IV санаттағы науқастарды емдеу
181. IV санаттағы науқастарды емдеу:
1) бірінші, екінші және үшінші қатардағы ТҚП стандартты және жеке–дара кестелер бойынша қолдануға негізделген;
2) IV санат бойынша тіркелген науқастарға I және II санаттың ем кестелері қолданылмайды;
3) тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі;
4) үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:
бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі стационарда жүргізіледі, кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткеннен соң Амбулаториялыққ жағдайда жалғастырылады.
Ауру анықталған кезден бастап бактерия бөлмеген науқастар ОДКК шешімімен емін бірден Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда бастайды;
екінші кезең – емнің қолдау сатысы Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайда немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдау сатысын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізу мүмкіндігін ОДКК шешеді.
182. Екінші қатардағы ТҚП, әсіресе аминогликозидтер, капреомицин және фторхинолондарға, сұйық және/немесе қатты қоректік орталарда ДСТ анықтау ТҚҰ бактериологиялық зертханаларында жүргізіледі Пенитенциарлық секторда екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықтау мүмкін болмаса, бұл зерттеу түрі азаматтық сектордың бактериологиялық зертханаларында екі жақты келісім негізінде жүргізіледі.
183. Екінші қатардағы ТҚП (әсіресе инъекциялық дәрілер мен фторхинолондарға) сұйық және қатты қоректік орталарда және молекулалы-генетикалық әдістермен ДСТ анықтау ЕҚД ем тағайындалғанға дейін IV санатға тіркелген КДТ ТБ шалдыққан науқастардың бәрінде бірдей жүргізіледі.
184. IV санат кестесі бойынша ем алып жатқан, бірақ жүргізілген ем нәтижесіз болған (бақылаулы емнің 5-айынан кейін қақырық микроскопиясы немесе дақылды әдіс бойынша бактерия бөлуі сақталған, аурудың клиникалық, рентгенологиялық көрінісінде теріс динамика байқалған) КДТ ТБ шалдыққан науқастарда екінші қатардағы ТҚП сұйық және қатты қоректік орталарда ДСТ қайта жасалады.
185. Науқасты IV санат бойынша емдеу туралы шешім қабылдауға, ем кестесін анықтауға тек қана КДТ/ДАТ ТБ ОДКК құқылы және де олар ем кестесі, ТҚП қабылдау жиілігі мен мөлшерін бекітеді.
186. ОДКК жұмыс тәртібі мен құрамы осы Нұсқаулықтың 12-қосымшасында келтірілген.
187. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеу емнің толық курсына жеткілікті дәрілер жиынтығы болған жағдайда ғана тағайындалады.
188. ДАТ ТБ бар науқастарды екінші және үшінші қатардағы ТҚП емдеу осы Нұсқаулықтың 13-қосымшасында келтірілген туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің ересектерге ұсынылған тәуіліктік мөлшеріне (мг) сәйкес жүргізіледі.
189. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеуді бастамас бұрын науқаспен, балалар мен жасөспірімдердің ата-анасымен (қамқоршыларымен) ем курсын міндетті түрде толық аяқтау қажеттілігі туралы сұхбат жүргізіледі. Әрбір жадайда ТБ 14 – науқастың ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісімі толтырылады.
190. IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде екінші қатардағы кем дегенде 4 ТҚП, оның біреуі – инъекция түрінде, тағайындалады. Пиразинамид ем кестесіне міндетті түрде қосылады. Сезімталдығы сақталған бірінші қатардағы басқа да ТҚП ем кестесіне қосылады.
191. Пиразинамид КДТ/ДАТ ТБ емдеу кестесіне тек емнің қарқынды кезеңінде ғана қосылады.
192. ТМБ этамбутолға сезімталдығы сақталған жағдайда бұл дәрі IV санат бойынша емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ем кестесіне қосылады.
193. Науқасты ЕҚД емдеуге Xpert MTB/RIF нәтижелері бойынша алған жағдайда ВACTEC немесе Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасында этамбутолға төзімділік анықталғанға дейін бұл дәрі ем кестесіне қосылады.
194. ДАТ ТБ бар науқастарды емнің қарқынды кезеңінде емдеу үшін ТҚП 5 тобы қолданылады:
1) 1–топ: сезімталдығы сақталған ауыз қуысы арқылы қабылданатын дәрілер этамбутол және/немесе пиразинамид. Пиразинамид емнің толық курсы бойы науқастардың оны көтере алуын ескере отырып қолданылады;
2) 2–топ: инъекциялық дәрі (канамицин, капреомицин немесе амикацин). Аминогликозидтерге сезімталдық сақталған жағдайда соларды қолданған жөн. Аминогликозид тобының дәрілеріне төзімділік анықталған жағдайда капреомицинді тағайындаған жөн;
3) 3–топ: фторхинолондар тобының соңғы буынды дәрісі (моксифлоксацин);
4) 4–топ: екінші қатардағы бактериостатикалық әсер ететін дәрілер (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) емнің толық курсы бойы науқастардың оларды көтере алуын ескере отырып қолданылады;
5) 5–топ – амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.
195. Емнің қарқынды кезеңі:
IV кесте бойынша 8-12 ай бойы егу әдісінің екі теріс нәтижесін алғанға дейін жүргізіледі. IV санат бойынша стандартты ем кестесі:
Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS.
ДАТ ТБ бойынша 12-15 ай бойы егу әдісінің төрт теріс нәтижесін алғанға дейін жүргізіледі. ДАТ ТБ емдеудің стандартты кестесі:
Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;
196. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысынде екінші қатардағы ТҚП кем дегенде үшеуін, фторхинолон тобының дәрісін міндетті түрде қоса қолдану керек. ДАТ ТБ бойынша емнің қолдау сатысынде - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, сезімталдық сақталған және науқас көтере алған жағдайда - циклосерин, тиoaмидтер мен ПАСК қолданылады.
197. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысы 12 ай бойы жүргізіледі. Стандартты ем кестесі:
Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.
ДАТ ТБ бойынша емнің жалғастыру кезеңінің ұзақтығы - 15-18 ай. Стандартты ем кестесі:
Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr;
198. IV кесте бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 20 - 24 ай: емнің қарқынды кезеңі – 8 - 12 ай; қолдау сатысы – 12 ай; ДАТ ТБ бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 27 - 33 айды құрайды: емнің қарқынды кезеңі – 12 - 15 ай; қолдау сатысы –15 - 18 ай.
199. Ем алдында бактерия бөлуі анықталмаған және шектеулі үрдісі бар балаларда емнің қолдау сатысынКДТ ТБ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартуға болады.
200. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастарда қақырықты микроскопиялық және егу әдісімен тексеру: емнің қарқынды кезеңінде – ай сайын, қолдау сатысынде – тоқсан сайын жүргізіледі.
201. Науқас IV кесте бойынша емнің қолдау сатысыне клиникалық, рентгенологиялық оң өзгерістер байқалып, ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан екі рет теріс болғанда, ал ДАТ ТБ бойынша – ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан төрт рет теріс болғанда ауыстырылады.
202. Бастапқы кезде культуральдық және/немесе микроскопия әдістерінің нәтижелері теріс болған науқастар IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде 8 ай емделгеннен соң емнің қолдау сатысыне ауыстырылады.
203. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша дәрілер емнің қарқынды кезеңінде күн сайын аптасына 7 рет, емнің қолдау сатысынде аптасына 6 рет қабылданады. Егер емнің қарқынды кезеңі амбулаториялыққ түрде жүргізілсе – аптасына 6 рет.
204. ТҚП тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал Амбулаториялыққ жағдайда бір рет қабылданады. Стационардағы ТҚП тәуліктік мөлшерін бөліп ішетін науқастар, ауруханадан шығар алдында кем дегенде 2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.
205. IV кесте және ДККТ ТБ бойынша ем науқастың салмағын ескере отырып тағайындалады да, ай сайын науқастың салмағы тексеріліп, салмақ қосылған сайын ТҚП мөлшері түзетіліп отырады.
206. ЖҚА,ЖЗА, ҚБА ем басталғанға дейін жүргізіліп, кейіннен емнің қарқынды кезеңінде ай сайын, қолдау сатысынде тоқсан сайын, көрсеткіштер болса – жиірек жүргізіледі.
207. Реберг сынамасы, креатининнің клиренсін есептеу және электролиттердің балансы ЕҚД ем тағайындалғанға дейін барлық науқастарда жүргізіледі де, кейіннен – көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.
208. Іш қуысы ағзаларын және қалқанша безін УДЗ, тиреотропты гормонның титрын анықтау, КТ, ФГДС, ФБС, телімді мамандардың кеңестері (невропатолог, эндокринолог, психотерапевт, ЛОР және басқалар) көрсеткіштер бойынша жүргізіледі.
209. IV санаттағы науқастардың Амбулаториялыққ емін ұйымдастыру:
1) Амбулаториялыққ ем ТҚҰ диспансерлік бөлімдерінде және МСАК мекемелерінде жүргізіледі;
2) бактерия бөлмейтін, интоксикация белгілері айқын емес, қосарласқан аурулары және дәрілерге аллергиялық реакциялары жоқ науқастарға;
3) бактерия бөлуші науқастарда тағайындалған ем жүргізілгеннен кейін қатарынан, кем дегенде 10 күн аралықпен жасалған қақырық жағындысы микроскопияның екі нәтижесі теріс болған науқастарға;
4) науқастарға капреомицин немесе аминогликозидтердің инъекциялары ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелеріндегі егу бөлмелерінде жасалады;
5) IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарды 10 күнде 1 рет, қажет болған жағдайда одан да жиірек, ТБЕ жүргізіліп жатқан орнына сәйкес - ТҚҰ немесе МСАК мекемесінің учаскелік дәрігерлері қарап–тексеруі тиіс;
6) ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелерінде IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарға көрсеткіштер бойынша ТҚП жанама әсерлері мен қосарласқан ауруларға қарсы симптоматикалық және патогенетикалық ем жүргізу мүмкіндіктері қарастырылуы керек;
7) туберкулезге қарсы қолданылатын екінші қатардағы дәрілердің жанама әсерлерін емдеу қағидалары 12-қосымшада келтірілген;
8) Амбулаториялыққ кезеңде КДТ ТБ шалдыққан барлық науқастарға әлеуметтік және психологиялық қолдау көрсетілуі тиіс;
9) ем үзілмей жүргізілуі мақсатында науқасқа да (ай сайын төленетін ақы, азық–түлікпен, ыстық тағаммен, жол ақысымен жне т.б. қамтамасыз ету) және тікелей бақылаулы ем жүргізетін медицина қызметкерлеріне де (қаржылай қолдау, тұрғын үй бөлу және т.с.с.) материалды қолдаудың әртүрлі тәсілдері жүйелі түрде қолданылуы тиіс;
210. Балалар мен жасөспірімдерді IV кесте бойынша емдеу КДТ ТБ емдеудің жалпы қағидаларына сәйкес жүргізіледі.
211. Екінші қатардағы ТҚП қабылдауды 2 ай және одан да астам уақытқа үзген науқастарда ем, екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғанша, IV санаттың қарқынды кезеңінің стандартты кестесімен жүргізіледі. Екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғаннан кейін ем кестесі дәріге сезімталдықты ескере отырып түзетіледі;
212. КДТ ТБ шалдыққан науқастарды ЕҚД емдеу барысында микроскопия әдісімен 4-айда және культуральдық әдіспен 6-айда қақырық конверсиясы байқалмаса, уақытылы ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз кеңесі қажет.
213. IV кесте бойынша 10 ай бойы және ДАТ ТБ бойынша 15 ай бойы жүргізілген бақылаулы емге қарамастан қақырық жағындысы микроскопиясының және/немесе егу әдісінің нәтижелері бойынша бактерия бөлу сақталған жағдайда науқастарды IV санат бойынша емдеу тоқтатылады.
214. Туберкулезге қарсы ем тоқтатылғаннан кейін бактерия бөлуші науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесіне ауыстырылады.
215. Науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесінде бактерия бөлу тоқтағанша оқшауланады (қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдістің теріс нәтижелері).
216. Емді тоқтату себебі туралы науқас және оның туысқандарын хабардар ету керек. Аталған науқастар санитарлық және эпидемияға қарсы шараларды жүргізумен қатар, психологиялық көмек және симптоматикалық емге мұқтаж.