Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї.

АНАМНЕСТИЧнА АНКЕТА

1.Перенесені захворювання:

1.1. Туберкульоз (так-1, ні-2)

1.2. Хвороби органів кровообігу: гострий інфаркт (так-1, ні-2),гіпертонічна хвороба (так-3, ні-4), хронічна ішемічна хвороба серця (так-5, ні-6), тромбофлебіт (так-7, ні 8), варикозне розширення вен (так-9, ні-10), інші (твк-11, ні-12).

1.3. Ревматизм (так-1, ні-2).

1.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).

1.5. Захворювання шлунково-кишкового тракту: виразка шлунка та 12-палої кишки (так-1, ні-2), гастрит (так-3, ні-4),хронічний холецистит (так-5, ні-6), інші (так-7, ні-8).

1.6. Хронічні захворювання легень: бронхіт (так-1, ні-2), пневмонія (так-3, ні-4), емфізема легень (так-5, ні-6), бронхіальна астма (так-7, ні-8), інші (так-9, ні-10).

1.7. Захворювання нервової системи (так-1, ні-2).

1.8. Хвороби нирок (так-1, ні-2).

1.9. Порушення слуху (так-1, ні-2).

1.10. Порушення зору (так-1, ні-2).

1.11. Операції: на щитовидній залозі (так-1, ні-2), на органах грудної клітини

(так-3, ні-4), черевної порожнини (так-5, ні-6), на придаткових пазухах носу

(так-7, ні-8), на очах (так-9, ні-10), видалення мигдалин (так-11, ні-12), інші операції (так-13, ні-14).

1.12. Травми та забій голови (так-1, ні-2), хребта (так-3, ні-4), кінцівок (так-5, ні-6),

інші травми та забої (так-7, ні-8).

1.13. Новоутворення (так-1, ні-2)

2 Основні скарги:

2.1. Головний біль (1), головокружіння (2), шум в голові (3), порушення пам’яті (4), слабкість або параліч м’язів кінцівок, обличчя (5), часткове порушення речі (6), нетривале порушення зору на один або обидва ока (7), короткотривала втрата свідомості (8), тремтіння кінцівок, голови, нестійкість (9).

2.2. Зниження зору (1), біль в очах (2), виділення з очей (3), швидка втомлюваність

очей (4), райдужні круги перед очима (5).

2.3. Часто нежить (1), ангіни (2), бронхіти (3), запалення легенів (4), тривала та періодична охриплість (5), порушення нюху (6), наявність виділень з вух (7),

зниження та тривале зниження слуху (8), наявність шуму у вухах або почуття закладеності (9).

2.4. Кашель постійний (1), виділення харкотиння при кашлі (2), задишка при підйомі (3), напади задухи або відчуття нестачі повітря (4), кровохаркання (5), підвищення температури тіла ввечері (6).

2.5. Неприємні відчуття у грудній порожнині (1), почуття тиску або важкості, болі в області серця (2), грудини (3), лівої руки (4), під лівою лопаткою при ходьбі (5),

у спокої (6), серцебиття (7), перебої (8), задишка (9)

2.6. Загальна слабкість (1), погіршення апетиту (2), нудота (3), блювота (4), відрижка (5), печія (6), гіркота у роті (7), схуднення (8), жовтяниця (9), свербіж шкіри (10).

2.7. Біль у животі (так-1, ні-2).

2.8. Біль у попереку (так-1, ні-2).

2.9. Біль в області задньопрохідного отвору (1), наявність кров’яних виділень (2).

2.10. Виділення з полових органів: слизові (1), гнійні (2), пінисті (3), кров’яні (4), свербіж зовнішніх полових органів (5).

2.11. Порушення сечовиділення: часте (1), рясне хворобливе (2), набряк нижніх кінцівок (3), обличчя (4), зміна кольору сечі (5).

2.12. Біль у хребті (1), верхніх кінцівках (2), нижніх кінцівках (3), суглобах (4).

2.13. Безпричинна спрага (1), зміна ваги (2), порушення полової функції у чоловіків(3).

2.14. Висипка на шкірі або слизових оболонок (1), сухість шкіри (2).

3. Наявність у найближчих родичів (батьків, сестер, братів, бабусь, дідусів)

таких захворювань:

3.1. Крововиливу у мозок (інсульт) (так-1, ні-2).

3.2. Бронхіальна астма (так-1, ні-2).

3.3. Алкоголізм, зловживання алкоголем (так-1, ні-2).

3.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).

3.5. Гіпертонія (так-1, ні-2).

3.6. Інфаркт міокарду (твк-1, ні-2).

3.7. Стенокардія (серцевий приступ) (так-1, ні-2).

3.8. Підвищена вага тіла (ожиріння) (так-1, ні-2).

3.9. Глаукома (так-1, ні-2).

3.10. Камні жовчного міхура (так-1, ні-2).

3.11. Виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки (так-1, ні-2).

3.12. Хвороби щитовидної залози (зоб, тиреотоксикоз) (так-1, ні-2).

3.13. Алергологічні захворювання (так-1, ні-2).

3.14. Батьки померли до 60 років від крововиливу у мозок або інфаркту (так-1, ні-2).

3.15. Психічні захворювання (так-1, ні-2), суїциди (так-1, ні-2).

4. Мій спосіб життя:

4.1. Стреси та нервові перевантаження (твк-1, ні-2).

4.2. Куріння (так-1, ні-2).

4.3. Зловживання алкоголем (так-1, ні-2).

4.4. Малорухливий спосіб життя (так-1, ні-2).

4.5. Заняття фізичною культурою (так-1, ні-2).

4.6. Наявність моєї сім’ї (так-1, ні-2).

Поточні спостереження

Поточні спостереження

Наказ МОЗ України

від 29.05.2013 р. №435

ЗАКОН УКРАЇНИ „ПРО ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНІХ ДАНИХ”

Інформована добровільна згода пацієнта

на обробку персональних даних

Я, _______________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

даю згоду на обробку моїх персональних даних до КУ „ЦПМСД №12” з метою отримання первинної медичної допомоги в обсязі визначеному у медичній карті студента за №________

Відповідно до статті 8 Закону України «Про захист персональних даних»

мені роз’яснено мої права.

«____» _____________ 20___ рік ^{______________________(підпис)}

Наказ МОЗ України

від 08.08.2014 р. №549

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЕНТА НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТІКИ,ЛІКУВАННЯ ТА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я, __________________________________________________________________,

Одержав(ла) у КУ „ЦПМСД №12” інформацію прозахист мого захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.

Я ознайомлений(а) з планомм обстеження і лікування. Отримав(ла) в поному обсязіі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначенного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негаййно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров’я дитини). Я проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.

Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворрювання і наслідки у разі відмови від лікування.

Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

Інформацію надав лікар _____________________________ /________________(підпис)

„____”_____________20___рік

Я,______________________________,згодний(а) із запропоновааним планом лікування

«____»______________20___ рік _________________(підпис)

Дані про профілактичні щеплення

Згідно із ЗУ «Про захист населення від інфекційних хвороб» № 54060-VI від 16.10.2012р.,ст.12 та Наказу МОЗУ №551 від 11.08.2014 р. «Про порядок проведен-ня профілактичних щеплень в Україні», Наказ МОЗУ №595 від 16.09.2011 р. Проводяться обов’язкові профілактичні щеплення проти інфекційних хвороб за календарем щеплень (АДП 16 років) та по епідемічним показникам.

Я,_________________________________________________ даю згоду на збір та використання інформації щодо моїх персональних даних у випадку виникнення несприятливих подій після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, з метою передачі цих даних до МОЗ України та ДЕЦ для оперативного регування, рослідування причини їх виникнення та вжиття відповідних заходів.

З інформацією проте, що після щеплення можуть виникнути звгальні і місцеві реакції попереджений(а).___________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________

«____»____________20___ р. ____________________(підпис)

Поточні спостереження

Поточні спостереження

ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ Дата _________

Скарги:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез захворювання ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез життя( перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно - венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) _____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез:__________________________________________________________

Об'єктивний стан: зріст _____,вага ______, t______, AD________, PS_____, ЧД_____

Загальний стан:_____________________________________________________

(задовільний, середньої важкості, важке)

Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння ___________________________________________________________________

Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове

Мускулатура розвинута:слабко, помірно, добре

Шкіра: суха, волога, чиста, висип ____________________________________________

Слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві _____________________________________

Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі ________________________.

Органи зору: VIS OD_______________OS______________________ (птоз, косоокість)

___________________________________________________________________________

Носове дихання________________________________, порожнина носу: містить відокремлювання ____________________, слизова (колір) _______________________,

носова перегородка: по середині, викривленна: помірно, різко, праворуч, ліворуч.

Гострота слуху на шепотну мову __________ (праворуч), _________ (ліворуч).

Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені) ________________________________________________________

Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) ________________________________

Грудні залози (молочні)___________________________________________________

Органи дихання:Перкусія _________________________________________________

Аускультація дихання: везикулярне,жорстке,хрипи ________ (сухі, вологі, звучні).

Органи кровообігу:Перкусія _______________________________________________

Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми ___________________________________________________________

Органи травлення:Язик (чистий, вологий, обкладений білим, жовтувато-білим налітом) ______________________ Живіт (м'який, безболісний) ____________________

Печінка ___________________________, селезінка ____________________________.

Сечостатева система: мочевипускання (контролює, не контролює, вільне, мимовільне, затримка, імперативні позиви)__________________________________

Симптом «поколачування» __________; переферічні набряки (є, не має) _________

Кістково-м'язова система:Хребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз) _______________________________________________________

Осанка (нормальна, пряма, сутулувата). Ноги ( норма, О-, Х-подібні ).

Стопа (нормальна, сплощена, плоска) ______________________________________

Дефекти розвитку к.-м. с-ми і суглобів __________________________________

Неврологічний статус:Свідомість – ясна, ступінь пригнічення свідомості: оглушення (поверхневе, глибоке),сопор, кома (I, II, III). Орієнтація: в місці, часу, в особистоті. Доступність продуктивного річового (вербального) контакту.

Головний біль: локалізація, характер, періодичність, супутні симптоми, у який час доби __________________________________________________________

Несистемне запаморочення(відчуття провалювання, зябкість, нестійкість), нудота, рвота. Загальносудомні напади (є, не має , кількість) ________________

Зіниці:однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія (так, ні); рух очних яблук в повному об'ємі (обмежений вгору, в боки); страбізм (косоокість): зходяща, розходяща, по вертикалі. Реакція на світло (жива, квола, відсутня).

V (n. trigeminus).Чутливість на обличчі – збережена, знижена.

VII (n. facialis).Обличчя симетричне, асиметричне.

VIII(n.vestibulocohlearis).Слух збережен,знижений,відсутній(праворуч, ліворуч).

Шум в вухах. Ністагм. Запаморечення не системне, системне ___________________

IX (n.glossopharingeus), X (n.vagus). Ковтання: збережено, а-дисфагія Фонація –збережена, а-дисфонія ____________________________________________________

XII (n. hypoglossus).Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язика, тремтіння ( так, ні).________________________________________

Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї.

Рухова система. Об'єм активного руху в кінцівках ( повний, обмежений) :

нижні D_____S, верхні D_____S. Тремор (так, ні).

Система координації. Статична атаксія (так, ні). Поза Ромберга похитування, падає праворуч, ліворуч; промахується при пальценосовій пробі D_____ S.

Вегеативна система. Дермографізм – рожевий, червоний, білий, широкий, вузький, швидкозникаючий, гіпергідроз долоней, гіпергідроз стоп.

Діагноз____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рекомендовано:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поточні спостереження

Поточні спостереження

ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ Дата _________

Скарги:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез захворювання ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез життя( перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно - венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) _____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез:__________________________________________________________

Об'єктивний стан: зріст _____,вага ______, t______, AD________, PS_____, ЧД_____

Загальний стан:_____________________________________________________

(задовільний, середньої важкості, важке)

Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння ___________________________________________________________________

Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове

Мускулатура розвинута:слабко, помірно, добре

Шкіра: суха, волога, чиста, висип ____________________________________________

Слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві _____________________________________

Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі ________________________.

Органи зору: VIS OD_______________OS______________________ (птоз, косоокість)

___________________________________________________________________________

Носове дихання________________________________, порожнина носу: містить відокремлювання ____________________, слизова (колір) _______________________,

носова перегородка: по середині, викривленна: помірно, різко, праворуч, ліворуч.

Гострота слуху на шепотну мову __________ (праворуч), _________ (ліворуч).

Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені) ________________________________________________________

Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) ________________________________

Грудні залози (молочні)___________________________________________________

Органи дихання:Перкусія _________________________________________________

Аускультація дихання: везикулярне,жорстке,хрипи ________ (сухі, вологі, звучні).

Органи кровообігу:Перкусія _______________________________________________

Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми ___________________________________________________________

Органи травлення:Язик (чистий, вологий, обкладений білим, жовтувато-білим налітом) ______________________ Живіт (м'який, безболісний) ____________________

Печінка ___________________________, селезінка ____________________________.

Сечостатева система: мочевипускання (контролює, не контролює, вільне, мимовільне, затримка, імперативні позиви)__________________________________

Симптом «поколачування» __________; переферічні набряки (є, не має) _________

Кістково-м'язова система:Хребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз) _______________________________________________________

Осанка (нормальна, пряма, сутулувата). Ноги ( норма, О-, Х-подібні ).

Стопа (нормальна, сплощена, плоска) ______________________________________

Дефекти розвитку к.-м. с-ми і суглобів __________________________________

Неврологічний статус:Свідомість – ясна, ступінь пригнічення свідомості: оглушення (поверхневе, глибоке),сопор, кома (I, II, III). Орієнтація: в місці, часу, в особистоті. Доступність продуктивного річового (вербального) контакту.

Головний біль: локалізація, характер, періодичність, супутні симптоми, у який час доби __________________________________________________________

Несистемне запаморочення(відчуття провалювання, зябкість, нестійкість), нудота, рвота. Загальносудомні напади (є, не має , кількість) ________________

Зіниці:однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія (так, ні); рух очних яблук в повному об'ємі (обмежений вгору, в боки); страбізм (косоокість): зходяща, розходяща, по вертикалі. Реакція на світло (жива, квола, відсутня).

V (n. trigeminus).Чутливість на обличчі – збережена, знижена.

VII (n. facialis).Обличчя симетричне, асиметричне.

VIII(n.vestibulocohlearis).Слух збережен,знижений,відсутній(праворуч, ліворуч).

Шум в вухах. Ністагм. Запаморечення не системне, системне ___________________

IX (n.glossopharingeus), X (n.vagus). Ковтання: збережено, а-дисфагія Фонація –збережена, а-дисфонія ____________________________________________________

XII (n. hypoglossus).Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язика, тремтіння ( так, ні).________________________________________

• ⇐ Назад
• 123
• Далее ⇒