Консервативное лечение генитального эндометриоза.
Основным методом консервативной терапии генитального эндометриоза являетсягормональное лечение. При аденомиозе оно может быть использовано в качестве монотерапии. Его необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 - 9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса. Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но
наиболее часто используется МПА. МПА применяют по 30 - 50 мг в день в течение 3 - 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол - это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. Курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 - 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 - 35 дней после прекращения лечения. Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название - неместран). Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана - пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после прекращения лечения. Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название - агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов. В настоящее время наиболее изучены и применяются следующие препараты: нафарелин, гозерелин, трипторелин; лейпролерин (торговые названия – бусерилин-депо, диферилин, золадекс, люкрин-депо). Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально, а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов. Из отечественных препаратов пролонгированного действия хорошо зарекомендовал себя препарат бусерилин-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней. Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 - 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются. Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой.
Отрицательной стороной А-ГЛ являются побочные эффекты. На сегодняшний день клиническими исследованиями доказана эффективность первого прогестагена, структурно близкого 19-нортестостерону - диеногеста (торговое название - визанна), терапевтическая ценность которого эквивалентна А-ГЛ. При этом отмечается отсутствие значимых гипоэстрогенных побочных эффектов, клинически значимых андрогенных эффектов и негативного влияния на уровень липидов, что определяет особую целесообразность длительного применения у пациенток репродуктивного возраста.
Среди других методов консервативного лечения генитального эндометриоза широкое распространение получили иммунотерапия (ронколейкин), молекулярно-биологическая терапия (индинол, эпигаллат), физиотерапия, санаторно-курортное лечение (родон).
Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии.
Тесты 1 уровня
1. Аденомиоз это:
1) эндометриоз яичников
2) эндометриоз матки
3) эндометриоз влагалища
4) эндометриоз послеоперационного рубца
2. В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает:
1) первое место
2) второе место после миомы матки
3) второе место после воспалительных заболеваний гениталий
4) третье место
3. К экстрагенитальному эндометриозу относится:
1) эндометриоз ректовагинальной перегородки
2) эндометриоз шейки матки
3) эндометриоз влагалища
4) эндометриоз прямой кишки
4. К наружному эндометриозу не относится:
1) эндометриоз яичников
2) эндометриоз матки
3) эндометриоз маточных труб
4) эндометриоз париетальной брюшины малого таза
5. Тяжелая форма эндометриоза по классификации R-AFS:
1) свыше 10 баллов
2) свыше 20 баллов
3) свыше 30 баллов
4) свыше 40 баллов
6. Симптом, не характерный для наружного эндометриоза:
1) боли
2) кровомазанье
3) аменорея
4) бесплодие
7. Для аденомиоза не характерно:
1) аменорея
2) меноррагия
3) метроррагия
4) гиперполименорея
8. Наиболее информативный метод в диагностике наружного эндометриоза:
1) кольпоскопия
2) ультразвуковое исследование
3) лапароскопия
4) бимануальное гинекологическое исследование
9. Кольпоскопия информативна для диагностики:
1) эндометриоза яичников
2) эндометриоза шейки матки
3) эндометриоза маточных труб
4) эндометриоза пупка
10. Анализ крови СА-125 при эндометриоидных кистах яичников:
1) повышен
2) понижен
3) в норме
4) отрицательный
11. Сероза матки, пораженной эндометриозом:
1) мраморной окраски
2) синюшного цвета
3) багровая
4) иньецирована, с очагами некроза
12. Наиболее информативный метод в диагностике аденомиоза:
1) кольпоскопия
2) гистероскопия
3) лапароскопия
4) бимануальное гинекологическое исследование
13. При трудности постановки диагноза эндометриоза при лапароскопии производится:
1) орошение очагов бриллиантовой зеленью
2) тотальная гистерэктомия
3) биопсия очага
4) биопсия большого сальника
14. Метод подтверждения диагноза эндометриоз:
1) компьютерная томография
2) магнитно-резонансная томография
3) цитологический
4) гистологический
15. Содержимое эндометриоидных кист яичников напоминает:
1) жидкий шоколад
2) кефир
3) мед
4) желе
16. Оптимальный доступ для хирургического лечения наружного эндометриоза:
1) лапаротомия
2) лапароскопия
3) влагалищный
4) влагалищный в сочетании с лапароскопией
17. Основная задача хирурга при лапароскопии по поводу эндометриоза:
1) постановка диагноза на основании визуальной картины
2) взятие биопсии яичников
3) взятие биопсии большого сальника
4) удаление всех доступных очагов эндометриоза
18. С какого менструального цикла после операции необходимо начинать гормональное лечение эндометриоза:
1) с 1
2) со 2
3) с 3
4) с 4
19. Длительность гормонотерапии при эндометриозе:
1) 21 день
2) 28 дней
3) 6 месяцев
4) 18 месяцев
20. Наилучшие результаты при лечении эндометриоза:
1) хирургическим методом
2) хирургическим методом в сочетании с гормонотерапией
3) гормонотерапией
4) санаторно курортное лечение
Эталоны ответов
Ситуационные задачи:
Задача №1.
Больная К., 38 лет. Предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота, отдающие в поясницу, усиливающиеся при физической нагрузке и перед менструацией; обильные и болезненные менструации, длительные до 10 дней; мажущие темно кровянистые выделения из половых путей до и после менструации; слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна. Данные жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет.
Из анамнеза: менструации начались с 14 лет, установились сразу, приходили регулярно, были безболезненными, умеренными, по 3-4 дня, через 28 дней. Половой жизнью начала жить с 21 года, в браке. Всего было 5 беременностей, 2 закончились срочными родами и 2 медабортами в сроке 7-8 нед.; последняя беременность в 36 лет; произошел самопроизвольный аборт в сроке 12-13 нед., который осложнился остатками плацентарной ткани с выскабливанием полости матки и проведением курса противовоспалительной терапии.
Перенесенные соматические заболевания: желчно-каменная болезнь с холецистэкомией в 1986 г.; аппендэктомия (в детстве); из гинекологических заболеваний - эрозия шейки матки с ДЭК в 1982 г.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев - щелевидный. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве. Бимануальное исследование: матка увеличена с ровными контурами до 6-7 нед., плотной консистенции, болезненная при пальпации, подвижная, в области перешейка уплотнений не определяется. Придатки не пальпируются, своды свободные.
На основании клинической картины заболевания, данных гинекологического статуса поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Составьте план обследования и лечения.
Задача №2.
Больная В. 37 лет. Жалобы на обильные, со сгустками менструации, постоянные тянущие боли внизу живота, отдающие в правую ногу и крестец, слабость, снижение работоспособности, раздражительность. Данные жалобы беспокоят больную в течение 2,5 лет после сильного психоэмоционального стресса.
Из анамнеза установлено: менструации начались в возрасте 13 лет, установились через 1 год, были по 6-7 дней, через 29 дней, всегда обильные и болезненные. Половой жизнью начала жить с 18 лет в браке. Всего было 2 беременности, которые закончились срочными оперативными родами путем операции кесарева сечения. Во время второй операции произведена стерилизация маточных труб. Перенесенные соматические заболевания: частые ангины, ОРЗ, гинекологические заболевания отрицает.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу. Осмотр в зеркалах: шейка матки конической формы, чистая, наружный зев точечный. Выделения из половых путей слизистые, скудные. Бимануальное исследование: матка увеличена до 7-8 нед., плотной консистенции, болезненная при пальпации, ограничена в подвижности. Область перешейка не уплотнена. Придатки с обеих сторон не определяются, своды свободные.
Поставьте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Составьте план обследования.
Оглавление
Предисловие 3
Введение 4