Что нужно уметь современному врачу?
В соответствии с принципами доказательной медицины клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.
Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации.
Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.
При поиске систематических обзоров и результатов отдельных испытаний наиболее часто используются базы данных Кокрановской библиотеки и Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE.MEDLINE – электронная версия каталога Национальной Медицинской Библиотеки США.
MEDLINE занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.
MEDLINE доступна в интернете с помощью различных специализированных поисковых систем, наиболее используемой из которых является PubMed (www.pubmed.org).
После формулирования вопроса необходимо выбрать источник ДД (доказательных данных). Достоверность доказательств по источникам убывает в следующем порядке:
o Совокупность рандомизированных контролируемых испытаний высокого качества
o Отдельные рандомизированные контролируемые испытания высокого качества
o Другие контролируемые клинические испытания
o Обсервационные продольные испытания
o Поперечные исследования (серии случаев, единичные случаи)
o Исследования на животных
Различают два типа клинических исследований: контролируемые (с преднамеренным вмешательством) и обсервационные(наблюдение). В контролируемых испытаниях исследователь может изменять по собственному усмотрению тот факт, влияние которого на исход болезни подлежит изучению. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Последние бываютпроспективными и ретроспективными.
По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на поперечные (одномоментные, т.е. описание случая или серии случаев) ипродольные, проводимые на протяжении определенного временного интервала, например, когортное исследование – это исследование «случай – контроль», которое представляет собой оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (случай) и без этой болезни (контроль).
В контролируемых испытаниях обязательно имеется контрольная группа. Хорошо спланированное контролируемое исследование предусматривает проведение процедуры рандомизации, обеспечивающей случайное распределение больных в группы вмешательства и контроля.
Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по одной проблеме могут объединяться. Результаты анализа совокупности РКИ представляются в виде систематических обзоров. Естественно, систематические обзоры являются источником ДД, пользоваться которыми гораздо надежнее, чем результатами отдельных испытаний. Лучшие систематические обзоры создаются и регулярно пересматриваются в Кокрановском содружестве.
На 
рисунке справа представлена иерархия источников доказательной информации для целей поиска в базах знаний.
Наиболее легко и быстро можно получить нужную информацию из клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи.Это основные инструменты внедрения в жизнь доказательной медицины. Но необходимо четко различать, чем эти инструменты отличаются друг от друга. Клинические рекомендации – это документ, помогающий врачу и пациенту принимать правильные клинические решения относительно профилактики, диагностики и лечения конкретных заболеваний и синдромов. Инициаторами разработки клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. В задачу этих групп входит изучение всех доступных результатов исследований по определенному вопросу, их критическая оценка и формулирование четких и однозначных рекомендаций.
Клинические рекомендациисодержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Ниже представлена таблица, отображающая эту систему ранжирования.
| Уровень достоверности | Обоснование достоверности |
| Высокая | Основанная на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний |
| Умеренная | Основана на результатах по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого клинического испытания |
| Ограниченная | Основана на результатах клинического испытания, не удовлетворяющего всем критериям качества, например, без рандомизации |
| Неопределенная | Утверждение основано на мнении экспертов; клинические испытания отсутствуют |
Что нужно уметь современному врачу?
Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации.
В соответствии с принципами доказательной медицины все названные документы, в том числе клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты, должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.
Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации. В каждом ЛПУ врачебные коллективы должны использовать и поддерживать собственную базу знаний, базу знаний конкретной больницы, знания конкретного коллектива специалистов. Эта база знаний должна содержать частные стандарты деятельности, основанные на применении общедоступных знаниях доказательной медицины и собственного опыта коллектива врачей.
Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.
Стандарты медицинской помощи
Стандарты медицинской помощи размещены в интернете по следующим адресам:
o Сайт Минздрава Самарской области: http://www.medlan.samara.ru/
o Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»: http://www.rspor.ru/
o Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook
Клинические рекомендации
o Сайт Всероссийского научного общества кардиологов: http://www.cardiosite.ru/
o Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook
o National Guideline Clearinghouse (США): http://www.guideline.gov/
o И ряд других
Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний
Базы данных Кокрановской библиотеки:
o http://www.cochrane.org/
o http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0
Базы данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE:
o http://www.pubmed.com/
o http://www.pubmed.gov/
o http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
o http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi
Кокрановская библиотека
Кокрановская библиотека представляет собой наиболее совершенную на сегодняшний день электронную базу данных. Она состоит из нескольких разделов.
База данных систематических обзоров (The Cochrane Database of SYSTEMATIC Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание обзоров. Эта база ежеквартально обновляется примерно на 20%.
Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (The Database of abstracts of Effectiveness ). Это самостоятельный интернет-ресурс.
The Cochrane Controlled Trials Register – библиографическая база опубликованных результатов РКИ. Раздел сформирован с целью создания источника информации для систематических обзоров. Этот регистр содержит около 270 тыс. РКИ.
Далее, библиотека публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований – The Cochrane Review Methodology Database.
MEDLINE
MEDLINE – наиболее объемная база данных, включающая более 15 млн ссылок на публикации о клинических и доклинических исследованиях. В этой базе содержатся данные с 1966 года и до настоящего времени.
Раздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах.
MEDLINE занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.
Однако колоссальные размеры базы и неоднородность размещаемых в ней материалов являются одновременно и недостатком с точки зрения быстроты поиска и легкости использования.
Одна из задач, которые ставят перед собой авторы данного ресурса, сделать так (тренинги, семинары, предварительные обработки, автоматические переводы и пр.), чтобы MEDLINE, как впрочем и многие другие ресурсы, смог стать доступным и эффективным инструментом врача в лечебно-диагностическом процессе.
Источники научной информации могут быть классифицированы как первичные - оригинальные статьи об исследованиях, вторичные - базы данных, содержащие информацию о первичных источниках, и аналитические - источники, обобщающие результаты исследований, оцененных по качеству.
Первичные источники
На русском языке издается относительно мало научных периодических изданий. Так, в международном регистре ISSN в 2008 году было зарегистрировано всего 20 611 русскоязычных научных журналов различной направленности (из них российских - 16 125). Для сравнения: в том же году было зарегистрировано 499 958 изданий на английском языке.
Тем не менее, главной, на наш взгляд, проблемой остается не недостаточное количество русскоязычных журналов, а качество публикаций в них. Сложившаяся практика такова, что авторы стремятся опубликовать результаты наиболее интересных исследований в самых авторитетных, в основном англоязычных, журналах. Таким образом, на долю всех других изданий остаются статьи, не попавшие в сотню престижных международных журналов.
Кроме того, выпуск медицинской литературы часто зависит от рекламодателей - производителей лекарственных средств и медицинского оборудования. Это может приводить к публикации материалов, преувеличивающих достоинства определенного лекарственного средства (или оборудования) или умалчивающих о его недостатках, что, в конечном счете, ведет к формированию у читателя искаженного представления о сравнительных характеристиках лекарственных средств и медицинского оборудования. Особенно в этом плане опасны бесплатно распространяемые, а потому широко доступные врачам издания.
К счастью, в последнее время многие, в т.ч. первоклассные, журналы публикуют свои статьи в Интернет в бесплатном доступе. Это связано, в т.ч., с тем, что правительства ряда стран, финансирующие биомедицинские исследования, требуют от ученых размещать в открытом доступе отчеты о проведенных на государственные средства исследованиях. Даже в тех случаях, когда статьи публикуются не полностью, можно ознакомиться с рефератами, доступными в основных базах данных.
Вторичные источники
Исторически самые старые вторичные информационные источники - каталоги библиотек. В медицинских науках среди них первое место занимает Index Medicus, издаваемый Национальной медицинской библиотекой США (NLM, www.nlm.nih.gov), являющийся непревзойденным лидером в развитии информационных услуг.
В течение последних 20 лет Index Medicus изменялся вместе с развитием электронных технологий. В результате бренд Index Medicus уже меньше известен, чем его электронная версия - база данных MEDLINE.
MEDLINE доступна в интернете с помощью различных специализированных поисковых систем, наиболее используемой из которых является PubMed (www.pubmed.org). Другие системы, например OVID (www.ovid.com), помимо доступа к MEDLINE предоставляют подписчикам доступ к другим базам данных (например EMBASE) и довольно большой коллекции журналов и книг.
Остановимся более подробно на инструментах поиска в базе данных MEDLINE.