Принципы лечения острой эмпиемы плевры
Лечение острой эмпиемы плевры должно состоять из проведения мероприятий местного и общего характера.
Поэтому местное лечение острой эмпиемы плевры включает:
1. удаление гноя из плевральной полости,
2. разобщение плевральной полости и воздухоносных путей с помощью временной эндобронхиальной окклюзии пораженного бронха пробкой или катетером Фогерти (при пиопневмотораксе по показаниям);
3. санацию эмпиемной полости;
4. расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости);
5. местное введение антибактериальных препаратов, желательно с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
6. лечение патологического процесса в легком или в другой анатомической области, обусловившего возникновение гнойного процесса в плевральной полости.
7. введение протеолитических ферментов, активаторов плазминовой системы (стрептаза, иногда вместе со свежезамороженной плазмой)
Консервативное лечение должно включать:
1. общую антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
2. детоксикационную терапию с целью выведения токсинов из организма (необходимо вводить адекватное количество растворов, не приводя к гипергидратации организма из-за опасности отека легкого;
3. введение препаратов улучшающих реологические свойства крови (гемодез, реополиглюкин);
4. лечебный плазмаферез;
5. введение белковых препаратов (свежезамороженная плазма и др.);
6. при анемии ниже 80 г/л переливание одногруппной крови;
7. введение у ослабленных больных жировых эмульсий, аминокислотные смеси;
8. введение анаболических гормонов (ретаболил и др.);
9. высококалорийное энтеральное питание.
Если инфекция стафилокковая, то показаны активная иммунизация (анатоксин по 0,5мл через 2-3 дня трехкратно) и пассивная – гипериммунная антистафилокковая плазма (200,0 в\в с интервалом в три дня).
Показана оксигенотерапия.
При наличии нагноительного процесса в легких показаны повторные лечебные бронхоскопии,
В 60-70% можно лечить пункциями и добиться успеха Результаты пункционного лечения зависят от герметичности плевральной полости; небольших сроков процесса.
При плохой эффективности пункционного ведения плевральной полости показано дренирование плевральной полости через троакар. Оптимальная точка для пункции и дренирования – 7 межреберье по задней подмышечной или по лопаточной линии. Преимущество дренирования – это возможность постоянного отсасывания гнойного экссудата.
Адекватная санация плевральной полости в настоящее время достигается, как правило, двумя способами – пункциями плевральной полости и "закрытым дренированием в различных модификациях. Каждый из многочисленных методов санации имеет свои показания и противопоказания.
При помощи герметических пункций проводится лечение закрытых (без бронхоплеврального сообщения) эмпием плевры небольшого объема (менее 300 мл) и экссудативных плевритов, начинающих трансформироваться в острую эмпиему (гнойный плеврит), без значительного количества фибринозных напластований на плевральных листках и образования плевральных спаек. Иногда пункционный метод является наиболее оправданным при лечении эмпием, локализующихся в "труднодоступных" отделах гемиторакса (апикальных, парамедиастинальных, наддиафрагмальных, междолевых).
При объеме экссудата до 300 мл и отсутствии бронхоплеврального сообщения (при этом по мере эвакуации содержимого в плевральной полости создается разрежение) можно ограничиться лечением пункционным методом, соблюдая следующие требования:
1. Полная аспирация содержимого эмпиемной полости при каждойпункции.
2. Промывание полости раствором антисептика до чистого промывного раствора. Причем объем однократно вводимого раствора не должен превышать объем эвакуированного гноя (предотвращение расслоения сращений и инфицирования других отделов плевральной полости).
3. После промывания плевральной полости создание в ней максимального разрежения.
4. Введение в полость перед извлечением иглы суточной дозы эффективного антибиотика (бактерицидного, широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования) в небольшом объеме раствора (в 10 раз меньше, чем объем полости). При наличии в экссудате хлопьев или свертков фибрина, препятствующих аспирации, состав раствора, "оставляемого" в полости, дополняется протеолитическими ферментами (стрептодеказа 1,5 миллиона ед. или стрептодеказу вместе со свежезамороженной плазмой).
Пункционная санация продолжается в течение 10-14 дней. В первуюнеделю пункции проводятся ежедневно, затем с интервалом 1-3 дня. Критерием эффективности пункционной санации полости служит быстрая ликвидация проявлений интоксикации, резкое снижение темпа накопления экссудата и трансформация его в серозно-фибринозный или серозно-гнойный, а затем серозный. При этом отмечается снижение содержания в нем лейкоцитов (не более чем в периферической крови, преобладание лимфоцитов над нейтрофилами), а при бактериологическом исследовании не обнаруживается роста микрофлоры.
Признаками выздоровления служат полное расправление легкого и облитерация полости эмпиемы. Накопление экссудата в эмпиемной полости, несмотря на полную его аспирацию при пункциях, должно побудить к поиску причин этого: они часто состоят в неправильном подборе антибактериальных средств, применяемых для санации полости, и в специфической природе воспалительного процесса (туберкулез, мезотелиома плевры, легочный секвестр). В процессе лечения осуществляется динамическое рентгенологическое наблюдение.
Ошибочным является попытка пункционной санации плевральной полости при эмпиемах плевры любого объема с наличием бронхоплеврального сообщения – при этом невозможно полностью аспирировать содержимое плевральной полости исоздать разрежение в ней для расправления легкого, промывание полости через иглу может вызвать кашель и повреждение легочной паренхимы и диафрагмы. нельзя достигнуть полноценной санации эмпиемы плевры значительного объема (1-1,5 л) при помощи пункции: процедура занимает длительное время (до 40 мин), больные плохо ее переносят (коллаптоидное состояние, нестабильность гемодинамики). Сокращение времени манипуляций (в ущерб качеству санации) чревато ухудшением результатов лечения. Поэтому в большинстве случаев в качестве способа санации плевральной полости применяется так называемое закрытое дренирование, которое иногда носит характер неотложной помощи (напряженный пиопневмоторакс, тотальная эмпиема плевры со смещением органов средостения).
Санация плевральной полости через дренаж для полной реализации преимуществ этого метода требует не меньшего усердия, чем пункционная: многократных промываний, создания заданного разряжения, многократного введения антибиотиков. Для этого лучше использовать двухпросветные трубки, а при их отсутствии изготовить из имеющихся материалов (введение в просвет "основной" трубки тонкого длинного катетера). Это позволяет постоянно промывать дренажную трубку и избежать ее обтурации детритом, свертками фибрина. В завершение промывания полости через введенный дренаж в нее вводится раствор антибиотиков, дренаж перекрывается на 1-1,5 часа. Об эффективности лечения свидетельствует быстрое расправление легкого, наблюдаемое при рентгенологическом исследовании (непосредственно после дренирования, в последующие сутки, а затем 3-4 раза в неделю). Отхождение по дренажу большого количества детрита, хлопьев фибрина служит показанием для увеличения частоты промывания и введения в полость протеолитических ферментов вместе с обычным введением антибиотиков. При уменьшении количества экссудата (до 30-50 мл в сутки) уменьшается и объем вводимого в полость промывного раствора. Дренаж удаляется после полного прекращения экссудации, что подтверждается плеврографией (введенное контрастное вещество не распространяется по плевральной полости!). Это наблюдается, как правило, через 1-1,5 недели лечения. Обязателен рентгенологический контроль после удаления дренажа, нередко в его ложе скапливается экссудат, являющийся причиной формирования "осумкованной" эмпиемы или нагноения дренажного канала.