Дополнительные методы исследования
1) Данные анализов крови.
группа крови О (I) Rh+
Общий анализ крови 29.03.99 г.
Hb -115 г/л
Эритроциты - 4,0 х 1012/л
Лейкоциты – 5,1 х 109/л
Палочки - 7%
Сегменты - 71%
Эозинофилы - 2%
Лимфоциты - 18%
Моноциты - 2%
СОЭ - 32 мм/ч
Общий анализ мочи от 5.04.99 г.
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Осадка нет
Удельный вес - 1018
Белок – 0,075 г/л
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения
Общий анализ мочи от 6.04.99 г.
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Осадка нет
Удельный вес - 1005
Белок – 0,075 г/л
Реакция - кислая
Сахар - нет
Желчные пигменты – нет
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Мазок на микрофлору из уретры и цервикального канала от 28.03.99г.
“u” – эпителий в большом количестве,
Лейкоциты – 4 - 5 в поле зрения
Флора - палочки
“c” -- эпителий в большом количестве,
Лейкоциты – 5 - 6 в поле зрения
Флора - палочки
Биохимический анализ крови 29.03.99 г.
Общий белок 88 г/л
Глюкоза - 4,5 ммоль/л
Мочевина – 3,2 ммоль/л
Мочевая кислота - 0,33 ммоль/л
Билирубин общий 16,6 мкмоль/л
30.03.99 г.
ИФА HBs Ag отрицательный
30.03.99 г.
ИФА - положительный
РМП - отрицательный
Диагноз при поступлении
Беременность 39-40 недель, нефропатия I-II степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода, контроль по сифилису в ГКВД, анемия беременных, нарушение жирового обмена II-III степени, осложненный акушерский анамнез (многоводие).
Диагноз и его обоснование
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
1. На основании даты последней менструации - 23.06.98г.
2. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
3. Выслушиваются сердечные тоны плода - слегка приглушены, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
Обоснование срока беременности :
1. На основании даты последней менструации - 23.06.98г.;
2. При первой явке в женскую консультацию в 36 недель (данные УЗИ). На 26.04.99г. – 39/40 недель.
3. На основании определения высоты стояния дна матки – дно матки поднимается почти до мечевидного отростка и реберных дуг, состояние женщины можно расценивать как беременность на сроке 40/41 неделя.
Обоснование членорасположения плода :
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец-крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
Обоснование наличия живого или мертвого плода :
1. Выслушиваются сердечные тоны плода - слегка приглушены, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
2. Пациентка отмечает шевеление плода (дату первого шевеления не помнит).
3. Данные УЗИ подтверждаютналичие живого плода.
Обоснование наличия акушерской и экстрагенитальной патологий :
1. Нефропатия I – II степени – Общий анализ мочи от 6.04.99 г.(удельный вес – 1005,белок – 0,075 г/л), в анамнезе полиурия и поллакиурия.
2. Анемия беременных - Общий анализ крови 1.03.99 г.(Hb -93 г/л).
3. Сифилис – наличие пролеченного сифилиса в анамнезе (1997г.).
4. Нарушение жирового обмена II-III степени - Рост - 164 см, Вес - 91,5 кг. (ожирение II степени.
5. Внутриутробная гипоксия плода –
6. Упорная первичная слабость родовой деятельности -
Диагноз: беременность 39/40 неделя, отеки беременных.
Дифференциальный диагноз
Многоводие –
Клинический диагноз
Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия I степени, анемия беременных легкой степени, Lues; нарушение жирового обмена II-III степени; внутриутробная гипоксия плода, многоводие, слабость родовой деятельности.
План ведения беременности и родов
Назначения до родов:
1. Sol. Dibazoli 0,5%-1ml
2. Sol. Papaverini 2%-2 ml
3. Таблетки “Папазол” по одной таблетке 3 раза в сутки, - сочетает спазмолитическое и сосудорасширяющее действия.
4. Персантин 0,025 внутрь, 3 раза в сутки для улучшения маточно- плацентарного кровообращения.
Синестрол 2%-0,2 внутримышечно 3 раза каждый час, затем – через каждые 8 часов – для подготовки шейки матки.
Роды вести через естественные родовые пути. Провести индукцию путем амниотомиии. Показаниями являются:
1. Индукция родов при гестозе при доношенной беременности;
2. Многоводие.
Должны быть соблюдены условия:
1. Зрелая шейка матки;
2. Головка плода прижата к входу в малый таз.
3.
Если в течении 2-х часов не разовьется родовая деятельность – начать родовозбуждение окситоцином (5 ЕД на 400мл 0,9% р-ра NaCl. Начальная скорость 8-10 капель в минуту). Допустимая кровопотеря – 0,5% от массы тела – 350 мл.
Клиническое течение родов
5.04.99г. 10.00
жалоб нет, родовой деятельности нет, голова высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин., воды не отошли.
Status Per vaginum : Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 1 см, цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев. Плодный пузырь цел. Вскрыт излилось 2000мл светлых околоплодных вод. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.
Диагноз : Беременность 41 нед., нефропатия I степени на фоне нарушения жирового обмена II-III степени, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода, амниотомия
Роды возможны чкрез естественные родовые пути, если в течении 2-х часов не разовьется родовая деятельность – начать родовозбуждение.
5.04.99г. 12.00
жалоб нет, родовой деятельности нет, голова высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.
Согласно плана начато внутривенное капельное введение окситоцина 1,0 на 400мл. 0,9% р-ра NaCl. Начальная скорость 8-10 капель в минуту.
5.04.99г. 15.00
жалоб нет, родовой деятельности нет, голова высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.
Неэффективна родостимуляция окситоцином. Назначено внутривенное введение энзапроста 5 мг на 400мл. 0,9% р-ра NaCl. При развитии родовой деятельности ввести 0,5 окситоцина.
5.04.99г. 17.00
жалоб нет,появились периодические боли внизу живота, родовой деятельности нет, сердцебиение плода аритмичное, урежается до 100 уд. в мин, учащается до 165 уд. в мин. Введение энзапроста 5 мг на 400мл. 0,9% р-ра NaCl (с целью стимуляции родовой деятельности). Подтекают светлые околоплодные воды.
Диагноз : Беременность 41 нед., нефропатия I степени на фоне нарушения жирового обмена II-III степени, амниотомия, упорная слабость родовой деятельности, прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Показано разрешение родов путем кесарева сечения.
Показаниями являются:
1. упорная слабость родовой деятельности;
2. прогрессирующая гипоксия плода.
Условия:
1. Живой плод;
2. Нет признаков родостимуляции.
5.04.99г. 19.45-20-30. Протокол №53. Кесарево сечение со стерилизацией.
Лапаротомия по Джоэл-Кохеру, кесарево сечение по Старку.
В рану на матке предлежит головка плода, за головку извлечен доношенный мальчик с признаками незрелости. Вес 2800 гр. Длина 57 см.,
оценка по Апгар 7 баллов:
1. Частота сердечных сокращений – 2 балла (140 уд. В мин.).
2. Дыхание – 2 балла (отдельные судорожнуе вздохи);
3. Мышечный тонус – 1 балл (конечности согнуты);
4. Рефлексы – 1 балл ( легкая гримасса на лице);
5. Цвет кожи – 1 балл ( розовый, конечности цианотичны).
В мышцу матки введено 10 ЕД окситоцина; внутривенно введен 1,0 г матилэргометрина. Послед по передней стенке удален рукой. Обработка матки сухо и со спиртом. Матка ушита 2-рядным кетгутовым швом, перитонизация брюшины, матка сократилась. В основание круглых связок ввели по 500 000 ЕД пенициллина, проведена стерилизация путем иссечения участков маточных труб, наложены шелковые лигатуры, выражен варикоз широких связок, туалет брюшной полости, лапаропексия по Старку. Катетеризация мочевого пузыря, моча светлая. Кровопоотеря 500 мл.
ДИАГНОЗ после операции:
Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия I степени, анемия беременных легкой степени, Lues; нарушение жирового обмена II-III степени; внутриутробная гипоксия плода, многоводие; упорная первичная слабость родовой деятельности; амниотомия, кесарево сечение по Старку, стерилизация.
После рождения ребенка акушерка в стерильных перчатках обтирает его стерильной марлей смоченной в стерильном растительном масле. Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Потом кладут его на стерильную подогретую пеленку. Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями. Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку в нижней переходной складке глаза одну каплю 30% р-ра натриевой соли альбуцида. Промывание глаз после закапывания не производится. Раствор готовится в аптеке и меняется ежедневно, пипетки стерилизуют в автоклаве. Далее акушерка в два приема обрабатывает пуповину ребенка. Первый этап - после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от первого. Участок пуповины находящийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его. Второй этап – остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, что бы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5 – 0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобками смыкают до их защелкивания. Остаток пуповины с наложенной скобкой остается открытым и уход за ним осуществляется без повязки. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного его взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и плечиков, на руки одевают браслеты из клеенки на браслеты предварительно пишут ФИО матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Через 2 часа ребенка переводят в палату новорожденного.
Течение послеродового периода:
За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2х часов. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, определяют пульс, справляются о самочувствии, периодически выясняют нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, PS нормального наполнения и не учащен, матка плотная, кровянистые выделения умеренные, родильницу переводят в послеродовое отделение.
ДНЕВНИКИ
6.04.99г. 7.00
состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области операционной раны, ночь спала, t-36,7С, артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., пульс 84 уд/мин. Ритмичный, мягкий. В области послеоперационной раны матка плотная, на 1 поперечный палец ниже пупка. Моча по катетеру отходит, светлая, 700мл. Катетер удален.
7.04.99г.
Жалоб нет, состояние компенсированное, появился аппетит, t 36`9*С, язык чистый, влажный, молочные железы мягкие, соски чистые, живот мягкий, не вздут, послеоперационный рубец чистый, не инфильтрирован, матка плотная, лохии кровянистые умеренные. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений (нарушение жирового обмена II-III степени, НЦД по гипертоническому типу, варикоз широких связок, операция) назначен гепарин подкожно.
7.04.99г.
Жалоб нет, состояние компенсированное, аппетит хороший, t 36`7*С, язык чистый, влажный, молочные железы мягкие, соски чистые, живот мягкий, не вздут, послеоперационный рубец чистый, не инфильтрирован, матка плотная.
Заключительный диагноз
Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия I-II степени, анемия беременных, Lues; нарушение жирового обмена II-III степени; внутриутробная гипоксия плода, многоводие; упорная первичная слабость родовой деятельности; амниотомия, кесарево сечение со стерилизацией.
Эпикриз
33 года на сроке 39/40 недель поступила 26.03.99г. в 3 ГКБ.
Роды протекали нормально, без осложнений. Последовый и ранний послеродовый период не осложнены.