Медикаментозная терапия для купирования симптомов стенокардии
Антиангинальные препараты, предупреждающие приступы стенокардии за счет профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физических нагрузок. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: β-АБ, нитраты и пролонгированные АК.
Симптомы стенокардии и проявления ишемии миокарда (в том числе безболевая ишемия миокарда) могут быть уменьшены приемом ЛС, механизмом действий которых являются снижение потребности миокарда в кислороде и /или увеличении притока крови к зоне ишемии. Широко применяют для лечения стенокардии β-адреноблокаторы, ингибиторы If каналов синусового узла, блокаторы медленных кальциевых каналов и органические нитраты.
Нитраты короткогодействия применяют для купирования приступов стенокардии. Соединения нитроглицерина быстро оказывают помощь при приступе стенокардии, и их можно использовать в качестве "ситуационной профилактики". Купирование болевого синдрома и антиишемический эффект основаны в основном на венодилатации и уменьшении постнагрузки сердца (уменьшение внутрисердечного давления), что в свою очередь способствует улучшению субэндокардиальной перфузии. Также купированию боли способствует вазодилатация венечных сосудов. Побочными эффектами вазодилатации от приема соединений нитроглицерина являются головная боль и гиперемия лица. Передозировка препаратов может привести к ортостатической гипотензии и рефлекторной активации симпатической нервной системы, которая сопровождается тахикардией, ведущей к приступу стенокардии.
Таким образом, необходимо тщательно инструктировать больных, как принимать препараты нитроглицерина. Нитраты короткого действия являются самыми простыми и эффективными препаратами для лечения стенокардии в совокупности с другими группами. Если приступ стенокардии не купируется приемом нитратов короткого действия, необходимо исключать возможный ИМ или боли несердечного характера.
В целом же нитраты представляют сосбой незаменимы компонент антиангинальной терапии. Большое количество форм и способов введения препаратов этой группы позволяет оптимизировать их прём с учётом особенностей жизни пациента. Классической формой является нитроглицерин и изосорбид – таблетки и спреи для сублингвального приёма, которые позволяют эффективно купировать возникший приступ стенокардии.
Нитраты пролонгированного действия служат только для симптоматической терапии стенокардии. Нет никаких достоверных данных об уменьшении количества ИМ и снижении уровня смертности у больных со стабильной стенокардией, получающих нитраты пролонгированного действия.
При приеме ЛС внутрь или чрескожно очень быстро возникает толерантность к ним. В связи с этим рекомендовано использовать безнитратные промежутки времени или модификации приема с целью поддержания в крови низкой концентрации нитратов. Проблема данной прерывистой терапии заключается в риске возобновления симптомов.
Пролонгированные формы нитратов представлены изосорбидом мононитратом и динитратом в виде таблетк и капсул, кроме того у лиц с активным образом жизни применяются особые формы – пластыри и мази с нитратами, которые позволяют не только эффективно купировать но и предотвращать появление приступа.
В некоторых странах доступен препарат молсидомин, который является вазодилататором и своим механизмом действия похож на органические нитраты (т.е. повышает уровень NO). Его антиангинальный эффект похож на эффект нитратов пролонгированного действия, но к нему толерантность не развивается.
β-Адреноблокаторы эффективны и для купирования приступов стенокардии и ишемии миокарда, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов.
Эффект приема β-адреноблокаторов заключается в снижении потребности миокарда в кислороде, путем снижения ЧСС и АД. Перфузия зон, страдающих от ишемии, увеличивается благодаря удлинению диастолы (т.е. времени перфузии) и "синдрому обкрадывания" из-за увеличения резистентности венечных сосудов в зонах без ишемии. Селективные β-адреноблокаторы эффективнее в использовании, чем неселективные β-адреноблокаторы, по отсутствию побочных эффектов. Наиболее широко используемыми β1-адреноблокаторами в качестве антиангинальных препаратов являются метопролол, атенолол и бисопролол. Для достижения суточной эффективности используются препараты с длительным периодом полураспада (например, бисопролол) или препараты, обеспечивающие достаточную концентрацию в плазме (например, метопролол СР с однократным приёмом в дозе 50-100 мг).
Необходимо отметить тот факт, что резкая отмена β-адреноблокаторов может привести к увеличению приступов стенокардии и нарастанию явлений сердечной недостаточности. Учитывая эту особенность прекращать приём данной группы препаратов нужно постепенно, снижая дозу препарата в 2 раза через каждые 2-3 дня на протяжении 10-14 дней.
В группу блокаторов медленных кальциевых каналов включают препараты, отличающиеся по химическим свойствам, а также по фармакокинетике и фармакодинамике, но объединенные одним свойством: они препятствуют поступлению кальция в клетку, тем самым приводя к расслаблению мышечной стенки как периферических, так и венечных сосудов, что в свою очередь приводит к вазодилатации. Все эти препараты эффективны при лечении стенокардии. Блокаторы медленных кальциевых каналов подразделяются на 2 основных класса: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Производные недигидропиридинового ряда, или блокаторы медленных кальциевых каналов, снижающих ЧСС, уменьшают контрактильность миокарда, ЧСС и проводимость по АВ-узлу. Производные дигидропиридина также могут вызывать эти эффекты, но при этом одновременно происходит активация симпатической нервной системы с последующим временным увеличением ЧСС.
Использование блокаторов медленных кальциевых каналов пролонгированного действия (например, амлодипин) или специальных пролонгированных форм препаратов короткого действия (например, нифедипин, фелодипин, верапамил или дилтиазем) считают предпочтительным для уменьшения колебаний концентрации в плазме и изменений сердечно-сосудистых эффектов. Так, стартовая доза амлодипина составляет 5 мг в сутки, нифидипин ХЛ 40 мг в сутки. Оба препарата принимают однократно с пролонгированным эффектом в течение 24 часов.
Побочные эффекты также зависят от дозировки препарата и в основном связаны с ответным расширением сосудистого русла (к ним относятся головная боль, гиперемия и отечность голеней и стоп); эти побочные эффекты наиболее выражены у производных дигидропиридина. Верапамил и дилтиазем могут привести к запору.
По своим антиангинальным и противоишемическим эффектам блокаторы медленных кальциевых каналов похожи на β-адреноблокаторы.
В заключение необходимо отметить, что блокаторы медленных кальциевых каналов являются препаратами выбора при лечении стенокардии и их можно добавлять к β-адреноблокаторам у больных, у которых не получается достичь оптимального симптоматического эффекта от приема только β-адреноблокаторов.
Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежаюшие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальньтй эффект, сопоставимый с эффектом β-АБ. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к β-АБ или при невозможности принимать β-АБ из-за побочных эффектов. Появились данные об усилении антиишемического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопасности этой комбинации. Кораксан с целью антиангинального эффекта стартово назанчают по 2,5 мг в два приёма через 12 часов, если доза оказалась не эффективной или эффект недостаточный, то дозу препарата титруют до максимальной - 20 мг/сутки.
Хотя по данным клинических исследований различные группы препаратов и обладают антиангинальным действием, в их совместном приеме иногда нет надобности. Агрессивная антиангинальная терапия может привести к возникновению различных тяжелых побочных эффектов. Таким образом, прежде чем добавить к терапии второе лекарственное средство, необходимо оптимально подобрать дозу уже назначенного и, желательно, прежде чем добавить третью группу перепаратов, пересмотреть уже имеющуюся комбинацию. Несоблюдение данного условия может привести к неэффективности проводимой терапии.
Медикаментозная терапия стенокардии должна соответствовать индивидуальным потребностям каждого больного и подбираться индивидуально в каждом случае.
Возвращаясь к разбираемому больному можно сказать, что основная теарапия ИБС была назначена ранее, поскольку β-адреноблокатор, принимаемый больным, обладает способностью предупреждать симптомы стенокардии и оказывать влияние на прогноз. Если же у больного возникнет приступ стенокардии, то следует рекомендовать приём короткодействующих нитратов в виде сублингвальных форм или спрея. Необходимость включения в схему лечения прочих групп препаратов должна рассматриваться при динамическом наблюдении за пациентом.
Последовательность назначения антиангинальной терапии суммарно представлена в виде алгоритма на рис. 5.
Рис. 5. Медикаментозное лечение стенокардии (по D.Kamm, 2010)
Хирургическое лечение
Существует два широко используемых метода хирургической реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии в результате атеросклеротического поражения венечных артерий: чрескожная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование. Целями использования этих методов, как и в случае с медикаментозной терапией, являются увеличение выживаемости при возникновении ИМ, профилактика сердечно-сосудистых катастроф, уменьшение клинических проявлений или их полная ликвидация.
Коронарные реваскуляризирующие процедуры должны быть рассмотрены при риске годовой сердечно-сосудистой смертности, основанной на клинических проявлениях и неинвазивных методах исследования, более 2% (например, у нашего пациента по данным Шкалы Стенокардии ежегодный риск сердечно-сосудистых катостроф равен 5%). Напротив, у пациентов с низким риском смертности (менее 1%) хирургическая реваскуляризация не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни. В случае когда риск находится на промежуточном значении, выбор терапии затруднен и необходим индивидуальный подход к каждом пациенту. В этом случае показано проведение коронарографии для диагностики и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Таким образом, чтобы определить показания для реваскуляризации миокарда у больного из клинического примера необходимо провести провести коронарографию с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда в плановом порядке.
Прогноз
Жизненный прогноз в целом благоприятен. В подавляющем большинстве стран ИБС является ведущей причиной временной и постоянной утраты трудоспособности. Послеоперационная смертность после плановой ангиопластики относительно низкая (по данным разных авторов составляет от 1 до 5%), осложнения рестеноза являются прогнозируемыми и при должной профилактике хорошо нивелируются.
Прогноз для жизни пациента в приведенном клиническом случае – благоприятен, поскольку заболевание протекает стабильно, есть возможность медикаментозного воздействия на факторы риска и хирургической коррекции окклюзии коронарной артерии. Речь будет в основном идти об улучшении качества жизни (повышение толерантности к физическим нагрузкам, профилакта приступов стенокардии и сердечно-сосудистых осложнений) и коррекции сопутствующих состяний, определяющих модифицируемые факторы риска ИБС (ожирение, гипертоническая болезнь и пр.).
КЛЮЧЕВЫЕ ФРАЗЫ
В основе стенокардии лежит несоответствие между возможностями поставки кислорода и потребностью миокарда в нём
Ведущим в снижении коронарного резерва является атеросклеротическая окклюзия коронарной артерии
Основным и самым частым клиническим проявлением стенокардии является боль в грудной клетке с иррадиацией в левое плечо и/или под левую лопатку
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дайте определение ИБС и стенокардии. Перечислите основные патогенетические звенья, лежащие в их основе. Какую важность они имеют с точки зрения обоснования лечения больного?
2. Какова роль коронарного резерва в патогенезе ИБС? Можно ли определить коронарный резерв больного? Если да, то как? Если нет, то почему?
3. Перечислите основные формы стенокардии и их отличительные особенности. Равнозначны ли между собой они по прогнозу?
4. Обоснуйте цель и задачи лечения хронической ИБС и перечислите основные группы препаратов с указанием точки приложения их действия.
[U1]+
[U2]+
[U3]+
[U4]+
[U5]+
[U6]+
[U7]+
[U8]+