Проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков.
Первый (реанимационный) период. В этот период немедленно начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении не обходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию кровообращения. полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма. Пострадавшего перед осмотром следует полностью раздеть. Обращают внимание на общий вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положение (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориентировочно выявить повреждения. Исследуют перкуторно и аускультативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в реанимационном отделении без перекладывания больного.
Если затруднено дыхание, нужно осмотреть полость рта и удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы, фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре
грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тонов при аускультации может навести врача на мысль о повреждении сердца и его тампонаде, особенно в тех случаях, когда имеется рана груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс, следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит устранить дыхательную недостаточность и закончить обследование больного. Если у пострадавшего с сочетанной травмой выявлено
ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с прогрессирующим ухудшением общего состояния, необходимо как можно быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения других областей тела. При закрытой травме живота следует произвести лапароцентез и лапароскопию.
Второй (лечебный) период. Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.
Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, обширное повреждение легкого, двойные “окончатые” или “клапанные” переломы ребер и др. Как правило, такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда в терминальном состоянии с артериальным давлением ниже критического уровня. При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз:наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конечностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.
Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания — с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмоторак-
сом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.
Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока. В связи с риском операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей
и признаках их нежизнеспособности.
В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят первичную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.
При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем
40 % больных с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок.
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.
Третий (реабилитационный) период. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных с политравмой. Теперь же остановимся конкретно на особенностях сочетанной травмы с повреждением органов, располагающихся в грудной полости: