Основные тезисы статьи: «Мета-анализ эффективности метода кенгуру, влияние на смертность и заболеваемость».

«Метод «Кенгуру» (МК) включает в себя термический уход за счет постоянного контакта кожа-к-коже, поддержку исключительно грудного вскармливания или другого надлежащего кормления, а также раннее распознавание / ответ на болезни.

Цели: цели данного исследования - рассмотреть доказательства и оценить влияние МК на неонатальную смертность из-за осложнений преждевременных родов.

Методы: мы провели систематические обзоры. Использовались унифицированные таблицы абстракции, качество исследований оценивались по адаптированной методологии GRADE. Был проведен мета-анализ.

Результаты: было проведено 15 исследований, изучение отчетов о смертности и / или заболеваемости: девять рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и шесть наблюдательных исследований (все из установок с низким или средним уровнем дохода). За исключением одного, все исследования были проведены на базе больниц с массой младенцев при рождении <2000 г. Мета-анализ трех РКИ, где МК применялся в течение первой недели жизни, показал значительное снижение смертности новорожденных [относительный риск (ОР) 0,49, 95% доверительный интервал (ДИ) 0.29-0.82] по сравнению со стандартным уходом. Мета-анализ трех наблюдательных исследований также показал значительное снижение смертности (ОР 0,68, 95% ДИ 0.58-0.79). Пять РКИ показали значительное сокращение серьезной заболеваемости для детей <2000 г (0,34 RR, 95% ДИ 0.17-0.65).

Заключение: это первый опубликованный мета-анализ, показывающий, что МК существенно снижает смертность среди новорожденных недоношенных детей с массой тела при рождении <2000г. в больнице и является весьма эффективным в снижении тяжелой заболеваемости, в частности, от инфекции. Однако КМК остается недоступным в большинстве стран с низким уровнем дохода.

Maternal-Preterm Skin-to-Skin Contact Enhances Child Physiologic Organization and Cognitive Control across the First 10 Years of Life. Ruth Feldman, Zehava Rosenthal, Arthur I. Eidelman.

Статья: http://www.biologicalpsychiatryjournal.com/article/S0006-3223(13)00764-6/abstract

Основные тезисы статьи.

Контакт новорожденного и матери улучшает организацию физиологических систем младенца, включая стресс-реактивность, вегетативное функционирование и режима сна, а также поддерживает созревание префронтальной коры и ее эффекты на познавательный и поведенческий контроль. Преждевременные роды нарушают развитие мозга, что связано с разделением с матерью и нарушением контактных чувствительных систем. Тем не менее, неизвестно, может ли материнский контакт улучшить созревание и функционирование всех вышеперечисленных систем.

Методы: мы использовали метод кенгуру (МК) при условии контакта матери и новорожденного кожа-к-коже среди 73 недоношенных детей в течение 14 дней по сравнению с 73 подобранными в контрольной группе, получающих стандартное лечение по протоколу с использованием инкубатора. Через первое десятилетие жизни все дети было оценены (физиологическое, когнитивное развитие, психическое здоровье)

 

Результаты: МК увеличил вегетативное функционирование и материнскую привязанность в послеродовом периоде, снизил материнскую тревогу и расширил детское когнитивное развитие и исполнительные функции от 6 месяцев до 10 лет. Через 10 лет, дети, получающие МК, показали сниженный ответ на стресс, улучшенные RSA, организованный сон и когнитивный контроль. RSA и материнское поведение были динамически взаимосвязаны с течением времени, что приводит к улучшению физиологии, исполнительных функций, а также взаимности от матери к ребенку в течение 10 лет.

 

Выводы: эти результаты являются первыми, что позволяет продемонстрировать долгосрочные эффекты раннего контакта ребенка и матери и имеют существенное положительное значения для практики в уходе за недоношенными детьми. Результаты демонстрируют динамические каскады физиологической регуляции и родительского взаимодействия в формировании результатов в области развития, что может служить повод для более обширного применения данного метода среди матерей.

Во время наблюдений, независимо от исхода, стала очевидной важность двух моментов: время начала МК и ежедневное и общая продолжительность контакта «кожа к коже». Время начала МК варьируется от сразу после родов до нескольких дней после родов. Позднее начало МК означает, что недоношенный, маловесный ребенок уже преодолел период максимального риска для здоровья. Ежедневная и общая продолжительность контакта кожа к коже варьировалась от минут (например, 30 минут в день в среднем) до практически 24 часов в день; от нескольких дней до нескольких недель. Чем дольше применялся МК, тем сильнее возможная связь между МК и результатом его применения. Более того, когда МК был применен на протяжении длительного периода, уход был в основном обеспечен матерью, а не персоналом или инкубатором.

Некоторые причины, которые возможно повлияли на результаты МК:

• позиция, в которой был расположен ребенок;

• изменения в типе и способе кормления;

• время выписки из учреждения и переход к домашнему уходу;

• состояние при выписке;

• интенсивность наблюдения, предложенная матерям и семьям после выписки.

•

Много других факторов (например, социальные условия, окружающая среда и уровень системы здравоохранения, особенно относительно МК) могут быть ассоциированы с позитивным эффектом внедрения МК. Очень важно разграничивать влияние этих факторов от непосредственного эффекта МК. В следующем далее обзоре мы постарались учесть эти дополнительные факторы. Опубликованных исследований по МК в контексте распространения ВИЧ среди матерей обнаружено не было.

Три опубликованных рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые сравнивали метод «кенгуру» с обычным уходом, проводились в странах с низкими доходами. Результат не показал различий по выживаемости детей в этих двух группах. Почти все смерти в 3-х исследованиях произошли перед тем, как состояние детей с малой массой тела было стабилизировано , и эти дети были вовлечены в исследования. Дети с весом меньше 2000г были вовлечены в исследования по истечению 3-14 дней пребывания на обычном уходе на 3м уровне оказания помощи. Дети на методе «кенгуру» пребывали в клинике до необходимых критериев выписки, так же, как и дети контрольной группы в двух исследованиях, в то время как в 3-м исследовании они были выписаны раньше с последующим тщательным амбулаторным наблюдением. Периоды наблюдений длились один, шесть и двенадцать месяцев соответственно.

РКИ, проводимое Слоуном и коллегами в Эквадоре, показало самый низкий уровень заболеваемости среди детей на методе Кенгуру (5%), по сравнению с контрольной группой (18%). Размер выборки для исследования составлял 350 детей на группу с общей численностью 700 детей. Но всего лишь 603 ребенка были вовлечены в исследование. Получилось так, что отбор детей в группы был прерван, когда обнаружилась такая разница в тяжелой заболеваемости в группах. Другие контролируемые исследования, проводимые в странах с низкими доходами, не показали существенной разницы в тяжелых заболеваниях, хотя обнаружили снижение числа госпитальных инфекций и повторной госпитализации в группе, получающей уход по методу Кенгуру. Камбарами и коллеги из Зимбабве также указали на снижение госпитальных инфекций. Страны с высокими доходами не показали разницы в заболеваниях. Однако было показано, что контакт кожа к коже не ассоциируется с каким-либо дополнительным риском инфекции.

Обзорные исследования показали, что МК может повлиять на снижение заболеваемости и смертности среди недоношенных/ маловесных детей. Рей и Мартинес в своих ранних работах, указывали на увеличение уровня выживаемости от 30% до 70% среди детей весом от 1000г до 1500г. Однако интерпретировать их результаты сложно, поскольку числители и знаменатели, а также наблюдение за детьми в группе МК отличались от контрольной группы. Бергман и Юрису в другом исследовании с контрольной группой в отдаленной больнице (без ухода за детьми в инкубаторах) в Зимбабве, указывали на увеличение выживаемости от 10% до 50% среди детей весом до 1500г и от 70 до 90% в группе весом от 1500г до 1999г. Схожие результаты были получены из госпиталя 2 -го уровня оказания медицинской помощи в расположенном неподалеку Мозамбике. Разница в уровнях выживаемости произошла, скорее всего, из-за некоторых неконтролируемых составляющих. В Мозамбике и Зимбабве, МК применялся в стационарах с ограниченными ресурсами, и начинался очень рано, еще до стабилизации недоношенных и маловесных детей. В раннем исследовании Рея и Мартинеса, МК внедрялся позже, после стабилизации детей. В обоих исследованиях контакт кожа к коже поддерживался практически круглосуточно.

Шарпак и коллеги в двукогортном исследованиии, проведенном в Боготе (Колумбия), обнаружили, что уровень всех смертей среди группы детей на методе кенгуру оказался выше (относительный рис = 1.9; 95%, конфиденциальный интервал: 0,6 to 5.8) . Однако их результат изменился в пользу МК (относительный риск = 0.5, 95%б КИ: 0.2 to 1.2) после учета веса при рождении и возраста гестации. Однако разница не была статистически значимой. Эти два исследования включали детей, находящихся в 2-х стационарах 3-го уровня оказания медицинской помощи и продемонстрировали социальные и экономические разницы. Здесь МК также применялся после стабилизации детей и проводился круглосуточно. В контролируемом (но не рандомизированном) исследовании, проведенном на 3-м уровне оказания помощи в Зимбабве, было замечено небольшую разницу в выживаемости детей, находящихся на методе «кенгуру». Это могло быть из-за разницы в кормлении детей.

Исследования, проведенные в развивающихся странах , показали, что продолжительный контакт кожа к коже между матерью и ее недоношенным/маловесным ребенком, также как и МК, обеспечивает эффективную тепловую защиту и уменьшает риск гипотермии. Отцы детей, также могут эффективно сохранять тепло новорожденного ребенка, несмотря на первоначальные выводы, что мужчины хуже обеспечивают тепловую защиту. Частота сердечных сокращений, частота дыхания, оксигенации, потребность в кислороде, уровень глюкозы в крови, модель сна и поведения у недоношенных/маловесных детей, которые, находились в контакте кожа к коже, были похожи и даже лучше чем у детей, которые были разделены с матерями. Контакт между матерью и ребенком имеет также и другие преимущества. Например, уровень кортизола в слюне, индикатор возможного стресса, ниже у детей, которые находятся в контакте кожа к коже . Это наблюдение согласуется с другими утверждения, о том, что дети, которые разделены с матерями, больше плачут – как доношенные, так и с низким весом при рождении.

Метод кенгуру полезен как для детей, так и для родителей. Матери отмечают, что они чувствуют уменьшение стресса, ухаживая за ребенком по методу кенгуру , по сравнению со стандартными методами выхаживания. Матери, в том числе и в странах с высоким доходом, предпочитают ухаживать за ребенком с использованием контакта кожа к коже по сравнению с обычным уходом и отмечают увеличение уверенности , чувства собственного достоинства, и чувство выполненного долга. Женщины разных стран при использовании метода кенгуру, описывают повышение чувства собственной значимости , уверенности в том, что они могут сделать что-то положительное для своих недоношенных детей46-49 . Отцы также отмечают, что они чувствовали себя комфортно, расслабленно, и были довольны, обеспечивая уход за ребенком по методу кенгуру. Таким образом, метод кенгуру повышает уверенность матерей в том, что они смогут ухаживать и кормить своих маловесных и недоношенных новорожденных. Tessier и сотрудники, используя данные из РКИ, проведенных в Колумбии, сделали вывод, что МК должен поощряться, как можно раньше после рождения, поскольку он улучшает психоэмоциональную связь, и матери чувствуют себя более компетентно в уходе за своими детьми. Метод кенгуру приемлем для персонала, и при условии присутствия матерей в отделении не является сложным во внедрении. Большинство медицинских работников считают МК полезным. Медицинские работники чаще считают, что обычный кювез позволяет, лучше проводить мониторинг за больными детьми, однако они признают, что такой метод выхаживания увеличивает риск нозокомиальных инфекций и разделяет мать с ребенком. Медицинские сотрудники предпочли бы использовать метод кенгуру для выхаживания собственных недоношенных /маловесных детей. Незначительные капиталовложения и текущие расходы является еще одним преимуществом МК, и позволяют достичь экономии средств, как лечебного учреждения, так и системы здравоохранения в странах с низкими доходами. Экономия может быть результатом сокращения расходов на топливо, электроэнергию, техническое обслуживание и ремонт оборудования, а также возможного сокращения расходов на персонал, так как матери, обеспечивают большую часть ухода за новорожденным. В Эквадоре, использование метода кенгуру по сравнению с обычным выхаживанием недоношенных с использованием инкубатора, позволило снизить затраты на одного новорожденного, в частности, связанные со снижением числа повторных госпитализаций. Снижение затрат также может быть частично связано с сокращением сроков пребывания в стационаре детей, которые выхаживаются, с использованием МК. Уменьшение расходов отмечено в странах как с низким так и высоким уровнем доходов.. Общие и текущие сбережения могут быть более существенными на третьем уровне оказания помощи, чем в учреждениях первого уровня оказания помощи.