Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз поставлен на основании:
- жалоб больной на сильные боли в поясничной области тянущего характера без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., отёки обеих голеней и стоп, одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке;
- на основании анамнестических данных - больна около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок - 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. - по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца - периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп;
- на основании общего осмотра больной - наблюдается пастозность лица, отёчность обеих голеней и стоп, ИМТ = 37 кг/м2, положительный симптом «поколачивания» обеих сторон;
- на основании лабораторных данных - в биохимическом анализе крови от 02.12.2016 года - увеличение мочевины до 9,6 ммоль/л и гипергликемия до 14,2 ммоль/л, в общем анализе мочи от 02.12.2016 года - наличие белка 3,63 ‰, а также эритроцитурии, лейкоцитурии, в анализе мочи на бактериурию 02.12.2016 года - положителен, при посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл., в общем анализе мочи от 05.12.2016 года - протеинурия 1,43‰, лейкоцитурия;
- на основании интерпретации инструментальных методов исследования - ЭКГ от 05.12.2016 года - ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол б=-30?. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде, УЗИ почек от 08.12.2016 года - заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.
Дифференциальный диагноз
Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать, латентно протекающим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, манифестацией диабетического гломерулосклероза.
В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, и характерные рентгенологические или УЗИ признаки заболевания. Из анамнеза больной исходя из анамнеза и результатов обследования видно, что перенесенный туберкулёз она отрицает, жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, а также палочки Коха не найдены в бактериологическом анализе мочи.
Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией, исходя из анализов больной цилиндрурии не наблюдается.
Синдром артериальной гипертонии может быть единственным проявлением хронического пиелонефрита, но в большинстве случаев удаётся отметить боль в пояснице различного характера, повышенную утомляемость, ряд других симптомов. Повышенное артериальное давление очень часто при нетяжёлой гипертонической болезни представляет собой не только главный, но и единственный её признак. На определённом этапе развития пиелонефрита артериальная гипертония может быть его ведущим, а иногда и единственным клиническим синдромом. Дифференциация подобных случаев проводится по результатам инструментальных исследований, а также анализу мочевого осадка. Бактериурия часто предшествует пиелонефриту; о нём следует думать, когда в 1 мл взятой катетером мочи содержится более 100000 бактерий, что и наблюдается у данной пациентки.
Проводя дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с манифестацией диабетического гломерулосклероза следует учесть ряд признаков, имеющихся у данной больной: положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон, положительный анализ бактериурию с высоким титром стафилококков, слабо выраженную протеинурию, значительное увеличение чиста лейкоцитов в пробе по Нечипоренко, что говорит в пользу хронического пиелонефрита.
План лечения
Режим 2
Стол № 9.
Лекарственная терапия - в основе - антибактериальная терапия:
1) Фторхинолон
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1
D. t. d. N.10
S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.
2) Синтетическое противомикробное средство
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.
3) Диуретическое средство
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02
D. t. d. № 10
D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.
4) Препарат улучшающий почечный кровоток
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.
5) Гипогликемическое средство
Rp.: Tab. «Maninil» 3,5
D. t. d. № 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
6) Антигипертензивное средство
Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1
D. t. d. № 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
7) Антиаритмическое средство
Rp.: Tab. Verapamili 0,4
D. t. d. № 30
D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.
8) Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)
В большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.
Принимать 1 раз в день.7 - 10 дней, регулярно, ежемесячно.