И ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ПРОГНОЗА
Для целей социального и педагогического прогноза умственно отсталых индивидов систематизировали также на основе их способностей к социальной адаптации или обучению.
Так, Тh. Неllег (1925) классифицирует их следующим образом: «Идиоты — это личности, которые от рождения или с раннего возраста на столько умственно дефектны, что не способны уберечь себя от обычных опасностей, так же как и маленькие дети, если предоставить их самим себе; имбецилы — это те, кто способен оградить себя от обычной опасности, но не способны заработать себе на жизнь, вследствие своего умственного дефекта, который имеется от рождения или с ран него детства; умственно отсталые — это те, кто при благоприятных условиях способны заработать себе на жизнь, но вследствие своего врожденного или приобретенного в раннем возрасте дефекта не способны вступать в соревнование с нормальными индивидами и удовлетворить свои личные потребности с достаточным пониманием».
Классификации Е. Rosenzweig и J. Long (1960) и других, основывающиеся на приспособляемости умственно отсталых лиц в той или иной мере к условиям жизни, связаны с IQ.
Для нужд педагогов созданы классификации С. Ingram (1953) и J. Gandreau (1966), которые оценки интеллектуальной неполноценности и степени социальной приспособленности (посредством определения IQ) дополняют изучением способности к обучению. Они выделяют, в частности, детей, способных к обучению в массовых или вспомогательных школах, способных только к приобретению навыков самообслуживания или вовсе не поддающихся воспитанию.
Более подробно разработанная группировка детей выделяет «субнормальных», а среди них «корригируемых отсталых», «тупых», или «некорригируемых отсталых», «очень тупых» или с выраженными затруднениями в обучении в связи с психической неполноценностью «Необучаемые», в свою очередь, подразделяются на «воспитуемых» и «невоспитуемых» (Cleugh М., 1957).
Е. Каnnег (1949) делит умственно отсталых на три типа. К первом типу - с «абсолютным слабоумием» — он относит индивидов с «деиствительными» нарушениями познавательных, эмоциональных и конструктивно-волевых способностей. Их могли бы признать психически неполноценными во всех «культурных» условиях. Эти люди не способны к независимому существованию. Другим типом — «относительным слабоумием» — он называет такие состояния, в которых психическая неполноценность определяется своеобразием «культуры», т. е. функциональный уровень психики этих субъектов варьирует в зависимости от требований жизни. Только школьные требования цивилизованного общества заставляют признать их умственно отсталыми людьми, тогда как в сельских условиях они могут быть неплохими тружениками. Третий тип — «кажущееся слабоумие», сюда включаются субъекты, которые психометрически могут оцениваться иначе, нежели в жизни, в зависимости от благоприятных или неблагоприятных обстоятельств.
Согласно этой систематике право на диагноз умственной отсталости имеют только идиотия и имбецильность, а дебильность уже находится на границах нормы и патологии.
А. Bussemann (1959) отделяет дебильность от нормальной способности к обучению в школе и понимает под дебильностью «интеллектуальное развитие значительно ниже нормы, которое в основном школьном возрасте (1—4-е классы) проявляется как отставание при выполнении заданий по тестам и при обучении на два—три года».
Психиатры и педагоги все чаще используют всесторонний подход, определяя способность к обучению по клиническим данным, социальному и эмоциональному развитию, поведению в школе и обществе. С целью создания гомогенных групп для обучения увеличивают число степеней обучаемости детей до 6. Однако узкопрактическое назначение этих классификаций, отсутствие анализа структуры интеллектуального дефекта делают их недостаточными даже для учителей. Они не выявляют ни наиболее сохранные, ни наиболее пострадавшие стороны психики и тем самым не могут помочь педагогам в выборе методов обучения разных типов детей с умственной отсталостью.
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
КЛАССИФИКАЦИИ
Другой критерий создания систематики умственной отсталости — особенности нейродинамических сдвигов как основа клинических симiiтомов. Этот подход предполагает, что от характера патофизиологических механизмов зависят принципиальные отличия одних клинических форм недоразвития от других.
С.С. Мнухин (1948, 1961) первый в нашей стране использовал для этого клинико-физиологический анализ. Он выделил особую группу неравномерного психического недоразвития, в которую вошли дети, не способные к усвоению школьных навыков. Им было сформулировано представление об астенической, стенической и атонической формах олигофрении. Критериями для этой классификации, помимо клинических, послужили и конституциональные особенности высшей нервной деятельности, на основе которых развивается та или иная форма психического недоразвития.
Нами (Исаев Д. Н., 1967, 1970) с сотрудниками были подвергнуты подробному клиническому, экспериментально-психологическому, биохимическому и электроэнцефалографическому анализу вышеуказанные формы психического недоразвития, описана еще одна форма психического недоразвития, выделены и подробно изучены клинические вари анты всех четырех форм, сформулировано представление о системном поражении ЦНС при них. Установлена зависимость между формами в недоразвитием определенных структур мозга, в основу классификации положена корреляция клинических и патофизиологвческих данных.
Таблица б. Клинико—физиологическая классификация общего психического недоразвития (умственной отсталости)
Формы Варианты
Астеническая форма Дислалический
Диспрактический
Дисмнестичечкий
Основной
Брадипсихический
Дисфорическая форма
Атоническая форма Аспонтанно-апатический
Актизический
Мортоподобный
Стеническая форма Уравновешенный
Неуравновешенный
М. С. Певзнер (1959) разделила больных олигофренией на пять форм, основываясь на особенностях их нейродинамики. Она полагала, что у одних имеется распространенное нарушение подвижности основных нервных процессов без расстройства их равновесия, при этом недоразвитие познавательной деятельности не сопровождается грубым поражением какого-либо из анализаторов или расстройством эмоционально-волевой сферы. Основным же патогенетическим механизмом является диффузное поверхностное поражение коры. У других детей-олигофренов значительно преобладает тормозной или возбудительный процесс либо они оба ослаблены. В этих случаях недоразвитие познавательной деятельности ею связывается с глубоким расстройством корковой нейродинамики, что проявляется у больных нарушением поведения и резким снижением работоспособности. Позже М. С. Певзнер (1967) увязывала формы олигофрении не только с особенностями нарушений нейродинамики, но и с поражением некоторых областей мозга (лобной, теменно-затылочной и слухо-речевой). В первом варианте этой классификации недостаточно учитывалась локализация нарушений нервных процессов, в последующем области поражения и характер нарушений в них названы обобщенно. Приписываемые же им клинические особенности либо слишком многообразны, либо ограничиваются одним-двумя проявлениями.
Делаются попытки использовать электроэнцефалографические исследования для систематики умственно отсталых и идивидов в соответствии с особенностями функционального взаимодействия коры и ретикулярной формации. Показано, что в одних случаях преобладают восходящие активирующие влияния над нисходящими в других
доминирует действие нисходящих над восходящими из ретикулярной Формации; в третьих — соотношение этих влияний может находиться в состоянии нестойкого равновесия (ИваницкийА. М., 1966). Однако не объясняется, почему именно при такой разнице корково-подкорковых отношений представители всех трех групп умственно отсталые. Вероятно, вскрытый механизм отражает особенности аффективности исследованных субъектов, тогда как нейродинамические сдвиги, ответственные за слабоумие, остаются необнаруженными.
Предполагают, что клинические проявления зависят от времени нанесения повреждения, от его локализации и размеров, а это, в свою очередь, ведет к различиям в нарушении корковых функций и поведении. Отсюда делается вывод о необходимости изучения типов психического недоразвития на основе исследований высшей нервной деятельности, а не только на этиологической основе (Yamaguchi К., 1966).
J. С1аnеn (1966), опираясь на многофакторный анализ сенсорных, моторных, перцептивных и сложных психических функций, клинического и электроэнцефалографического исследований, приходит к выводу, что между «психологическим и поведенческим типом умственной отсталости» и структурой поражения может быть выявлена определенная зависимость. Расстройство функционирования ретикулярной формация может быть ответственно за те типы психического недоразвития, при которых нарушены «общие способности». Расстройство деятельности ретикулярной формации и кортикофугальных связей приводит к
типам недоразвития, отличающимся недостатком внимания, контроля усилий и ответной инициативы, нарушениям моторики. Гиперфункция таламо-кортикальной проекционной системы ответственна за развитие у умственно отсталых лиц гиперреактивности. Результаты этой работы подтверждают, что между этиологией психического недоразвития и ее симптоматикой нет прямых корреляций. А это указывает на то, что систематика умственной отсталости возможна только при изучении Клинико-физиологических корреляций, так как симптомы являются внешним выражением тех или иных нейродинамических сдвигов.
Для понимания происхождения психического недоразвития и систематизации и его форм Г. К. Ушаков (1973), а затем и В. В. Ковалек (1979) использовали понятие дизонтогенеза. Были выделены два типа психического дизонтогенеза: ретардация (стойкое психическое недоразвитие) и асинхрония (неравномерное, дисгармоническое развитие при котором одни психические проявления отстают, а другие опережают возрастной уровень развития).
дальнейшее развитие этих идей было сделано В. В. Лебединским (1985), который предложил следующие варианты дизонтогенеза: недоразвитие, задержанное развитие, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное развитие, дисгармоническое развитие В этой систематике умственная отсталость (олигофрения) рассматривается как типичная модель недоразвития. Клинико-психологическая структура дефекта при олигофрении, по его мнению, обусловлена явлениями необратимого недоразвития мозга в целом и с преимущественной незрелостью его коры как образования, наиболее сложного и наиболее поздно созревающего в онтогенезе.
Свою лепту в систематику умственной отсталости внесли психологи
М. М. Семаго и Н Я. Семаго (2001). Они отнесли умственную отсталость к группе недостаточного развития (вариант тотального недоразвития) в рамках предлагаемой ими типологии отклоняющегося развития.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-1О)
Приказом Министерства здравоохранения России Г 311 от 26.08.1999 были утверждены «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств». За основу классификации в этой модели была взята Международная классификация болезней (МКБ-10) от 1992 года. В разделе /170- Г79/ «Умственная отсталость» (определение умственной отсталости» из этого раздела приведено в главе 1) рекомендуется использовать следующие рубрики:
умствен ная отсталость легкой степени (Е-70);
умственная отсталость умеревная (1-71);
умственная отсталость тяжелая (Е7-72);
умственная отсталость глубокая (Е-73).
Четвертый знак применяется для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством:
F7х. x1 – с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения; F7х. x1 — значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения; F7х. 8 — другие нарушения поведения; F7х. 9 — без указаний на Нарушение поведения; если известна этиология умственной отсталости, то следует использовать дополнительный пятый знак;
F7х. х1 обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией (например: пренатальными инфекциями, такими как краснуха, сифилис, токсоплазмоз; постнатальными инфекциями, такими как абсцесс мозга, энцефалит; интоксикациям и такими как токсикоз беременности, желтуха, свинцовое отравление); F7х. х2 — обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом (например: механическая травма или гипоксия (асфиксия) при родах; постнатальная травма или гипоксия, когда не удается установить процесс формирования интеллектуального снижения); F7х. хЗ — обусловленная фенилкетонурией;
F7х. х4 — связанная с хромосомными нарушениями (например: болезнь дауна, синдром Клайнфельтера, другие хромосомные болезни); F7х. х5 — обусловленная гипертиреозом; F7х. хб — обусловленная гннотиреозом; F7х. х7 связанная с недоношенностью (недоношенность без упоминания о другом патологическом состоянии); F7х. х8 обусловленная другими уточненными причинами (например: нарушениими обмена веществ, роста или питания, такими как врожденная аномалия головного мозга, краниостеноз, гипертелоризм, микроцефалия и др.); F7х. х9 — обусловленная неутонченными причинами.
Наличие умственной отсталости не исключает дополнительных диагнозов, колирующихся в других разделах классификации.
Там же для облегчения пользования этой классификацией сформулированы диагностические указания: интеллект не является единой характеристикой, он оценивается на основе большого числа различных более или менее специфичных навыков. Хотя у каждого человека существует общая тенденция развития всех этих навыков на сходном уровне. могут иметь место и существенные расхождения, особенно у умственно отсталых лиц. Такие лица могут обнаруживать тяжелые нарушения умственной отсталости, показывать более высокую продуктивность в од ной отдельной сфере (например, по простым зрительно-пространственным заданиям). Подобная ситуация затрудняет диагностическую оценку умственно отсталых лиц. Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам.
Ниже приводятся возможные формулировки диагнозов на примеру легкой умственной отсталости с использованием соответствующих кодов. Аналогично могут быть построены диагнозы при более тяжелых степенях умственной отсталости.
/F7О.О/ Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения.
F7ОО1 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией.
F70.02 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом.
F7О.О3 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, обусловленная фенилкетонурией.
F7О.О4 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, связанiiяi с хромосомными нарушениями.
F7О.О5 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, обусловленная гипертиреозом.
F7О.О6 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, обусловленная гипотиреозом.
F7ОО7 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, связанных с недоношенностью.
F7О.О8 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, обусловленная другими уточненными причинами.
F70.09 Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, обусловленная не уточненными причинами.
/F70. 1/ Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения.
F70. 11 Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения, обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией и т. д.
В заключение следует сказать, что не существует ранее описанного в учебниках «некоего абстрактного умственно отсталого» человека. Это обобщенное клиническое понятие не позволяет врачам дифференцированно изучать особенности этиологии, патогенеза, клиники и тем самым индивидуализировать лечение; психологам и педагогам находить своеобразие структуры психических нарушений и соответственно подбирать коррекционные воспитательно-педагогические мероприятия к каждому умственно отсталому.
Кроме того, как показывает клиническая практика, в происхождении умственной отсталости редко повинны только психологические или только одиночные биологические вредности, чаще либо все эти факторы действуют совместно, либо биологические факторы оказываются множественными.
В то же время выделение отдельных синдромов или форм психического недоразвития по этиологическому признаку и патогенезу, в корреляции с особенностями формирования функциональных систем, уже дает значительные результаты в их профилактике и лечении.