МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ « ПЕРИТОНИТЫ»
Цель занятия: 1) Научится диагностике перитонита.
2) Научится методам профилактики и лечения перитонита.
Компетенции на входе:1. Знать анатомию брюшной полости,
2.Функциональные особенности брюшины,
3.Площадь брюшины.
4. Функцию сальника.
Компетенциина выходе:
Необходимо знать:
1. Как сформулировать понятие перитонита
2. Этиологические факторы развития перитонита
3. Классификацию перитонита
4. Клинику и диагностику перитонита.
5. Принципы оперативного и медикаментозного лечения перитонита
6. Осложнения перитонита.
Необходимо уметь:
1. Выявлять жалобы и собирать анамнез при острых заболеваниях
живота, осложнённых перитонитом.
2. Провести клиническое обследование больного с
перитонитом.
3.Назначить необходимые лабораторные и дополнительные методы обследования больного.
4. Интерпретировать данные клинических и лабораторных исследований.
5. Cоставить и обосновать план лечения.
6Написать лист назначений необходимых
лекарственных препаратов и способа их введения.
Владеть современной терминологией по теме.
Место занятия: учебная комната, палаты хирургического отделения, перевязочная, операционная.
Наглядные пособия: Таблицы, слайды, дренажные системы, аннотации к антибиотикам и лекарственных препаратов, истории курируемых больных .
Время занятий: четыре академических часа.
План занятия и расчёт времени:
1)Вводное слово преподавателя –5 мин.
2) Предварительный опрос студентов - 20 мин.
3) Самостоятельная курация больных по теме истории болезни - 15 мин
4) Самостоятельная курация больных с различными формами перитонита - 20 мин.
5 ) Клинический разбор больных, анализ историй болезни -40 мин.
6 ) Продолжение опроса студентов – 55-60 - мин.
7 ) Подведение итогов занятия - 5 мин
Два перерыва по 5 мин. – 10 мин.
В вводном словепреподавателя необходимо обратить внимание на цели и задачи, план занятия, перечень вопросов, подлежащих изучению, мотивацию обретения знаний по данному вопросу. Следует помнить, что слабые знания врачей в данном вопросе могут привести к тяжелым последствиям и, напротив, правильные хорошие знания способствуют эффективному решению задачи по скорейшему излечению больного.
Обратите внимание на то, что при лечении больных с перитонитом тратятся большие средства. Хорошие знания позволяют правильно и эффективно их расходовать. Плохие результаты лечения могут порождать появление исков со стороны родственников к лечебному учреждению и штрафные санкции по решению суда.
К предварительному опросу нужно подготовитсяпо формулировке понятия перитонита, к изложению данных по клинике, классификации, диагностике перитонитов. Эти знания необходимы, что бы с наименьшими затратами времени провести курацию больных.
В процессе курации и разбора больных целесообразно проанализировать такие аспекты как: длительность заболевания от момента его начала до оперативного вмешательства, возраст пациента, сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Необходимо помнить, что фактор времени играет большую роль в запущенности заболевания и выраженности воспаления брюшины, степени распространенности перитонита. В связи с тем, в хирургических отделениях наиболее часто встречаются случаи вторичного перитонита, помните, что своевременное обращение пациента и своевременная госпитализация так, же как своевременная постановка диагноза играет наиважнейшую роль в предотвращении неблагоприятных исходов заболевания. При изучении истории болезни акцентируете своё внимание на признаки, отмеченные врачами при поступлении. Например, повышение температуры тела, сухость во рту говорят о воспалительной реакции, интоксикации. Вздутие живота, задержка стула говорит о нарушении моторики желудочно-кишечного тракта. В описании осмотра найди такие сведения как состояние брюшной стенки- её участие в акте дыхания, её напряжение, симптомы раздражения брюшины. Возможно и притупления в отрогих местах брюшной полости. Изменения в анализах крови. При чтении описания операции ориентация на описание состояние брюшины, наличие выпота, его характеристика, степень распространённости воспаления. Оцените значение следующих методов: пальцевое исследование прямой кишки. ультразвуковое, рентгенологическое, лапороскопическое исследования для своевременной постановки диагноза. Необходимо подсчитать объём и качество инфузионной терапии, антибиотикотерапии, характере микрофлоры и другие анализы. Целесообразно акцентировать внимание на развитие гипопротеинемии вследствие потери белка с эксудатом и в просвет кишечника, дефицита жидкости, нарушения кислотно- щёлочного равновесия.
При анализе оперативного вмешательства необходимо оценить операционный доступ, адекватность санации, удаления патологического очага, обратить внимание на количество и характер жидкости, использованной для промывания брюшной полости, способа дренирования. Если была санационная релапаротомия, то необходимо обратить внимание на положительные или отрицательные сдвиги в патологическом процессе. Попробуйте найти и оценить данное состояния.
Прогноз течения болезни в зависимости от степени распространенности, стадии течения патологического процесса целесообразно обсудить с преподавателем при дальнейшем разборе в учебной комнате.
К обсуждению этиологического фактора вспомните о вариантах течения таких наиболее распространённых заболеваниях как острый аппендицит, острый холецистит, язвенная болезнь, осложненная перфорацией, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите. Обратите внимание на то, что в патогенезе перитонита, наряду с системным воспалительным ответом , интоксикацией, вызванной жизнедеятельностью микроорганизмов, ведущую роль играют потеря и перераспределение жидкости, нарушение объема циркулирующей крови, микроциркуляторные и метаболические нарушения.
Следует запомнить, что в последнее время придается большое значение пониманию роли энтеральной недостаточности, как фактора усугубляющего тяжесть болезни и как термина, характеризующего стадию проникновения инфекции в портальную систему и синусойды печени с последующей макрофагальной недостаточностью и полиорганной недостаточности.
При изучении материала к вопросу о классификации запомните по каким кретериям мы можем характеризовать первичный, вторичный, третичный перитониты. «Третичный перитонит» - термин новый. Он соответствует понятию продолжающегося перитонита после операции, произведенной по поводу перитонита. Он может продолжаться в результате реинфицирования, ослабления имунной системы, плохокого качества санации и ослабления имунитета, а так же вследствие перфорации полого органа после операции, произведенной поводу перитонита. При третичном перитоните характерно изменение микрофлоры, вследствие появления резистентности к наиболее часто применяемым антибиотикам.
Отнеситесь внимательно к изучению такого вопроса как санация брюшной полости во время операции. Обратите внимание на то, что во время санации используется большое количество ( 6-8 и даже 10 литров ) жидкости. Запомните состав жидкостей Обратите внимание на способы дренирования брюшной полости, на понимание значения терминов « открытая лапаростомия », «програмные санационные лапаро-томии».
При изучении принципов инфузионной терапии обратите внимание на количество вводимых жидкостей их состав. Попробуйте дать этому объяснение. Целесообразно отметить назоеюнальную интубаци кишечника как способ повышающий эффективность лечебных мероприятий. Найдите сведения о внутриаортальном введении антибиотиков, которое до 16- 18 раз повышает их концентрацию в брюшной полсти по сравнению с другими методами введения.
Изучите принципы инфузионной терапии, антибиотикотерапии вопросы дренирования брюшной полости, детоксикационной терапии ( плазмоферез, гемо-фильтьраци, гемосорбция, энтеросорбция ) , восполнения белковых потерь, коррекция гидроионных нарушений , имунокоррекции ( например, введение ронколейкина,) Это очень важно запомнить в процессе изучения материала.
Целесообразно отметить возможные осложнения: эвентрацию, несостоятель-лность кишечных швов, кишечные свищей. пролежни, сердечно- сосудистую недостаточность, тромбоэмболические осложнений, послеоперационную пневмонию, полиорганную недостаточность.
Запомните или запишите то, что основным возбудителем перитонита являются грамотрицательная кишечная палочка, энтеробактерии до 70%, стрептококки - до 23 %, стафилококк - до 14 % Представители анаэробной флоры - до 70 %
Энтерококки высокочувствительны к гентамицину, ципрофлоксацину, амоксацилину и меронему при вторичном перитоните и низкочувствительны к этим же антибиотикам при третичном перитоните за исключением таких препаратов как сульбактам меронема, тиенама.Этим и обусловливается потребность к таким антибиотикам при деэскалационной терапии. Учитывая высокий процент содержания анаэробной микрофлоры, необходимо включение метронидазола во все схемы антибактериальной терапии, за исключением случаев с применением сульбактама, меронема и тиенама. Препараты выбора: фторхинолоны, аминогликозиды или цефалоспорины 111 поколения + метронидозол, максипим + метронидозол- при вторичном перитоните и сульбактам, тиенам или меронем или фторхинолоны+ аминогликозиды +метронидозол.