ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. пациента:Кукаренко Сергей Иванович
Возраст:51 лет
Образование:среднее
Место жительства:Р.Ф. Омская обл. Кармиловский район, п. Кармиловка, ул. Лесная д 8, кВ 2.
Дата поступления в стационар: 12.12. 2012
Место работы:БУЗОО Кармиловский ЦРБ, водитель.
Направившее учреждение:Скорая помощь района
Диагноз при поступлении: панкреонекроз
Диагноз клинический:
Основной:Субтотальный геморрагический панкреонекроз с забрюшинной флегмоной по центральному типу. Осложнения:Механическая желтуха
Сопутствующие:Артериальная гипертензия ІІ ст, р 3, коррегированная. ХОБЛ І ст умеренное обострение, ДН 1.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
- боль в области живота
-общая слабость
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
-умеренная боль в области раны
ЖАЛОБЫ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ:
Дыхательная система:кашель периодический, с трудно отделяемой мокротой.
Пищеварительная система:тошнота , возникает после приема еды, купируется после приема воды.
Нервная система: жалоб не предъявляет.
Эндокринная система: жалоб не предъявляет.
Сердечно-сосудистая система:повышение АД до 160 мм.рт.ст. после эмоциональной нагрузки, купирует приемом эналаприла.
Костно-мышечная система:жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 06.12.2012. когда внезапно возникли резкие боли опоясывающего характера в эпигастральной области , тошнота, затем многократная рвота. Обратился к врачу скорой медицинской помощи, так как работает водителем СМП. 07.12.2012 оперирован в ЦРБ по поводу субтотального геморрагического панкреонекроза с забрюшинной флегмоной по центральному типу , механической желтухи. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости. 10.12.2012. программированная релапаротомия , ревизия , дренирование сальниковой сумки, коррекция холедохостомы. 12.12.2012 состояние с ухудшением , вывезен из ЦРБ санавиацией для дальнейшего лечение в ОКБ хирургическое отделение . 13.12.2012 состояние тяжелое , послеоперационный период , эндотоксемия был переведен в ОРИТ. Было проведено антибактериальная (цефтриаксон) , инфузионная терапия(гелофузин, натрий хлорид, раствор Рингера, глюкоза, калий хлорид), профилактика ТЭО и стресс-язв (омез), антисекреторная терапия ( октреотид, актрапид ). 15.12.2012 состояние с улучшением переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечение .
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания : простудные ( в детстве )
Перенесённые операции:в 2004 году была операция резекция сегмента правого легкого при подозрении на опухоль.
Травмы: не было.
Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Гемотрансфузии (осложнения). 14.12.2012. эритроцитарный взвесь в связи с анемией после операции , без осложнений .
Аллергологический анамнез не отягощен
Наследственный анамнез. У отца язва желудка с переходам на рак.
Служба в армии : служил в морском флоте.
Вредные привычки: не курить уже 8 лет , алкоголь употребляет примерно 1 раз в месяц.
Профессиональные вредности: нет
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние – тяжелое, сознание -ясное, поведение – адекватное, положение –вынужденное, телосложение -правильное, рост -168см, масса тела – 69кг, тип конституции – нормостенический, возраст -51 лет, речь – правильная, кожные покровы- бледно-розового цвета, умеренной влажностью, температура -38,1 ˚С видимые слизистые-бледно-розового цвета, язык – влажный, обложен белым налетом, щитовидная железа не увеличена , подкожный жировой слой – развит умеренно, отеки – не наблюдается, лимфатические узлы- не увеличены, мыщцы – нормотрофичны, кости и суставы- без патологии.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Дыхательная система:Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа ,дыхание ритмичное , брюшного типа , ЧД-18 в мин, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные, ЧСС-78 в мин, АД-130/80 мм рт ст.
Пищеварительная система: Живот мягкий , умеренно болезненный в области раны, симптомы раздражение брюшины отрицательные, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
STATUS LOCALIS
При осмотре живота по ходу белой линии имеется послеоперационная рана, примерно 8-10 см, швы без признаков воспалении, повязка сухая, по холедохостоме- следы темной желчи, по дренажам сальниковой сумки- следы сукровичного отделяемого. При пальпации живот мягкий, в области раны умеренно болезненный .