Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Аптека готовых лекарственных форм308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45______________________
(наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)
1. Перечень имеющегося оборудования (с указанием количества)
| Наименование оборудования, необходимого для выполнения работ (услуг) по фармацевтической деятельности | Количество |
| Стеллаж закрытый | |
| Шкаф для медикаментов | |
| Шкаф для верхней одежды | |
| Шкаф для санитарной одежды | |
| Шкаф для хозяйственного инвентаря | |
| Холодильник фармацевтический «Енисей» ХШФ-500 (заводской номер 1893997) | |
| Холодильник фармацевтический «POZIS» ХФ-400-2 (заводской номер 934591) | |
| Гигрометр психрометрический ВИТ-2 (дата поверки- I квартал 2015г.) | |
| Термометр для холодильника ТС-7—М1 (дата поверки- I квартал 2015г.) | |
| Кондиционер | |
| Сейф | |
| Шкаф металлический |
М.П. Руководитель _____________________(_______________)
Регистрационный номер __________________________________
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ООО «Ромашка» в лице представителя соискателя лицензии директора Скрипнюк Альбина Евгеньевна представила, а лицензирующий орган – департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии «15 октября» 2016 г. за № _________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| Заявление* | ||
| Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии** | ||
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним * | ||
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** | ||
| Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности * | ||
| Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке** | ||
| Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения * | ||
| Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением * | ||
| Доверенность | ||
| Итого |
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
| Документы принял: | Документы сдал соискатель лицензии | ||
| Должность сотрудника Департамента | Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель, | ||
| Фамилия | Представитель соискателя лицензии | ||
| Имя | Фамилия | ||
| Отчество | Имя | ||
| Отчество | |||
| М.П. |