизне (0,6 см) и в препилорическом отделе на передней стенке (0,8 см), ассоциированная с НР, впервые выявленная.
Осложнения: Рубцово-язвенная деформация луковицы. Хроническая анемия железодефицитная I степени.
2. Осложнения язвенной болезни:
1) желудочно-кишечное кровотечение,
2) перфорация,
3) пенетрация,
4) стенозирование,
5) перивисцерит,
6) малигнизация,
7) реактивный панкреатит.
3. Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка:
прямой – «ниша»;
косвенные - «пальцевое втяжение», задержка бария в желудке свыше 6 часов после его приёма, локальная болезненность при пальпации во время исследования.
4. Трудно рубцующиеся язвы:
не рубцующиеся свыше 1,5 мес – для язв 12-перстной кишки,
не рубцующиеся свыше 2,5 мес – для язв желудка.
5. Тяжесть течения ЯБ:
- лёгкое (редкие обострения – 1 раз в 2-3 года и реже),
- средней тяжести (ежегодные обострения),
- тяжёлое (обострения 2 раза в год и чаще, наличие осложнений).
6. Схема лечения: 7-дневные, 10-дневные.
Пример схемы 7-дневной:
Омепразол (лосек, омез и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидозол (трихопол и др. аналоги) 500 мг2 раза в день в конце еды.
Задача 13
Больная С., 45 лет, экономист, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой половине живота, неустойчивый стул, кожный зуд.
Из анамнеза заболевания: пять лет назад перенесла гепатит.
При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке – расширение вен в боковых отделах живота. При осмотре у больной отмечена ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная, край её неровный, выступает из-под края рёберной дуги на 5-6 см, размеры по Курлову 15-13-12 см. Селезёнка не пальпируется, перкуторно длинник и поперечник селезёнки составляют – 12 и 8 см.
Общий анализ крови: Эр – 3,0х1012 /л, Нв – 110 г/л, цв. п. – 0,8, Л– 3,6х109/л, тромбоциты – 130х109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Общий билирубин крови – 43,4 мкмоль/л, прямой – 29,1 мкмоль/л, непрямой – 14,3 мкмоль/л, сулемовая проба –1,6, тимоловая – 44 ед. Общий белок – 56 г/л, альбумины – 45%, глобулины: α1 – 4,2%, α2 – 6,3%, β – 10,3%, γ – 34,2%.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Каков план обследования больных с данной патологией?
3. Какое лечение Вы назначите больной?
4. Какие основные клинические и клинико-лабораторные синдромы выделяют при хронических гепатитах и циррозах печени?
5. Перечислите ранние и более поздние симптомы портальной гипертензии.
6. Каковы возможные осложнения цирроза печени?
Ответы к задаче №13
1. Цирроз печени (неуточнённой этиологии), субкомпенсированный, в активной фазе. Синдром гиперспленизма.
2. План обследования: общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, холестерин крови, АсАТ, АлАТ, мочевая кислота в крови, креатинин, сахар крови, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, RRS, кал на дисбактериоз, чрезкожная биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата, иммуноглобулины крови, серологические маркёры вируса гепатита А, В, С, Д.
3. Лечение: диета №5; внутривенное введение 300 мл 5-10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале, кокарбоксилазы 100 мл, гемодеза 200 мл. Витамины В12 – 1000 мкг в/м, фолиевая кислота по 5 мг в сутки, аскорбиновая кислота 500 мг в сутки. Ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте и др.) по 1 таблетке 4 раза в день.
4. Основные синдромы:
1) астеновегетативный,
2) диспепсический,
3) цитолитический,
4) мезенхимально-воспалительный (или иммунновоспалительный),
5) холестатический,
6) геморрагический,
7) гиперспленизма,
8) печёночно-клеточной недостаточности.
5. Симптомы портальной гипертензии:
ранние: метеоризм, диспепсические расстройства, расширение вен брюшной стенки в боковых отделах живота;
более поздние: «голова медузы», спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных, кровотечения из них.
6. Возможные осложнения ЦП:
1) кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта,
2) печёночные прекома и кома,
3) вторичная инфекция (главным образом пневмонии),
4) гепаторенальный синдром,
5) трансформация в цирроз-рак,
6) тромбоз воротной вены,
7) образование конкрементов в желчных путях (при первичном билиарном циррозе).
Задача 14
Больная Л., 47 лет, жалуется на кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание кожных покровов, склер, похудание, слабость.
Больной себя считает около года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Последнюю неделю больная отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кровоточивость из дёсен, выраженную утомляемость.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Ксантомы на веках, локтях. Кожа на ладонях и подошвенной поверхности стоп пигментированна. Больная пониженного питания. Сердце: перкуторно – левая граница по левой срединно-ключичной линии, остальные границы относительной тупости в пределах нормы. Пульс 60 ударов в мин. АД – 110/75 мм рт. ст. Лёгкие: перкуторно – звук лёгочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот болезненен в правом подреберье. Печень выступает из-под края рёберной дуги а 5 см , плотная, болезненная, желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову 16-13-11 см. Селезёнка перкуторно увеличена, нижний её полюс пальпируется у края рёберной дуги.
По данным УЗИ наличие камней в желчном пузыре не выявлено. Установлена гипербилирубинемия (общий билирубин 80 ммоль/л за счёт прямой фракции), холестерин – 9,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 12 ЕД, общий белок – 60,0 г/л, альбумины – 47,2%, глобулины – 52,8%, СОЭ – 36 мм/ч, антимитохондриальные антитела в титре 1:67.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. План обследования больных с данным диагнозом?
3. План лечения?
4. Что является характерным в анамнезе (по заболеваниям органов пищеварения) для первичного цирроза печени?
5. Какие морфологические критерии используются для диагностики вторичного билиарного цирроза?
6. Какие заболевания требуют дифференциальной диагностики с циррозом печени?
Ответы к задаче №14
1. Диагноз: Первичный билиарный цирроз, субкомпенсипованный, активная фаза.
2. План обследования: общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты, общий анализ мочи, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, общий билирубин и его фракции, холестерин крови, АсАТ, АлАТ, сахар крови, общий белок и белковые фракции, протромбин, фибриноген, тимоловая проба, сулемовая проба, калий и натрий крови, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, RRS, кал на дисбактериоз, лапароскопия с биопсией печени, иммуноглобулины классов А, М, G.
3. Лечение: диета №5 с ограничением поваренной соли, витамины группы В и С, витамины А, Д, Е, К, холестирамин 12-16 г в сутки, полиферментные препараты, средства, устраняющие кишечный дисбактериоз и др.
Назначаются также урсодезоксихолевая кислота (250 мг 3-4 раза в день), пенициламин.
4. Холестатический гепатит.
5. Морфологические критерии диагностики вторичного билиарного цирроза:
1) расширение внутрипечёночных желчных ходов,
2) некрозы в периферических частях печёночных долек с образованием желчных «озёр»,
3) нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.
6. Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с циррозом печени:
1) цирроз-рак и первичный рак печени,
2) констриктивный перекардит,
3) доброкачесттвенный сублейкемический миелоз,
4) альвеолярный эхинококкоз,
5) амилоидоз,
6) гемохроматоз.
Задача 15
Больной С., 24 лет, рабочий, страдающий хроническим тонзиллитом, перенёс ангину. Во время ангины к врачу не обращался, лечился самостоятельно аспирином. Спустя 10 дней появились отёки век, слабость, снижение работоспособности, затем – отёки лица и поясницы, головные боли, красноватый цвет мочи. Обратился к терапевту поликлиники.
При осмотре: кожные покровы бледноватые, лицо отёчно, отёки ног и поясницы. Тоны сердца средней звучности, ритмичные, акцент второго тона над аортой, ЧСС – 80 в мин. АД 180/100 мм рт. ст. Над лёгкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Область поясницы при поколачивании умеренно болезненная с обеих сторон.
Анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 7 г/л, эритроциты – 20-25 в поле зрения, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-4 в препарате.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какая должна быть врачебная тактика?
3. Какие осложнения и исходы возможны при данном заболевании?
4. Проведите дифференциальную диагностику между острым гломерулонефритом и пиелонефритом?
5. Принципы лечения данного заболевания.
6. Как долго должны находиться на диспансерном учёте лица, перенесшие острый гломерулонефрит и какова при этом частота исследования мочи?
Ответы к задаче №15
1. Диагноз: Острый гломерулонефрит, нефротический вариант с выраженным отёчным синдромом.
2. Необходима госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение.
3. Осложнения: сердечная недостаточность (острая левожелудочковая), энцефалопатия (эклампсия), острая почечная недостаточность.
Исходы: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит, смерть.
4. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать вследствие наличия лейкоцитурии при обоих заболеваниях. Однако ОГН сопровождается более выраженной протеинурией и часто отёками. При пиелонефрите более выражены боли в пояснице, которые часто сочетаются с температурной реакцией и дизурией. При хроническом пиелонефрите выявляется соответствующий анамнез. При остром пиелонефрите боль в пояснице может быть односторонней. Данные обследования при пиелонефрите выявляют: бактериурию, «активные» лейкоциты, рентгенологических – деформацию чашечек и др., УЗИ – признаки пиелонефрита, асимметрия функции почек при изотопной ренографии.
5. Принципы лечения:
1) режим – строгий постельный до ликвидации отёков и нормализации АД (2-4 недели),
2) диета №7 с ограничением жидкости и поваренной соли,
3) лекарственная терапия:
- антибиотики (пенициллиновый ряд),
- мочегонные (фуросемид),
- гипотензивные (ингибиторы АПФ – каптоприл и др.),
- иммуносупрессивная терапия (преднизолон),
- гепарин.
6. В течение 2-х лет. В первые 6 мес мочу исследуют 1 раз в месяц, в последующие 1,5 года – 1 раз в 3 мес.
Задача 16
Больной А., 24 лет, шофёр, обратился в поликлинику с жалобами на отёчность лица, головную боль, болевые ощущения в пояснице, утомляемость, уменьшение выделения мочи и изменение её окраски – красноватого цвета.
В детском возрасте перенёс заболевание почек, какое не знает. В последующем чувствовал себя удовлетворительно и у врача не наблюдался. Во время службы в армии после значительных физических нагрузок и переохлаждения появились боли в пояснице, отёчность лица, красноватый цвет мочи. Лечился в госпитале в течении месяца и был комиссован из армии в связи с почечной патологией. Поступил на работу шофёром.
При осмотре: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отёки под глазами. Сердце – левая граница на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя – в норме. Тоны сердца средней звучности, ритмичные, акцент второго тона над аортой, ЧСС – 92 в мин. АД – 160/100 мм рт ст. Над лёгкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Область поясницы при поколачивании умеренно болезненная с обеих сторон.
Анализ мочи: относительная плотность – 1009, белок – 4 г/л, эритроциты – 30-40 в поле зрения, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры – 2-4 в препарате.
Анализ крови: Эр – 3,5х1012 /л, Нв – 108 г/л, цв. п. – 0,9, Л – 7,6х109/л, СОЭ – 30 мм/ч. Общий белок – 60 г/л, холестерин – 7,1 ммоль/л, креатинин – 140 мкмоль/л. Суточная протеинурия – 5 г.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какое значение помимо диагностического имеет выполнение пункционной биопсии почек?
3. Какие выделяют морфологические варианты ХГН?
4. Что включает так называемая четырёхкомпонентная схема лечения и когда она применяется?
5. В чём состоит метод «пульс-терапии» и когда он используется?
6. Как зависит прогноз ХГН от его формы?
Ответы к задаче №16
1. Диагноз основной: ХГН, смешанная форма, фаза обострения.
Осложнения: ХПН IIА ст. Хроническая анемия I ст., нормохромная.
2. Выявление морфологических изменений в почках имеет значение для выбора лечения и определения прогноза болезни.
3. Морфологические варианты ХГН:
1) минимальные изменения;
2) мембранозный;
3) мезангиальный;
4) фокально-сегментарный;
5) фибропластический.
4. Четырёхкомпонентную схему лечения используют при высокой активности ХГН. Она включает: цитостатик (азатиоприн, циклофосфан и др.), преднизолон, гепарин и курантил.
5. Метод «пульс-терапии» используется при высокой активности ХГН и неэффективности лечения (если обычные дозы преднизолона не оказывают действие): в течение 3 дней подряд в/в вводят 1 000-1 200 мг преднизолона с последующим переходом на обычные дозы.
6. Прогноз благоприятен при латентной форме ХГН, серьёзен при гипертонической и гематурической формах, неблагоприятен при нефротической и особенно смешанной форме ХГН.
Задача 17
Девушка 16 лет, после возвращения с летнего отдыха из Крыма, через 3 месяца отметила кожные изменения на лице и волосистой части головы, боли в суставах, повышение температуры тела до 38°С, слабость, умеренное похудание, тошноту.
Обратилась к дерматологу, который рекомендовал местное использование мази "Дермозолон" и необходимость посещения терапевта. Терапевтом выявлены: эритематозные высыпания на лице, преимущественно в области скуловых дуг и спинки носа, участки эритемы в области шеи и волосистой части головы, небольшая припухлость в области межфаланговых суставов кистей, лучезапястных и голеностопных суставов; температура тела до 37,6°С.
В кл.ан.крови: Эр. – З,8 х 1012 /л; Нв - 108 г/л; ЦП - 0,8; Л - 3,8 х 109/л, э –2%, п/я- 5%; с/я – 65%, л-25%. м-3%, СОЭ - 38 мм/час, тромб. 208х 109 /л.
Вопросы:
1. Укажите наиболее вероятный диагноз и его формулировку
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие органы и системы могут поражаться при данном заболевании?
4. Что входит в диагностическую триаду при классическом течении данного заболевания?
5. Укажите какие исследования имеют наибольшее значение для подтверждения диагноза?
6. Какие группы лекарственных препаратов могут быть использованы в лечении данного заболевания и с какой группы этих препаратов предпочтительнее начать лечение данного больного.
Ответы к задаче №17
1. Диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность II ст.
2. Узелковый периартрит, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит, ревматизм.
3. Почки, легкие, сердце, печень, нервная система, серозные оболочки.
4. Диагностическая триада: "бабочка", полиартрит, полисерозит.
5. Определение IE-клеточного феномена, определение антинуклеарного фактора.
6. Глюкокортикоиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты аминохинолинового ряда, антикоагулянты и антиагреганты.
Лечение данной больной предпочтительнее начать с нестероидных противовоспалительных препаратов и аминохинолиновых производных, при неэффективности назначить глюкокортикоиды.
Задача 18
Больная Н., 57 лет жалуется на боли в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся при ходьбе, вечером, периодическую припухлость этих суставов. Работала швеёй-мотористкой, в настоящее время пенсионерка.
Объективно: рост 162 см, масса тела 86 кг. Отмечается деформация дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена и Бушара), мышечная сила в кистях сохранена, коленные суставы деформированы, увеличены в размерах, кожа над ними слегка гиперемирована, активные движения в них умеренно болезненные, слышен "хруст" при движениях, незначительная атрофия мышц бедер. В лёгких дыхание везикулярное. Пульс 72 в I мин, ритмичный, АД – 130/70 мм рт. ст. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Ан. крови:: Э – 4,2 х 1012/л, Нв – 132 г/л, Л - 5,5 х 109/л, э-1%,п/я-5%,с/я – 65%, лимф. – 23%, м – 6%, СОЭ – 24 мм/час.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Укажите характерные рентгенологические проявления данного заболевания.
4. Каковы варианты поражения позвоночника при данном заболевании?
5. Каковы принципы лечения данного заболевания?
6. Укажите меры профилактики данного заболевания?
Ответы к задаче №18
1. Диагноз основной: Остеоартроз: двухсторонний гонартроз с вторичным синовитом, узелки Гебердена и Бушара, фаза обострения. ФН I ст.
Сопутствующий: Ожирение II ст. (ИМТ=32,8; МТ>38% от должной).
2. Ревматоидный артрит, подагра, ревматический артрит, паранеопластическая артропатия.
3. Характерные рентгенологические проявления:
сужение суставной щели, остеофиты, деформация суставных поверхностей кости, субхондральньй остеосклероз.
4. Варианты поражения позвоночника:
1) спонделез – по краям тел позвонков появляются остеофиты;
2) спондилоартроз – поражение суставов позвоночника (межпозвоночные и позвоночно-рёберные суставы);
3) остеохондроз – поражение межпозвоночных дисков (могут формироваться грыжи Шморля).
5. Принципы лечения:
1) ликвидация болевого синдрома (НПВП, аппликации димексида на поражённый сустав с добавлением анальгина, внутрисуставное введение кортикостероидов);
2) нормализацияобменных процессов (в/м введение румалона по 1 мл, на курс – 25 инъекций);
3) улучшение функций пораженных суставов путем физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, ультразвук, электрофорез лидазы и йодида калия, парафиновые аппликации, ЛФК и др.);
4) санаторно-курортное лечение.
6. Исключение постоянной микротравматизации суставов, длительной функциональной перегрузки их, снижение массы тела.
Задача 19
Больная К., 43 лет, швея, поступка в клинику с жалобами на боль в мелких суставах кистей, лучезапясгных, плечевых суставах; припухлость в области межфаланговых суставов кистей II-IV пальцев, лучезапястных суставов, утреннюю скованность более 12 часов, слабость, потливость, субфебрильную температуру тела.
Боли в мелких суставах кистей впервые появились полгода назад, лечилась амбулаторно у терапевта и ревматолога по поводу инфекционно-аллергического полиартрита индометацином, боли уменьшились. Ухудшение после перенесенного гриппа - вновь усилились боли в суставах кистей, появилась припухлость, а затем больная отметила боли и припухлость лучезапястных и плечевых суставов, появилась и нарастала утренняя скованность, снизилась мышечная сила в руках.. Амбулаторное лечение индометацином и местной аппликацией обезболивающих мазей эффекта не дало. Больная была госпитализирована.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и слизистые обычной окраски. Отмечается симметричная дефигурация проксимальных межфаланговвх суставов II-IV пальцев кистей за счет экссудативных явлений, небольшая атрофия мышц тыла кистей, припухлость лучезапястных суставов. Движение в указанных суставах, особенно разгибательные, ограничены и болезненны; ограничены движения в плечевых суставах. Форма остальных суставов не изменена, движения в них свободные. Температура 38,2°. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 16 в 1 мин. Пульс 86 в 1мин, ритмичный, АД - 120/65 мм рт. ст. Сердечные тоны ритмичные, достаточной звучности. Живот мягкий безболезненный при пальпации.
Ан. крови: Эр – 4,1 х 1012/л, Нв - 110 г/л, ЦП – 0,9, Л - 10,5х10 9/л, э-1, п/я-2, с/я - 67, л -27, м -3, СОЭ - 49 мм/ч.
Биохимия крови: Ср. белок +++, фибриноген 6,6 г/л, общий белок 72 г/л, альб. - 40% , глобулины – 60%, α1 – 5%; α2 - 15%,β – 15%, γ – 35%.
Анализ мочи без особенностей.
На рентгенограммах кистей - околосуставной остеопороз.
Положительная реакция сыворотки крови на латекс-тест.
Вопросы:
1. Укажите наиболее вероятный диагноз и сформулируйте его.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику данного случая?.
3. Какие органы и системы могут поражаться при данном заболевании?
4. Перечислите наиболее эффективные базисные препараты для лечения данного заболевания.
5. Охарактеризуйте рентгенологические стадии болезни.
6. Каков прогноз при данном заболевании?
Ответы к задаче №19
I. Диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, активность III ст. (высокая), рентгенологическая стадия I. ФН II ст.
2. Ревматический артрит, остеоартроз, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, болезнь Рейтера.
3. Поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, лёгких, сердца, сосудов, глаз, почек; амилоидоз органов.
4. Препараты золота (купренил), Д-пенинилламин.
5. Рентгенологические стадии:
I - остеопороз без деструктивных изменений;
II - незначительное разрушение хряща, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей;
III - значительное разрушение хряща и костей, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиация кистей;
IV - то же, что III + анкилозы.
6. У большинства больных прогноз для жизни благоприятный.
Он ухудшается при появлении клинических признаков висцерита или амилоидоза почек.
Задача 20
Больной М., 17 лет лечился у отоларинголога по поводу острого левостороннего гайморита. Во время очередного посещения врача с лечебной целью сделана пункция гайморовой полости с промыванием и последующим введением пенициллина. После этого больной почувствовал себя плохо, побледнел, испытывал кратковременный период затруднённого дыхания. Врач прекратил введение пенициллина, промыл гайморову полость физиологическим раствором. Однако, состояние больного резко ухудшилось: больной стал терять сознание, кожа его покрылась мелким холодным потом. Пульс нитевидный, АД – 40/0 мм рт. ст. Срочно вызван из соседнего кабинета подростковый врач-терапевт.
Вопросы:
1. Что случилось с больным? Сформулируйте диагноз.
2. Какого типа аллергическая реакция наблюдается у больного?
3. Какими ещё клиническими формами может проявить себя аллергическая реакция?
4. Какими клиническими синдромами может проявиться анафилактический шок?
5. Неотложная помощь при этом состоянии?
6. Какие лекарства часто вызывают аллергические реакции?
Ответы к задаче №20
1. Диагноз основной: Анафилактический шок на пенициллин.
Сопутствующий: Острый гайморит, левосторонний.
2. Аллергическая реакция немедленного типа (Ig Е-зависимая).
3. Крапивница, отёк Квинке, приступ бронхиальной астмы.
4. Отёк гортани, асфиксия, коллапс с потерей сознания, бронхоспазм, крапивница, отёк Квинке, отек головного мозга и др.
5. Неотложная помощь:
- обеспечить доступ кислорода;
- уложить больного на твердую поверхность, приподнять ноги, опустить и запрокинуть голову;
- ввести в/в преднизолон 90-120 мг и более;
- ввести адреналин 0,1% 0,5 - 1,0 мл п/к, внутривенно или под язык;
- ввести п/к кордиамин 2,0 мл или кофеин 10% - 2,0 мл или мезатон 1% - 2,0 мл п/кожно;
- при восстановлении гемодинамики ввести антимедиаторные средства: пипольфен 2,5% - 2,0 мл или супрастин 2% - 2,0 мл, или тавегил 0,1% - 2,0 мл;
- при упорной гипотензии в/в капельно вводить допмин или дофамин 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия или норадреналин в/в капельно 0,2% - 1,0 в 5% раствореглюкозы250,0;
- больного срочно госпитализировать в отделение реанимации или интенсивной терапии.
6. Новокаин и другие местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины, сульфаниламиды, антибиотики.
Задача 21
Больной A., 5I года доставлен в отделение реанимации областной больницы санитарной авиацией из ЦРБ.
Заболел три дня назад. После переохлаждения повысилась температура до 38,50, появился озноб, слабость, головная боль. Фельдшер медпункта ввела больному внутримышечно анальгин с димедролом, дала таблетки аспирина, цитрамона и сульфадиметоксина. Через несколько часов у больного температура повысилась до 39,50, появились зудящие высыпания по всему телу, чувство жжения в области лица и шеи, усилилось головная боль. На следующий день образовались пузыри с мутным или геморрагическим содержимым по всему телу. Эпидермис легко отслаивался, открывались эрозивные участки кожи. В тяжёлом состоянии госпитализирован в ЦРБ: периодически терял сознание, АД держалось на цифрах 70/40, отмечалось очень малое количество отделяемой мочи.
Шесть лет назад во время лечения по поводу ангины отмечал появление на коже крупнопятнистой, зудяшей сыпи, причину которой не знал.
Переведён в ОКБ (через день от поступления в ЦРБ) в крайне тяжелом состоянии. Сознание спутано, вся кожа, кроме ладоней и подошв, покрыта участкаминекроза эпидермиса различной формы и размеров. На бёдрах, голенях, стопах, мошонке, половом члене - сливные участки некроза, покрытые сухой корочкой и грязным налетом. Между участками некроза сыпь синюшно-бурая, безболезненная, губы сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы, ЧД 20 в 1 мин. Пульс 104 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка непальпируются.
Ан. крови: Эр. – 3,5 х 10 12 /л, Нв – 107 г/л; тр. – 400 х 10 9/л; Л – 16 х 10 9/л; п/я – 2%; с/я – 49%; э – 6 %; л. – 31%; м – 12%; СОЭ – 27 мм/ч. Общий белок – 52 г/л; калий – 5,0 ммоль/л; крестинин – 242 мкмоль/л; мочевина – 11,6 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Каковы наиболее частые причины лекарственной болезни?
3. Какова лечебная тактика при данном заболевании?
4. Какие лекарственные кожные реакции могут возникать у больных?
5. Какие изменения крови при лекарственной болезни считаются наиболее тяжёлыми?
6. В каких случаях наиболее трудно диагностировать лекарственную болезнь?
Ответы к задаче №21
1. Диогноз: Лекарственная болезнь: токсическийэпидермальный некролиз (синдромЛайелла). Острая почечнаянедостаточность (ОПН), II период (олигоанурический).
2. Наиболее частые причины лекарственной болезни: антибиотики (прежде всего пенициллин), сульфаниламиды, витамины группы В, рентгеноконтрастные вещества, нестероидные противоспалительные средства.
3. Лечебная тактика:
- госпитализация в отделение реанимации или отдельную палату;
- исключение контакта с аллергенами:
а) с медикаментами, вызвавшими болезнь,
б) гипоаллергенная диета - слизистые супы, кисели, протёртое мясо;
исключение цитрусовых, кофе, какао, шоколада на длительное время (разъяснение больному и родственникам);
- лечение кожных повреждений открытым способом с соблюдение асептики и антисептики:
а) стерильное белье и простыни со сменой 2-4 раза в сутки,
б) кварцевание и дезинфекционная обработка палатыежедневно,
в) обработка пораженных участков кожи (например, метиленовым синим 4-6 раз в день);
- профилактика сепсиса: назначение антибиотиков широкого спектра действия (при их переносимости) - цефслоспорины (кефзол до 4г/с, цефобид 4 г/с, фортум 2-4 г/с), макролиды (эритромтицин 0,6 – 1,0 г/с);
- восполнение OЦK: pастворы электролитов, плазмы или плазмозаменителей (полиглюкин, гемодез и др.);
- лечение ОПН – восполнение ОЦК, мочегонные (фуросемид, маннитол), при неэффективности - острый гемодиализ;
- антиаллергическое лечение: преднизолон 90-120 м