Причины боли в грудной клетке со стороны других органов и систем
В данной категории рассматриваться четыре основные группы клинических синдромов. Желудочно-кишечные расстройства представляют собой группу заболеваний, которые наиболее часто вызывают болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии. В частности, спазм пищевода и эзофагеальный рефлюкс могут вызывать типичную загрудинную или эпигастральную боль, которая может иррадиировать в область шеи, нижней челюсти и верхних конечностей и в некоторых случаях уменьшаться после приема нитратов короткого действия. Боль в грудной клетке, вызванная желудочно-пищеводным рефлюксом, обычно появляется сразу после еды или ночью. Однако стенокардия может возникать при тех же обстоятельствах. Более того, как стенокардия, так и рефлюкс могут возникать при физической нагрузке или в ночное время.
Следует также принять во внимание тот факт, что рефлюкс или спазм пищевода может сочетаться со стенокардией, которая в свою очередь может усиливаться под действием автономных рефлексов и болевого синдрома, возникающего при желудочно-кишечных расстройствах. Положительная реакция на терапию антацидными препаратами и эндоскопическое исследование оказывают существенную помощь в дифференциальной диагностике.
Язва желудка и гастрит (и/или дуоденит) в некоторых случаях могут "маскироваться" под стенокардию. Тем не менее связь с приемом пищи, отсутствие связи с нагрузкой и положительный ответ на терапию антацидными препаратами, способны помочь в постановке диагноза, который подтверждается с помощью эндоскопии.
Клиническая картина острого или хронического холецистита также может напоминать атипичную стенокардию. Однако при этих заболеваниях боль не купируется приемом нитратов. УЗИ органов брюшной полости, как правило, предоставляет достаточно информации для подтверждения диагноза холецистита.
Одной из отличительных черт клинической картины, имеющейся у нашего больного является отсутсвие абдоминальных болей, типичных для заболенваний панкреато-билиарной системы. Данный факт в сочетании с положительным эффектом от приёма нитратов позволяет исключть наличе у больного холецистита.
Заболевания органов дыхания (пневмоторакс, плеврит, медиастинит) могут сопровождаться болью в грудной клетке, но наличие характерных симптомов и тщательный физикальный осмотр обычно позволяют установить диагноз, который затем можно подтвердить с помощью визуализирующих методов обследования.
Нервно-мышечные расстройства, включая торакалгии вследствие дорсопатии на уровне грудного отдела позвоночника, представляют собой одни из наиболее частых причины боли в грудной клетке. Боль, имеющая нервно-мышечное происхождение, обычно зависит от дыхания и/или двигательной активности и может быть спровоцирована давлением в область проекции корешков спиномозговых нервов, пальпацией по межреберным промежуткам. Боль обычно носит продолжительный характер (часы и дни), не связана с нагрузкой и не облегчается приемом нитратов, уменьшается при использовании нестероидных противовосполительных препаратов.
Синдром Титце является редким заболеванием, которое достаточно легко диагностируется по наличии припухлости и болезненности хондро-стернальных сосленений.
Наконец, психогенные факторы должны быть приняты во внимание в том случае, если удалось исключить все органические причины боли в грудной клетке. Действительно, тревога и депрессия могут стать причиной появления боли в грудной клетке, аналогичной той, которая возникает при ИБС. При подозрении на психогенную боль необходимо направить больного на консультацию психиатра. Ещё раз подчеркнём, что подозрение на психогенную природу заболевания обоснованно только в случае всецелого обследования других наиболее частых причин стенокардии и не должно рассматриваться в качестве первоочередной диагностической концепции.
Из всего видно, что ИБС является по-праву мультидисциплинарной проблемой, требующей от врача любой специальности знаний основных направлений дифференциально-диагностического поиска.
Таким образом, в приведённом вначале лекции клиническом случае, диагноз может быть сформулирован следующим образом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, 2 функциональный класс.
Лечение
Цели лечения:
1) улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;
2) уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.
Все методы лечения хронической ИБС можно разделить на немедикаментозные, медикаментозные и хирургические.
Немедикаментозное лечение
Для улучшения прогноза необходимо воздействовать на ключевые модифицируемые факторы риска. Ключевым в этом аспекте немедикаментозного лечения является изменение образа жизни, которое заключается в:
1. Информирование и обучение пациента.
2. Прекращение курения:
1) Оценка статуса курения, совет бросить курить и избегать пассивного курения;
2) Бупропион, варениклин или никотин для лечения пациентов, которые бросают курить.
3. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической нагрузке.
1) Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, т. к. они приводят к увеличению толерантности к физическим нагрузкам;
2) Физические упражнения способствуют уменьшению симптомов заболевания и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность
к инсулину.
3) Физические аэробные упражнения умеренной интенсивности по крайней мере пять раз в неделю;
4) Для больных высокого риска - программы реабилитации под медицинским наблюдением.
4. Диета и снижение массы тела:
1) Снижение массы тела, ИМТ ‹25 кг/м2 и окружности талии ‹102/88 см (мужчины/женщины);
2) Диета, основанная на низком потреблении соли и насыщенных жиров, а также регулярном употреблении фруктов, овощей и рыбы;
3) Умеренное употребление алкогольных напитков не следует запрещать.
5. Сексуальная активность.
1) Половой акт может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин;
2) Ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил, тадафил и варденафил, используемые для лечения сексуальной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами.
В разбираемом нами случае больного в первую очередь необходимо обучить правилам поведения в случае появления затяжного приступа стенокардии, разработать и обсудить допустимые физические нагрузки и меры по увеличению толерантности к ним. Необходимо рекомендовать снижение массы тела до индекса массы тела менее 24 кг/м2 за счёт изменения стереотипов питания. Важно избегать избыточного употребления спиртного, прекратить прочие привычные интоксикации, включая тобакокурение.
Медикаментозное лечение
Все методы фармакотерапии хронической ИБС можно разделить на две большие групыы в соотвествиями с целями лечения:
1) Медикаментозная терапия для улучшения прогноза у больных стенокардией;
2) Медикаментозная терапия для купирования симптомов стенокардии;
3) Неотложная медикаментозная терапия стенокардии.
Медикаментозная терапия для улучшения прогноза у больных стенокардией должна быть рекомендована всем больным с диагнозом сте-нокардии при отсутствии противопоказаний.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается основой профилактики артериального тромбоза. Она была первым препаратом с выявленным эффектом ингибирования агрегации тромбоцитов. Ее основной антитромботический эффект - необратимое ингибирование синтеза тромбоцитами тромбоксана A2, который обладает проагрегаторными и сосудосуживающими свойствами. Ингибирование, как правило, достигается в дозировке >75 мг/день. АСК служит основой для лечения и профилактики сосудистых осложнений. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут.
Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 33%. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут., не рекомендуется.
При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может
использоваться клопидогрел как средство с доказанной эффективностью и безопасностью.
Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами аденозиндифосфатных рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК. По данным популяционных исследований клопидогрел в дозе 75 мг/сут. по эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений несколько превосходил аспирин в дозе 325 мг/сут. у больных высокого риска. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелом развивались незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относительно высокую дозу последнего.
После коронарного стентирования или при ОКС клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (12 мес); комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не является обоснованной.
Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных хронической ИБС является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХСЛНП в плазме крови являются статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.
В ряде исследований последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки размера бляшки в коронарной артерии была показана возможность стабилизации и даже обратного развития ее при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л в течение длительного времени. В крупномасштабном исследовании было продемонстрировано существенное замедление роста бляшки при приеме аторвастатина в дозе 80 мг/сут. в течение 18 месяцев, что сопровождалось снижением уровня ХСЛНП до 1,8 ммоль/ л. Кроме того показано, что значительное уменьшение содержания ХСЛНП (в среднем до 1,6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет вызывало статистически значимую регрессию атеросклеротической бляшки.
Таким образом, назначение статинов больным стабильной стенокардии, перенесшим ИМ или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудитсых катастроф оправдано в процессе терапии статинами достижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2—3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.
Увеличение ACT, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.
Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом необходимо контролировать уровень КФК в крови.
Можно использовать другой гиполипидемический препарат — никотиновую кислоту замедленного высвобождения. У больных, перенесших ИМ, присоединение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в дозе 1 г/сут. значительно улучшает прогноз и снижает риск внезапной смерти на 45%.
β-адреноблокаторы. В многочисленных исследованиях было показано, что β-АБ существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. β-АБ значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена ХСН. В настоящее время, очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-АБ. Они реже, чем неселективные β-АБ обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому эти β-АБ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ. При назначении альпренолола, ате-нолола, окспренолола положительных результатов получить не удалось.
Хорошо известны и основные принципы действия β-АБ. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Ингибиторы АПФ. Признаки ХСН или перенесенный ИМ — показания к назначению иАПФ при хронической ИБС. Применение иАПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, сахарным диабетом, ХСН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). На основании принципов доказательной медицины сегодня отдают предпочтение двум из них— кандесартану или вальсартану.
В последнее время рекомендуют использовать иАПФ у больных неосложненной ИБС (без ХСН или АГ). Масштабные, контролируемые исследования с этими препаратами дали неоднознаные результаты. Если в одних исследованиях, в которых использовали рамиприл и периндоприл было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения сердечно-сосудистых катастроф, то в других исследованиях, в которых применяли квинаприл и трандолаприл, соответственно, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. Возможно профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все и АПФ (т. е. это свойство не является класс-специфическим).
Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненной стабильной стенокардией, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой β-АБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих ХСН.
Учитывая особенности течения заболевания (совокупность факторов риска, фукциональный класс стенокардии, наличие артериальной гипертонии) у нашего больного необходимо назначить фармакологическую терапию с учётом изложенной концепции улучшения прогноза.
Рассматриваемому больному целесообразно назначить:
- Антитромбоцитарную терапию: теаблетированный препарат АСК с фиксированной дозировкой 75-100 мг/сут однократно.
- Гиполипидемичискую терапию статинами с учётом высоких показателей ХС ЛПНП. Препаратом выбора может быть Аторвастатин в дозе 40 мг/сут однократно или Розувастатин в дозе 10 мг/сут однократно. Коррекция в дозы препарата в динамике через 2 недели. Для оценки эффективности необходимо иметь сведения о липидном спектре, а также уровни АлАТ, АсАт и КФК до и после начала терапии.
- Нет сомнений, что нашему больному показана терапия ингибиторами АПФ, которые обладают рядом «выгодных» в конкретном случае плейотропными эффектами, а именно демонстрируют хороший гипотензивный эффект и уменьшают степень ремоделирования миокарда левого желудочка. Препаратом выбора может быть периндорил в стартовой дозе 4 мг/сут. однократно.
- Учитывая повышенную потребность миокарда в кислороде за счёт персистирующей тахикардии, которая регистрируется на ЭКГ в покое необходимым является назначение бета-адреноблокаторов в качестве антиангинальной терапии. Препаратом выбора в данном случае будет метопролол сукцинат медленного высвобождения в дозе 50 мг/сут. однократно.