Обоснование клинического диагноза
Ведущим синдромом у нашей больной является мочевой, в сочетании с незначительным проявлением болевого и дизурического синдромов. Поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
q туберкулезом почек;
q вульвовагинитом;
q наследственными тубулопатиями;
q диффузным гломерулонефритом.
Диагноз хронический пиелонефрит поставлен на основании:
q жалоб больной:
- болевой синдром (незначительные боли в области поясницы, иррадиирующие в область мочеточников, уретры, усиливающиеся при наклонах, прыжках, уменьшающиеся при согревании поясницы);
- дизурические явления (частые, болезненные мочеиспускания);
- мочевой синдром (мутный цвет мочи);
- интоксикационный (общая слабость, недомогание);
q данных анамнеза: впервые диагностированный острый пиелонефрит в периоде новорожденности, высокие цифры лейкоцитурии, обострение заболевания вызывают переохлаждения, длительное течение заболевания с периодами обострения и ремиссии.
q данных физикального исследования: болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек, положительный симптом Пастернацкого, мутного цвета мочи;
q данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
â мочевой синдром (в общих анализах мочи от 17 и 20 октября: мутный цвет мочи, следы – 0,066 г/л белка, наличие лейкоцитурии от 5-6 до больш.количества, плоский эпителий и эритроциты; повышенная лейкоцитурия в анализе форменных элементов мочи по методу Нечипоренко –);
â воспалительный синдром (повышена СОЭ-14 мм/ч, относительный нейтрофилез, положительный С- реактивный белок, лекоцитурия при общем исследовании мочи (5-6 до большого кол-ва) и по Нечипоренко (5200 в 1 мл);
â бактериурический синдром (выделение (бактериологическом исследовании) из средней порции мочи Str.faecalis, E.coli);
â ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита: расширение чашечно-лоханочной системы, уплотнение центрального эхокомплекса
Рецидивирующая форма поставлена на основании наличия субъективных данных (болевой, дизурический, интоксикационный синдромы), частых обострений заболевания в анамнезе, выраженной лейкоцитурии, наличие всей выше перечисленной «яркой» клиники заболевания, с типичными физикальными и лабораторными данными.
Фаза обострения, поставлена на основании ухудшения субъективных признаков, а также подтверждение этого лабораторными и инструментальными методами.
Достаточная функция почек поставлена на основании сохранения концентрационной функции почек при анализе выделенного количества жидкости, сохранной азотвыделительной функции почек (нормальные показатели мочевины, остаточного азота крови), нормальных показателей белкового и водно-солевого обменов.
Вираж туберкулиновой пробы поставлен на основании реакции Манту от 6.08.98. , нормальной рентгенографии и отрицательного посева мочи на БК.
План лечения
1. Режим палатный.
2. Стол №5
(Щажение канальцево - тубулярного аппарата почек, особенно дистального отдела. Исключаются блюда и продукты, содержащие экстрактивные вещества, применяется специальная кулинарно -технологическая обработка пищи.
Ограничение соли до 7 г/сут. На первые 7-10 дней обострения назначается молочно-растительная диета с обязательным включением в рацион свежих фруктов, овощей, соков, компотов, киселей, напитков., также рекомендуются куриные яйца, творог, нежирные сорта говядины).
| Примерное меню-раскладка для Барановой Н.С. | |||||
| Блюда и продукты | Количество, г | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калорийность, ккал |
| 1 завтрак | |||||
| каша гречневая | 25,2 | 6,6 | 124,2 | ||
| яйцо | 1 шт. | 6,25 | 5,5 | 0,7 | 78,5 |
| хлеб пшеничный | 3,9 | 0,5 | 24,05 | ||
| масло | 0,05 | 8,25 | 0,08 | 74,8 | |
| чай с сахаром | 9,98 | 37,9 | |||
| 2 завтрак | |||||
| картофель печеный | 0,4 | 16,3 | |||
| масло | 0,05 | 8,25 | 0,08 | 74,8 | |
| сок виноградный | 0,3 | 13,8 | |||
| Обед | |||||
| Суп рисовый молочный: | |||||
| рис | 0,7 | 0,1 | 7,14 | ||
| молоко | 4,2 | 4,8 | 7,05 | ||
| сахар | 9,98 | 37,9 | |||
| картофель тушеный | 0,8 | 32,6 | |||
| котлеты тушеные говяжьи | 18,6 | ||||
| хлеб пшеничный | 7,9 | 48,1 | |||
| кисель: | |||||
| крахмал | 0,01 | 0,01 | 7,96 | 32,7 | |
| Полдник | |||||
| изюм | 1,8 | ||||
| Ужин | |||||
| рыба отварная,скумбрия | 6,6 | 80,5 | |||
| макароны | 20,8 | 2,2 | 69,7 | ||
| салат капустный | 1,8 | 0,1 | 4,7 | ||
| хлеб пшеничный | 3,9 | 0,5 | 24,05 | ||
| кефир | 0,1 | 7,6 | |||
| Итого | 120,36 | 71,21 | 500,12 | 3026,1 | |
| Соотношение б/ж/у = | 1,6 : 1 : 7 | ||||
| Вывод: уменьшить количество углеводов за счет добавления в рацион молока, творога и других молочных продуктов. |
Медикаментозное лечение:
q Этиотропное – воздействие на возбудителя:
- нитрофураны:
Rp.: Tab. Furasolidoni 0,05
D.S. По 1 таблетке 4 раза в день.
#
- нитроксолин:
Rp.: Tab. 5-NOK
D.S. По 1 таблетке 4 раза в день.
#
q Патогенетическое:
â мочегонные травы:
Почечного чая брикет – заварить – принимать в охлажденном виде по 1 ст ложке 3 раза в день
#
â антигистаминные препараты:
Rp.: Tab. Suprastini 0,025
D.S. По 1/3 таблетки 3 раза в день
#
â улучшающие реологические свойства крови, почечный кровоток:
Rp.: Tab. Curantyli 0,025
D.S. По 1/2 таблетки 3 раза в день
#
â общеукрепляющая терапия:
â поливитамины (A, D, E, C, B1, B2, B6, B12, PP, фолиевая кислота):
Rp.: Dragee “Vi-Daylin ”
D.S. По 1 драже 1 раз в день.
#
â биогенные стимуляторы, адаптогены:
Rp.: Extracti Eleutherococci fluidi 50 ml
D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день.
q Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область почек в период выздоровления.
Дневники
18.10.98. Жалобы на резь при мочеиспускании, мутный цвет мочи. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела утром – 36,6 оС, вечером – 36, 8оС. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 98 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 100 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Верхние и нижние мочеточниковые точки болезненные. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Куратор, субординатор А.Супильников
19.10.98. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.
Отмечает улучшение своего самочувствия. Температура тела утром – 36,7 оС, вечером – 36,9оС. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 96 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 110 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Верхние и нижние мочеточниковые точки болезненные. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа, слева- отрицательный. Мочеиспускание свободное, незначительно болезненное.
Куратор, субординатор А.Супильников
20.10.98. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.
Самочувствие без изменений по сравнению со вчерашним днем.. Температура тела утром – 36,5 оС, вечером – 36,7оС. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца (I, II) ясные. Пульс 101 в минуту, одинаковый на обеих руках, средних величин. Артериальное давление 110 и 80 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Верхние и нижние мочеточниковые точки болезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Куратор, субординатор А.Супильников
Эпикриз
Больная Баранова Наталья Сергеевна, 6 лет поступила в нефрологическое отделение ОКБ им. Калинина с направительным диагнозом: исключить хронический пиелонефрит. Диагноз острый пиелонефрит был поставлен в период новорожденности, когда впервые у ребенка была обнаружена патологическая лейкоцитурия. На протяжении всего времени от момента рождения до настоящего времени наблюдались обострения и ремиссии основного заболевания, по поводу первых проводилось лечение (амбулаторное и стационарное) антибактериальными препаратами с эффектом от лечения. В очередной раз поступила на стационарное лечение при неэффективности амбулаторного с жалобами на опоясывающие боли в пояснице с иррадиацией в область промежности, отеки под глазами, частые, болезненные мочеиспускания, мутный цвет мочи.
Проводилось дифференциальная диагностика с туберкулезом почек; вульвовагинитом; наследственными тубулопатиями; диффузным гломерулонефритом. Был поставленклинический диагноз: Хронический пиелонефрит, рецидивирующая форма, фаза обострения, без нарушения функции почек. Вираж туберкулиновой пробы. На основании: болевого синдрома (в жалобах, анамнезе, при физикальном исследовании – болезненные мочеточниковые точки, положительный симптом Пастернацкого), мочевого синдрома (мутный цвет мочи – в анамнезе, данные лабораторных методов исследования – лейкоцитурия, микрогематурия, следы белка в моче), дизурического синдрома (в жалобах и анамнезе), воспалительно-интоксикационного синдрома (слабость, недомогание в жалобах, анамнезе, повышенная СОЭ, нетрофилез, наличие С-реактивного белка в крови), ультразвуковых признаков хронического пиелонефрита.
Проводилось этиотропное лечение (фуразолидон, 5-НОК), патогенетическое (почечный чай, супрастин, курантил, «ви-дайлин», элеутерококк), физиотерапевтическое лечение (УВЧ).
На момент окончания курации общее состояние больной улучшилось: исчезли боли в пояснице и отеки под глазами, уменьшилась резь при мочеиспускании.
Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни и трудоспособности относительно благоприятный.
Рекомендации.
1. Предупреждение переохлаждения, своевременная санация очагов инфекции.
2. Консультация фтизиатра, повторение пробы Манту, проведение профилактики туберкулеза.
3. Диспансерное наблюдение участкового педиатра 2 раза в год, исследования: общий анализ мочи, анализ форменных элементов мочи, определение функции почек.
4. Занятия физкультурой в детском саду, а затем в школе – в спец. группе.
5. Санаторно-курортное лечение в Железноводске, Трускавце, Ижевске, Друскининкае.
Куратор, субординатор А.Супильников