ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография (-скопия) показывает скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина определяется количеством жидкости и ее расположением. При этом затемнение легочного поля нарастает. Скопление жидкости при экссудативном плеврите не имеет горизонтального уровня. При пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха.
Торакоскопия – эндоскопический метод визуальной оценки, позволяющий определить объем, характер имеющегося экссудата, а также степень воспалительных изменений париетальной и висцеральной плевры. Данный метод наиболее информативный при свободных экссудативных плевритах.
Пробная пункция плевральной полости позволяет определить характер экссудата и провести бактериологическое исследование.
Лабораторные методы. При исследование крови отмечается увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При микроскопии мочи выявленные изменения не специфичны и характеризуются наличием белка и цилиндров.
ЛЕЧЕНИЕ
Организация и проведение лечебного процесса при эмпиеме плевры должно основываться на следующих принципах :
1 Применение рациональной комплексной антибактериальной терапии. В процессе лечения следует ориентироваться на бактериологический посев с определением состава микрофлоры и антибиотикограммы.
2 Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию электролитного кислотно-щелочного состояния крови, дезинтоксикацию, ликвидацию расстройств микроциркуляции, замещение энергетических затрат, коррекция гипопротеинемии, анемии и др.
Основной задачей хирургического вмешательства является устранение и эффективное лечение патологических процессов, способствующих возникновению или дальнейшему развитию эмпиемы плевры. Сюда относится хирургическая обработка раны, ликвидация гемоторакса, удаление инородных тел, вскрытие и дренирование гнойных очагов в других органах и тканях.Основной целью санации является удаление экссудата, расправление легкого и заращение плевральной полости. Санация плевральной полости в зависимости от особенностей процесса производят закрытыми или открытыми методами.
Основным методом лечения эмпиемы является закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. При открытом методе выполняют широкий разрез (торакотомия) для удаления экссудата, фибрина и шварт.
Закрытый метод начинают с плевральных пункций. Точку для пункции выбирают по месту наибольшей тупости, типичная точка расположена в седьмом или восьмом межреберье по задней аксиллярной линии. При ограниченных плевритах, небольшом скоплении экссудата точка для пункции намечают с рентгенологом при рентгеноскопии грудной клетки. К пункции готовятся как к операции, а при выполнении манипуляции аспирируют экссудат для создания отрицательного давления, вводят антибактериальные препараты и протеолитические ферменты.
Если после повторных пункций вакуум не создается, легкое, по данным рентгенологического контроля, не расправляется, показаны введение межреберного дренажа с аспирацией экссудата. Для этого, после обезболивания седьмого или восьмого межреберного промежутка на уровне задней аксиллярной линии, троакаром пунктируют плевральную полость, стилет удаляют. Через трубку троакара в полость вводят дренажную трубку. После удаления троакара дренажная трубка герметично подшивается к коже грудной стенки. Дренирование может осуществляться по типу пассивного оттока по Бюлау или с помощью активной аспирации, для чего чаще всего используют водоструйный отсос. Степень разряжения при активной аспирации определяется по эффективности расправления легкого, но она не должна превышать 10-20 мм рт. ст. Чтобы не было пролежней или свищей, через 10-12 дней дренажи вводят в другое место. Достаточно эффективным способом санации при острых гнойных плевритах является выполнение манипуляции с использованием метода торакоскопии. При необходимости используют 2-3 плевральных дренажа, через которые постоянно промывают полость плевры.
Открытый метод применяют при неэффективности закрытых методов и показаниями для его использования являются:
-септические или анаэробные плевриты;
-наличие крупного бронхиального свища, при котором невозможно создать отрицательное давление методом активной аспирации;
-фиксация нерасправившегося легкого спайками,
-множественные абсцессы (гангрена) легкого,
-развитие тяжелых внутриплевральных осложнений (кровотечение) при использовании закрытых методов лечения и др.
Этапы открытого метода хирургического лечения острых гнойных плевритов:
1 Торакотомия.
2 Эвакуация экссудата фибринозных масс.
3 Ревизия плевральной полости.
4 Рассечение сращений между париетальной и висцеральной плеврой (декортикация).
5 Санация и дренирование плевральной полости.
6 Ушивание операционной раны.
При наличии внутриплевральных осложнений операцию дополняют:
- ушиванием бронхиального свища,
- пневмоабсцессотомией (вскрытие абсцесса легкого),
- краевой резекцией легкого,
- сегментарной резекцией легкого,
- лобэктомией,
- билобэктомией,
- пульмонэктомией.
К тяжелым осложнениям острой эмпиемы плевры относят медиастенит, гнойный перикардит, остеомиелит ребер, флегмону грудной стенки, генерализацию инфекции с метастазированием абсцессов в другие органы, сепсис.
Переход острой эмпиемы плевры в хроническую ориентировочно происходит через 8 недель и наблюдается в 10% случаев. При хронической эмпиеме прогрессирует гнойная интоксикация. Периодически обостряется процесс, усиливаются боли в груди, повышается температура, развивается истощение. В связи с интоксикацией и гипоксией утолщаются концевые фаланги пальцев рук, иногда они приобретают вид «барабанных палочек». Нарастают дистрофические процессы в паренхиматозных органах. Для уточнения характера и распространенности процесса, выбора метода лечения необходимо выполнение томограммы, контрастной пневмографии, бронхографии, бронхоскопии.
Возможность излечения хронической эмпиемы консервативными методами нереальна, а цель хирургической операции – удаление гнойного мешка и расплавления легкого. Этому отвечает плеврэктомия с декортикацией легкого. При широко открытой плевральной полости прибегают к торакопластике после предварительной тампонады полости эмпиемы по Вишневскому. При необратимых изменениях в легком выполняется плевропульмонэктомия.
Летальность при эмпиеме плевры составляет от 5,0 до 20,0%
ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Лимфатические сосуды перикарда связаны со средостением, диафрагмой и грудиной, поэтому воспалительный процесс, развивающийся в этих анатомических образованиях, а также в верхнем этаже брюшной полости при прогрессировании вовлекать околосердечную сумку, приводя к возникновению острого перикардита. Возможен также и гематогенный путь инфицирования.
Перикардит, развившийся на фоне какого-либо заболевания, является его осложнением. Воспаление в перикарде может возникнуть изолированно или в сочетании с эндо- и миокардитом.
КЛИНИКА
Симптомы острого перикардита могут быть затушеваны основным заболеванием. Обычно при выраженном перикардите наблюдают кашель, головная боль, тошнота, потеря аппетита. Симптомами, обусловленными сдавлением сердца, являются тяжелая одышка, боли в области сердца, учащение пульса и снижение артериального давления. При значительном по объему выпоте возникают своеобразные нарушения гемодинамики, известные под названиями «парадоксальный пульс» и «парадоксальное давление». На высоте вдоха за счет растяжения перикарда возникает повышение АД, улучшение наполнения и урежение пульса. В момент выдох эти показатели возвращаются к исходному уровню.
При обследовании определяют увеличение границ сердца и ослабление его тонов. Вены шеи набухшие. Печень увеличена. На ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов. При рентгенологическом обследовании – треугольная форма сердца и ослабление пульсации. В крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
ЛЕЧЕНИЕ
Проводят прежде всего лечение основного заболевания. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – грюкокортикоидные гормоны. Пункцию перикарда проводят с диагностической и лечебной целью. Наиболее безопасной является пункции по Ларрею или Марфану. Пункция по Ларрею осуществляется через угол, образованный мечевилным отростком и VI ребром слева под местной анестезией. При проведении пункции по Марфану иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Если повторные пункции и промывание полости перикарда не сопровождаются улучшением состояния больного, снижением температуры тела и нормализацией показателей крови, то выполняется открытое дренирование перикарда. Межреберные доступы для вскрытия и дренирования перикарда не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспечивает адекватного дренирования. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе. При констриктивном перикардите показана перикардэктомия. При этом необходимо помнить, что клиническое улучшение возможно не раньше, чем через шесть недель после операции.