Общий анализ крови Общий анализ мочи

Клиническая задача

Клинический случай:«Диагностика целиакии и тактика ведения больного».

Ситуационная задача:Вы– дежурный врач. В приемный покой поступил мальчик 2-х лет.

 

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Определите план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите принципы ведения больного.

Конечный результат (outcomes):

1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)

2. Выполнение осмотра больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта

3. Интерпретация лабораторных методов исследования.

4. Тактика введения пациента с целиакией, принципы терапии.

Оценочный лист (check-list)по клиническому случаю

«Диагностика целиакии и тактика ведения больного»

 

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена _____________

Экзаменатор __________________________________________________________

 

№ Критерии оценки шагов Оценка в баллах
Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
Сбор жалоб, выделение основного синдрома Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? 1,0 0,5
Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза? 1,0 0,5
Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.) Правильность его проведения. 1,0 0,5
Органы ЖКТ – последовательность и правильность проведения осмотра и поверхностной пальпации живота 1,0 0,5
Правильность проведения глубокой пальпации толстого кишечника 1,0 0,5
Обоснование и формулировка предварительного диагноза 1,0 0,5
Назначение плана лабораторного и инструментального обследования. Дифференциальный диагноз 1,0 0,5
Интерпретация данных лабораторного обследования. Интерпретация данных ЭФГДС 1,0 0,5
Обоснование и формулировка заключительного диагноза 1,0 0,5
Принципы терапии 1,0 0,5
Итого баллов 0,5
Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ
Давность появления основных жалоб Когда впервые появились вышеописанные жалобы? В возрасте 9 месяцев жизни
Диарейный синдром Какой характер стула и частота?   Стул обильный, кашицеобразный, пенистый, с жирным блеском, Зловонный, до 4-5 раз в сутки.
Болевой синдром Каков характер боли? Где локализуются боли?   Приступообразные боли в животе, возникают через 3-4 часа после приема пищи и локализуются, преимущественно, в области пупка.
Особенности диеты Какие продукты питания чаще всего присутствуют в рационе ребенка? С приемом какого продукта связываете болезнь? Манные каши, мучные изделия, блюда из картофеля, мяса, йогурты, сыры, колбасные изделия и пр.. Признаки болезни появляются после приема мучных изделии, манной каши.
Внекишечные симптомы Бывают ли боли в костях, заеды, носовые кровотечения? Бывают боли в нижних конечностях, преимущественно ночью и при физической нагрузке. Заеды в углах рта – постоянно. Носовых кровотечении не было.
Наличие хронических заболеваний у родственников Есть ли у родственников ребенка хронические заболевания ЖКТ, аллергические заболевания? Нет.

Жалобы на отставание в росте, быстрая утомляемость, вялость, изменение стула, боли в животе, вздутие живота, кариес зубов. Стул до 4-5 раз в сутки, обильный, с жирным блеском, плохо смывается водой.

Из анамнезаизвестно, что ребенок до 9 месяцев жизни рос и развивался соответственно возрасту. В последующем у мальчика стали периодически отмечаться рвота, разжижение стула, учащение его до 3 и более раз в сутки.

В возрасте 2,5 года поступил в инфекционную больницу в тяжелом состоянии, обусловленным синдромом токсикоза с эксикозом на фоне неукротимой рвоты, поноса. Посевы кала на микроорганизмы были отрицательными. В результате лечения состояние ребенка улучшилось. Однако на 2-ой неделе после выписки из стационара вновь стали отмечаться тошнота, рвота, боли в животе, нарушение стула.

Объективно: рост 85,5 см, вес 9,5 кг. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски, сухие, истонченные. Волосы сухие, редкие. Подкожно-жировой слой полностью отсутствует. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 29 в 1 минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Язык влажный, обложенный. Имеются кариозные зубы. Живот мягкий, вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул с утра был 3 раза, кашицеобразный, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Общий анализ крови Общий анализ мочи

Компоненты Результат
Гемоглобин 91 г/л
эритроциты 2, 7×1012/л
ЦПК 1,0
тромбоциты 242×109/л
лейкоциты 6,2×109/л
нейтрофилы, с/я 63%
п/я 3%
моноциты 2%
эозинофилы 1%
лимфоциты 31%
СОЭ 32 мм/ч
Компоненты Результат
Количество 70,0 мл
цвет светло-желтый
удельный вес
белок Нет
сахар отриц.
лейкоциты 0-1 в п/зр.
эпителиальные клетки 0-1 в п/зр.