Мышцы и фасции нижней конечности
Мышцы нижней конечности (mm. rnembri inferiores) топографически подразделяются на мышцы таза и мышцы свободной нижней конечности. Среди последних выделяют мышцы бедра, голени и стопы.
Мышцы таза
Мышцы таза, начинаясь на костях таза и позвоночного столба, окружают тазобедренный сустав и прикрепляются к верхнему концу бедренной кости. Для удобства изучения мышцы таза делят на внутреннюю и наружную группы.
Внутренняя группа
1. Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas; см. рис. 70) состоит из двух отдельных мышц, соединяющихся только у места прикрепления: большой поясничной (m. psoas major) и подвздошной (m. iliacus). Начало: большая поясничная мышца - от боковой поверхности тел XII грудного и I - IV поясничных позвонков, а также от их поперечных отростков, подвздошная мышца - от стенок подвздошной ямки; прикрепление: малый вертел бедренной кости.
Функция: сгибает бедро и поворачивает его кнаружи. При фиксированном бедре сгибает поясничный отдел позвоночника и таз.
2. Малая поясничная мышца (m. psoas minor; см. рис. 70) непостоянная. Начало: боковые поверхности тел XII грудного и I поясничного позвонков; прикрепление: подвздошная фасция, гребень лобковой кости.
Функция: натягивает подвздошную фасцию.
3. Грушевидная мышца (m. piriformis; рис. 81). Начало: тазовая поверхность крестца: прикрепление: верхушка большого вертела бедренной кости, после выхода из полости малого таза через большое седалищное отверстие.
Рис. 81. Мышцы таза правая сторона. А - вид со стороны полости таза; Б - вид снаружи; 1 - грушевидная мышца (m. piriformis); 2 - внутренняя запирательная мышца (m. obturator internus); 3 - наружная запирательная мышца (m. obturator externus)
Функция: вращает бедро наружу.
4. Внутренняя запирательная мышца (m. obturator internus; см. рис. 81). Начало: внутренняя поверхность тазовой кости в окружности запирательной мембраны; прикрепление: вертельная ямка бедренной кости, после выхода из малого таза через малое седалищное отверстие.
Функция: вращает бедро кнаружи.
Наружная группа
1. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus; рис. 82) достигает наибольшего развития у человека в связи с вертикальным положением тела. Начало: ягодичная поверхность подвздошной кости, дорсальная поверхность крестца и копчика, пояснично-грудная фасция; прикрепление: ягодичная бугристость бедренной кости, часть волокон переходит в подвздошно-большеберцовый тракт.
Функция: разгибает бедро, при стоянии фиксирует таз, а вместе с ним и туловище.
Рис. 82. Мышцы таза и бедра, правого; вид сзади. 1 - большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus); 2 - средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius); 3 - малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus); 4 - грушевидная мышца (m. piriformis); 5 - верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior); 6 - внутренняя запирательная мышца (m. obturator internus); 7 - нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior); 8 - квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris); 9 - полусухожильная мышца (m. semitendinosus, отрезана); 10 - полуперепончатая мышца (m. semimembranosus); 11 - двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris)
2. Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius; см. рис. 82). Начало: ягодичная поверхность подвздошной кости, широкая фасция бедра; прикрепление: большой вертел бедренной кости.
Функция: отводит бедро, передние пучки вращают бедро внутрь, задние - наружу. При фиксации бедра наклоняет таз в сторону. Участвует в выпрямлении согнутого вперед туловища.
3. Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus; см. рис. 82). Начало: подвздошная кость, между передней и нижней ягодичными линиями; прикрепление: передний край большого вертела бедренной кости.
Функция: отводит бедро, выпрямляет туловище.
4. Напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae; рис. 83). Начало: верхняя передняя подвздошная ость; прикрепление: подвздошно-большеберцовый тракт.
Рис. 83. Мышцы бедра, правого; вид спереди. 1 - напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae); 2 - подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis); 3 - прямая мышца бедра (m. rectus femoris); 4 - латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis); 5 - медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis); 6 - подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas); 7 - гребешковая мышца (m. pectineus); 8 - длинная приводящая мышца (m. adductor longus); 9 - портняжная мышца (m. sartorius); 10 - тонкая мышца (m. gracilis); 11 - большая приводящая мышца (m. adductor magnus)
Функция: напрягает широкую фасцию бедра, сгибает бедро.
5. Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris; см. рис. 82) .Начало: седалищный бугор; прикрепление: большой вертел и межвертельный гребень бедренной кости.
Функция: вращает бедро кнаружи.
6. Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior; см. рис. 82). Начало: седалищная ость; прикрепление: вертельная ямка бедренной кости.
Функция: вращает бедро кнаружи.
7. Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior; см. рис. 82). Начало: седалищный бугор; прикрепление: вертельная ямка бедренной кости.
Функция: вращает бедро кнаружи.
8. Наружная запирательная мышца (m. obturator externus; см. рис. 81). Начало: наружные поверхности лобковой и седалищной костей в окружности запирательной мембраны; прикрепление: вертельная ямка бедренной кости.
Функция: вращает бедро кнаружи.
Мышцы бедра
Мышцы бедра, окружая бедренную кость, образуют переднюю, медиальную и заднюю группы.
Передняя группа
1. Портняжная мышца (m. sartorius; см. рис. 83) является одной из самых длинных мышц человеческого тела. Начало: верхняя передняя подвздошная ость; прикрепление: бугристость большеберцовой кости, фасция голени.
Функция: сгибает бедро и голень, вращает бедро кнаружи, а голень - внутрь.
2. Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris; см. рис. 83) - самая объемистая мышца во всем теле, имеет четыре головки. Начало:
1) прямая мышца бедра (т. rectus femoris) - нижняя передняя подвздошная ость; 2) латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) - большой вертел, межвертельная линия, латеральная губа шероховатой линии бедренной кости; 3) медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis) - медиальная губа шероховатой линии; 4) промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intermedius) - передняя поверхность бедренной кости; прикрепление: соединяясь вместе, головки общим сухожилием прикрепляются к верхушке и боковым краям надколенника. Книзу от него сухожилие продолжается в коленную связку, оканчивающуюся на бугристости большеберцовой кости.
Функция: разгибает голень, прямая мышца бедра сгибает бедро.
Медиальная группа
1. Гребенчатая мышца (m. pectineus; см. рис. 83). Начало: гребень и верхняя ветвь лобковой кости; прикрепление: медиальная губа шероховатой линии бедренной кости ниже малого вертела.
Функция: сгибает и приводит бедро.
2. Длинная приводящая мышца (m. adductor longus; см. рис. 83). Начало: верхняя ветвь лобковой кости; прикрепление: средняя треть медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.
Функция: приводит бедро.
3. Тонкая мышца (m. gracilis; см. рис. 83). Начало: нижняя ветвь лобковой кости; прикрепление: бугристость большеберцовой кости.
Функция: приводит бедро, сгибает голень, поворачивает ее внутрь.
4. Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis; см. рис. 83) .Начало: нижняя ветвь лобковой кости, латеральнее начала тонкой мышцы; прикрепление: верхняя треть медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.
Функция: приводит и сгибает бедро.
5. Большая приводящая мышца (m. adductor magnus;. см. рис. 83) - самая сильная из группы приводящих. Начало: седалищный бугор, нижняя ветвь лобковой и ветвь седалищной костей; прикрепление: веерообразно к медиальной губе шероховатой линии, медиальному надмыщелку бедренной кости.
Функция: приводит бедро.
Задняя группа
1.Двуглавая мышца бедра (т. biceps femoris; (рис. 84) имеет длинную и короткую головки. Начало: длинной - от седалищного бугра, v короткой - от нижней части латеральной губы шероховатой линии бедренной кости; прикрепление: головка малоберцовой кости.
Функция: разгибает бедро, сгибает голень. Согнутую голень вращает наружу.
Рис. 84. Мышцы бедра, правого; вид сзади. 1 - большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus); 2 - двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris); 3 - полуперепончатая мышца (m. semimembranosus); 4 - полусухожильная мышца (m. semitendinosus)
2. Полусухожильная мышца (m. semitendinosus; см. рис. 84). Начало: седалищный бугор; прикрепление: медиальная поверхность бугристости большеберцовой кости.
Функция: разгибает бедро, сгибает голень, согнутую голень вращает внутрь.
3. Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus; см. рис. 84). Начало: седалищный бугор; прикрепление: край медиального мыщелка большеберцовой кости, часть волокон переходит в подколенную фасцию, в заднюю связку коленного сустава.
Функция: разгибает бедро, сгибает и поворачивает внутрь голень.
Мышцы голени
Мыщцы голени подразделяют на переднюю, латеральную и заднюю группы. Кости голени и межкостная мембрана разделяют переднюю и заднюю группы мышц.
Передняя группа
1. Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior; рис. 85). Начало: латеральный мыщелок большеберцовой кости, межкостная мембрана; прикрепление: подошвенная поверхность медиальной клиновидной кости, основание I плюсневой кости.
Рис. 85. Мышцы голени, правой; вид спереди (А) и сбоку (Б). 1 - большеберцовая кость; 2 - передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior); 3 - длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus); 4 - длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus); 5 - длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus); 6 - короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis); 7 - икроножная мышца (m. gastrocnemius); 8 - камбаловидная мышца (m. soleus); 9 - верхний удерживатель (сухожилий) разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius); 10 - нижний удерживатель (сухожилий) разгибателей (retinaculum mm. extensorum inferius); 11 - верхний удерживатель (сухожилий) малоберцовых мышц (retinaculum mm. peroneorum superius); 12 - нижний удерживатель (сухожилий) малоберцовых мышц (retinaculum mm. peroneorum inferius)
Функция: разгибает и приводит стопу, одновременно поднимая ее медиальный край.
2. Длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus; см. рис. 85). Начало: верхний эпифиз большеберцовой кости, головка и передний край малоберцовой кости, межкостная мембрана; прикрепление: четыре сухожилия мышцы оканчиваются на тыле II - IV пальцев, при этом средний пучок каждого сухожилия прикрепляется к основанию средней фаланги, а два боковых - к основанию дистальной фаланги. Пятое сухожилие прикрепляется к основанию V плюсневой кости.
Функция: разгибает II - IV пальцы, разгибает стопу, поднимая ее латеральный край.
3. Длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus; см. рис. 85). Начало: нижний отдел медиальной поверхности тела малоберцовой кости, межкостная мембрана; прикрепление: основание дистальной фаланги, частично основание проксимальной фаланги.
Функция: разгибает большой палец и стопу, поднимает медиальный край стопы.
Задняя группа
Поверхностный слой
1. Трехглавая мышца голени (m. triceps surae; рис. 86) состоит из икроножной и камбаловидных мышц, имеющих общее сухожилие.
Рис. 86. Поверхностные и глубокие мышцы голени правой; вид сзади. 1 - медиальная головка икроножной мышцы (caput mediate m. gastrocnemius); 2 - латеральная головка икроножной мышцы (caput laterale m. gastrocnemius); 3 - пяточное (ахиллово) сухожилие [tendo calcaneus (Achillis)]; 4 - камбаловидная мышца (m. soleus), 5 - подошвенная мышца (m. plantaris); 6 - подколенная мышца (m. popliteus); 7 - задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior); 8 - длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus); 9 - длинный сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus)
Икроножная мышца (m. gastrocnemius) имеет две головки - латеральную и медиальную. Начало: головки начинаются на соответствующих надмыщелках бедренной кости; прикрепление: общим сухожилием к пяточному бугру.
Функция: сгибает голень, сгибает и вращает наружу стопу.
Камбаловидная мышца (m. soleus) располагается под икроножной. Начало: головка и верхняя часть задней поверхности тела малоберцовой кости, линия камбаловидной мышцы большеберцовой кости; прикрепление: пяточный бугор, общим сухожилием с икроножной мышцей.
Функция: сгибает стопу и вращает ее наружу.
2. Подошвенная мышца (m. plantaris; см. рис. 86) рудиментарная и непостоянная. Начало: латеральный мыщелок бедренной кости, сумка коленного сустава; прикрепление: пяточная кость.
Функция: оттягивает кзади капсулу коленного сустава при сгибании и вращении голени внутрь.
Глубокий слой
1. Подколенная мышца (m. popliteus; см. рис. 86). Начало: латеральный мыщелок бедренной кости, капсула коленного сустава; прикрепление: задняя поверхность тела большеберцовой кости.
Функция: сгибает голень, вращает ее внутрь, оттягивает капсулу коленного сустава.
2. Длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus; см. рис. 86). Начало: средняя треть задней поверхности тела большеберцовой кости; прикрепление: четырьмя сухожилиями - на подошве к основанию дистальных фаланг II - V пальцев.
Функция: сгибает дистальные фаланги II - V пальцев и стопу, вращая ее наружу.
3. Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior; см. рис. 86). Начало: межкостная мембрана, задние поверхности тел большеберцовой и малоберцовой костей; прикрепление: бугристость ладьевидной кости, клиновидные кости стопы.
Функция: сгибает стопу, вращает ее наружу и приводит.
4. Длинный сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus; см. рис. 86.) Начало: нижние две трети задней поверхности тела малоберцовой кости, межкостная мембрана; прикрепление: основание дистальной фаланги большого пальца.
Функция: сгибает большой палец, участвует в сгибании стопы и вращении ее кнаружи.
Латеральная группа
1. Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus; см. рис. 85). Начало: головка и верхняя часть тела малоберцовой кости; прикрепление: основание I - II плюсневых костей, медиальная клиновидная кость.
Функция: сгибает стопу, опуская ее медиальный край, отводит ее.
2. Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis, см. рис. 85) находится под предыдущей. Начало: нижняя часть латеральной поверхности тела малоберцовой кости, межмышечная перегородка; прикрепление: бугристость V плюсневой кости.
Функция: сгибает стопу, поднимает ее латеральный край, отводит стопу.
Мышцы стопы
Мышцы стопы топографически подразделяются на две группы: мышцы тыльной и подошвенной поверхностей стопы. Во второй группе выделяют мышцы возвышения большого пальца, возвышения мизинца и мышцы средней группы.
Мышцы тыла стопы
1. Короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis, рис. 87). Начало: латеральная и верхняя поверхности пяточной кости; прикрепление: основания проксимальных фаланг II - IV пальцев.
Рис. 87. Мышцы стопы, правой. А - тыльная сторона; Б - подошвенная сторона; 1 - короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis); 2 - короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis); 3 - мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis); 4 - короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis); 5 - короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis brevis); 6 - мышца, отводящая мизинец стопы (m. abductor digiti minimi); 7 - короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis); 8 - червеобразные мышцы (mm. lumbricales); 9 - тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales)
Функция: разгибает II - IV пальцы.
2. Короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis; см. рис. 87). Начало: передний отдел пяточной кости, прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: разгибает большой палец.
Мышцы подошвы
Медиальная группа
1. Мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis; см. рис. 87), лежит поверхностно вдоль медиального края стопы. Начало: бугор пяточной кости, бугристость ладьевидной кости, подошвенный апоневроз; прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца, его медиальная сесамовидная кость.
Функция: сгибает и отводит большой палец.
2. Короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis brevis; см. рис. 87) имеет два брюшка. Начало: подошвенная поверхность кубовидной и клиновидных костей, подошвенные связки; прикрепление: медиальное брюшко - к основанию проксимальной фаланги большого пальца и его медиальной сесамовидной кости, латеральное - к латеральной сесамовидной кости и основанию проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: сгибает большой палец стопы.
3. Мышца, приводящая большой палец стопы (m. adductor hallucis), имеет две головки. Начало: косая головка - от латеральной клиновидной кости, оснований II - III плюсневых костей, поперечная - от дистальных концов II-V плюсневых костей, а также от суставных капсул III - V плюснефаланговых суставов; прикрепление: соединяясь вместе, головки прикрепляются к латеральной сесамовидной кости и основанию проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: приводит большой палец стопы и сгибает его.
Латеральная группа
1. Мышца, отводящая мизинец стопы (m. abductor digiti minimi; см. рис. 87), занимает латеральный край стопы. Начало: подошвенная поверхность пяточной кости, подошвенный апоневроз; прикрепление: бугристость V плюсневой кости, основание проксимальной фаланги мизинца.
Функция: сгибает и отводит проксимальную фалангу мизинца.
2. Короткий сгибатель мизинца стопы (м. flexor digiti minimi brevis; см. рис. 87). Начало: основание V плюсневой кости, длинная подошвенная связка; прикрепление: основание проксимальной фаланги мизинца.
Функция: сгибает проксимальную фалангу мизинца.
Средняя группа
1. Короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis; см. рис. 87). Начало: медиальный отросток бугра пяточной кости, подошвенный апоневроз; прикрепление: четыре сухожилия мышцы прикрепляются каждое двумя концами к основаниям средних фаланг II - V пальцев.
Функция: сгибает средние фаланги II - V пальцев.
2. Квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) лежит посредине подошвы, под коротким сгибателем пальцев. Начало: двумя головками - от нижней и медиальной поверхностей пяточной кости; прикрепление: наружный край сухожилия длинного сгибателя пальцев у места его деления на отдельные ножки.
Функция: участвует в сгибании дистальных фаланг пальцев стопы.
3. Червеобразные мышцы (mm. lumbricales; см. рис. 87), числом четыре, - тонкие короткие мышцы. Начало: каждая мышца - от соответствующего сухожилия длинного сгибателя пальцев, причем первая - одной головкой, а три латеральные - двумя головками; прикрепление: дорсальный апоневроз II - V пальцев.
Функция: сгибает проксимальные фаланги, одновременно разгибая средние и дистальные фаланги пальцев стопы.
4. Подошвенные межкостные мышцы (mm. interossei plantares) располагаются в промежутках между II - V плюсневыми костями. Начало: медиальные стороны III - V плюсневых костей; прикрепление: основания проксимальных фаланг III - V пальцев, частично переходят в тыльный апоневроз.
Функция: сгибают проксимальные фаланги III - V пальцев, приводя их ко II пальцу, участвуют в разгибании средних и дистальных фаланг этих пальцев.
5. Тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales; см. рис. 87) располагаются в четырех межкостных промежутках. Начало: обращенные друг к другу соседние плюсневые кости; прикрепление: основания проксимальных фаланг II - IV пальцев, часть переходит в тыльный апоневроз.
Функция: первая межкостная мышца тянет II палец стопы в медиальном направлении, остальные смещают II - IV пальцы в латеральном направлении. Все мышцы сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги пальцев стопы.
Фасции нижней конечности
Подвздошная фасция (fascia iliaca), начинаясь на боковых поверхностях поясничных позвонков, покрывает подвздошно-поясничную мышцу. В области паховой связки латеральная часть фасции сливается со связкой, медиальная перекидывается от паховой связки к лобковой кости, образуя подвздошно-гребенчатую дугу (arcus iliopectineus). В результате под паховой связкой образуются два пространства (см. рис. 71): латеральное - мышечная лакуна (lacuna musculorum), в которой проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, и медиальное - сосудистая лакуна (lacuna vasorum), содержащая бедренные сосуды, рыхлую клетчатку и лимфатический узел. Со стороны полости живота это место покрыто поперечной фасцией живота и брюшиной и соответствует внутреннему кольцу бедренного канала.
Ягодичная область покрыта фасцией, являющейся продолжением пояснично-грудной фасции. Эта фасция покрывает группу ягодичных мышц и затем переходит внизу в фасцию бедра (fascia lata). Последняя, являясь самой толстой во всем теле, хорошо выражена на передней и латеральной поверхностях бедра, слабее на медиальной стороне. Фасция образует латеральную, медиальную и заднюю межмышечные перегородки бедра, разделяющие переднюю, боковую и заднюю группы мышц. Кроме того, на латеральной стороне из фасции образуется тяж-подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis), проходящий до латерального мыщелка большеберцовой кости. В проксимальный отдел этого тяжа вплетаются волокна напрягателя широкой фасции и часть пучков большой ягодичной мышцы. В проксимальном отделе передней поверхности бедра имеется углубленный овальный участок фасции, наружный отдел которого уплотнен и имеет форму серповидного края (margo falciformis). Это углубление называется подкожной щелью (hiatus saphenus) и прикрыто пластинкой со множеством отверстий - решетчатой фасцией (fascia cribrosa).
В отверстия этой области, прободая фасцию, проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, из которых выделяется наибольшим диаметром большая подкожная вена, впадающая в бедренную вену. Подкожная щель является наружным отверстием бедренного канала. Бедренный канал (canalis femoralis) в нормальных условиях в виде свободного пространства не существует. Это - короткий промежуток, заполненный соединительной тканью, передней стенкой которого служат паховая связка и верхний рог серповидного края бедренной фасции, задней - гребенчатая связка, латеральной - бедренная вена. Внутреннее его отверстие составляет часть сосудистой лакуны и занято лимфатическим узлом.
Продолжаясь вниз, фасция бедра переходит в фасцию голени (fascia cruris). От последней вглубь отходят передняя и задняя межмышечные перегородки голени, отделяющие переднюю, заднюю и латеральную группы мышц. Кроме того, фасция голени образует перегородку, разделяющую заднее фасциальное ложе на поверхностное и глубокое влагалища для сгибателей поверхностного и глубокого слоев мышц.
В нижней трети фасция голени выражена слабее. Здесь на передней поверхности выделяется довольно широкая связка (см. рис. 85) - верхний удерживатель (сухожилий) разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius), а в области лодыжек - нижний удерживатель (сухожилий) разгибателей (ritinaculum mm. extensorum inferius). На латеральной поверхности голени фасция образует верхний и нижний удерживатели (сухожилий) малоберцовых мышц (retinacula mm. peroneorum superius et inferius). В области медиальной лодыжки находится удерживатель (сухожилий) сгибателей (retinaculum mm. flexorum). Перегородками, отходящими от удерживателей в глубину, пространство под связками подразделяется на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия мышц, заканчивающихся на стопе.
Фасции стопы (fasciae pedis) являются непосредственным продолжением фасции голени. На тыле стопы фасция образует влагалища для поверхностных мышц тыла стопы, глубоким листком отделяя межкостные мышцы от разгибателей пальцев. На подошве, в средней части, фасция сильно утолщается, образуя подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris). Начинаясь в основном от пяточного бугра, апоневроз впереди распадается на 5 пучков, следующих к соответствующим пальцам. От внутренней поверхности апоневроза отходят перегородки, отделяющие среднее мышечное возвышение от боковых и образующие три фасциальных влагалища для мышц стопы.
В дистальном отделе голени и на стопе располагаются синовиальные влагалища сухожилий мышц голени (рис. 88). Переднюю группу образуют три влагалища: в медиальном проходит сухожилие передней большеберцовой мышцы, в среднем - сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, в латеральном - сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы. Медиальную группу формируют три синовиальных влагалища: сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы.
Рис. 88. Синовиальные влагалища стопы, правой. А - тыльная поверхность; Б - медиальная сторона; В - латеральная сторона; Г - подошвенная поверхность; 1 - влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы (vagina tendinis m. tibialis anterioris); 2 - влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. extensoris hallucis longi); 3 - влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (vagina tendinum m. extensoris digitorum pedis longi); 4 - влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vagina tendinis m. tibialis posterioris); 5 - влагалище сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы (vagina tendinum m. flexoris digitorum pedis longi); 6 - синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. flexoris hallucis longi); 7 - общее влагалище малоберцовых мышц (vagina mm. peroneorum communis)
На латеральной поверхности, позади латеральной лодыжки, находится общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц. На подошвенной стороне образуются влагалища сухожилий пальцев стопы. Проксимально они начинаются там, где диафизы плюсневых костей переходят в головки костей, дистально доходят до места прикрепления сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы к дистальным фалангам.
Пищеварительная система
Systema digestorium
Пищеварительный аппарат человека состоит из пищеварительной трубки, тесно связанных с нею крупных желез пищеварительного тракта: слюнных желез, печени, поджелудочной железы, и огромного количества мелких желез, находящихся в слизистой оболочке всех отделов пищеварительного тракта.
Длина пищеварительного тракта (рис. 89, 90) составляет 8 - 9 м. Он начинается полостью рта и заканчивается задним проходом. На протяжении от пищевода до прямой кишки стенка пищеварительной трубки состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa), выстилающей ее изнутри, подслизистой основы (tela submucosa), мышечной оболочки (tunica muscularis) и наружной серозной (tunica serosa), или соединительнотканной (tunica adventitia), оболочки.
Рис. 89. Внутренние органы; общий вид. 1 - гортань (larynx); 2 - трахея (trachea); 3 - правое легкое (pulmo dexter); 4 - сердце (cor); 5 - желудок (ventriculus, s. gaster); 6 - тонкая кишка (intestinum tenue); 7 - толстая кишка (intestinum crassum); 8 - печень (hepar)
Рис. 90. Схема пищеварительного тракта. 1 - нижняя челюсть (mandibula); 2 - губы рта (labia oris); 3 - язык (lingua); 4 - собственно полость рта (cavitas oris propria); 5 - мягкое небо (palatum molle); 6 - глотка (pharynx); 7 - пищевод (esophagus); 8 - желудок (gaster); 9 - поджелудочная железа (pancreas); 10 - брыжеечная часть тонкой кишки (intestinum tenue); 11 - толстая кишка (intestinum crassum); 12 - двенадцатиперстная кишка (duodenum); 13 - печень (hepar)
Полость рта (cavitas oris; рис. 91) ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу - языком и мышцами дна полости рта, спереди и по бокам - губами и щеками. Впереди она открывается ротовой щелью (rima oris), которая ограничена губами (labia), представляющими собой мускульно-кожные образования, выстланные изнутри слизистой оболочкой. Посредством зева (fauces) полость рта сообщается с глоткой.
Рис. 91. Полость рта; сагиттальный разрез. 1 - верхняя челюсть (maxilla); 2 - верхняя губа (labium superius); 3 - зубы (dentes); 4 - ротовая щель (rima oris); 5 - нижняя губа (labium inferius); 6 - преддверие рта (vestibulum oris); 7 - нижняя челюсть (mandibula); 8 - мягкое небо (palatum molle); 9 - твердое небо (palatum durum); 10 - язык (lingua); 11 - собственно полость рта (cavitas oris propria)
Альвеолярными отростками челюстей и зубами полость рта подразделяется на два отдела: преддверие рта (vestibulum oris) - дугообразную щель между щеками и деснами с зубами, и собственно полость рта (cavitas oris propria), ограниченную спереди и с боков зубами, сверху - небом, снизу - языком и дном ротовой полости.
Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и содержит большое количество желез. Часть ее, укрепленную на надкостнице альвеолярных отростков челюстей вокруг шейки зубов, называют десной (gingiva).
Твердое небо (palatum durum; рис. 92) образовано небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми слизистой оболочкой. Кзади оно переходит в мягкое небо (palatum molle), отделяющее полость рта от носоглотки. В заднем отделе мягкого неба имеется конической формы выступ - небный язычок. По бокам мягкое небо переходит в дужки: переднюю, небно-язычную (arcus palatoglossus), идущую к корню языка, и заднюю, небно-глоточную (arcis palatopharyngeus),- к слизистой оболочке боковой стенки глотки. Между дужками с каждой стороны образуются углубления, в которых расположены небные миндалины (tonsillae palatinae).
Рис. 92. Небо; вид снизу (слизистая оболочка частично удалена). 1 - твердое небо (palatum durum); 2 - небные железы (glandulae palatinae); 3 - мягкое небо (palatum molle); 4 - небно-язычная дужка (arcus palatoglossus); 5 - небно-глоточная дужка (arcus palatopharyngeus); 6 - небная миндалина (tonsilla palatina); 7 - небный язычок (uvula palatina); 8 - мышца язычка (m. uvulae); 9 - небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus); 10 - небно-язычная мышца (m. palatoglossus)
В состав мягкого неба и дужек входят мышцы, играющие важную роль в акте глотания: мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), небно-язычная мышца (m. palatoglossus), небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus), мышца язычка (m. uvulae) и мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini).
В полости рта расположен язык (рис. 93). Язык (lingua) представляет собой подвижный мышечный орган, способствующий своими движениями жеванию пищи, глотанию, сосанию, а также речеобразованию. В языке выделяют верхушку, тело, корень и спинку. Слизистая оболочка языка сращена с его мышцами и содержит железы, лимфоидные образования (язычная миндалина), а также нервные окончания - рецепторы общей чувствительности (в нитевидных сосочках тела языка) и вкусовые рецепторы (в грибовидных, расположенных на верхушке, листовидных - на боковых поверхностях и желобоватых сосочках - в корне органа).
Рис. 93. Язык. А - общий вид и наружные мышцы: 1 - подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus); 2 - нижняя челюсть (mandibula); 3 - подъязычная кость (os hyoideum); 4 - подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus); 5 - шилоязычная мышца (m. styloglossus); 6 - язык (lingua). Б - поперечный разрез: 1 - вертикальная мышца языка (m. verticals linguae); 2 - верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior); 3 - поперечная мышца языка (m. transversus linguae). В - вид сверху: 1 - язычная миндалина (tonsilla lingualis); 2 - слепое отверстие (foramen caecum); 3 - желобоватые сосочки (papillae vallatae); 4 - тело языка (corpus linguae); 5 - грибовидные сосочки (papillae fungiformes); 6 - верхушка языка (apex linguae); 7 - листовидные сосочки (papillae foliatae); 8 - корень языка (radix linguae)
Мышцы языка делятся на собственные и скелетные (см. рис. 93). Собственные мышцы начинаются и прикрепляются в толще языка, располагаясь в трех взаимно перпендикулярных направлениях: верхняя и нижняя продольные (mm. longitudinales superior et inferior), поперечная (m. transversus linguae) и вертикальная (m. verticalis linguae).
Корень языка соединен скелетными мышцами: с подъязычной костью - подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus), с шиловидным отростком височной кости - шилоязычной (m. stiloglossus), с подбородочной остью нижней челюсти - подбородочно-язычной мышцей (m. genioglossus). Собственные мышцы укорачивают, уплощают язык или делают его выпуклым, скелетные - обеспечивают движение языка кверху, вниз, вперед и назад.
От нижней поверхности языка до десен идет в сагиттальной плоскости складка слизистой оболочки - уздечка языка, по обе стороны которой на дне полости рта на подъязычной складке открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
Зубы (dentes; рис. 94, 95) в связи с особенностями внешней формы коронок и функцией делят на резцы (dentes incisivi), клыки (dentes canini), малые коренные (dentes premolares) и большие коренные (dentes molares).
Рис. 94. Верхняя (А) и нижняя (Б) зубные дуги. 1 - медиальный резец (dens incisivus medialis); 2 - латеральный резец (dens incisivus lateralis); 3 - клык (dens caninus); 4 - малые коренные зубы (dentes premolares); 5 - большие коренные зубы (dentes molares)
Рис. 95. Строение зуба. А - вертикальный разрез; Б - поперечный разрез; 1 - эмаль (enamelum); 2 - дентин (dentinum); 3 - пульпа зуба (pulpa dentis); 4 - стенки альвеолы; 5 - канал корня зуба (canalis radicis dentis); 6-цемент (cementum); 7 - отверстие верхушки зуба (foramen apicis dentis); 8 - косые зубоальвеолярные волокна
В каждом зубе различают наружную часть, или коронку зуба (corona dentis), шейку зуба (cervix dentis), охваченную десной, и внутреннюю часть - корень зуба (radix dentis), находящийся в зубной альвеоле. Некоторые зубы имеют только один корень, другие - два и более.
Основную массу зуба составляет дентин (dentinum). В области коронки дентин покрыт эмалью (enamelum), а в области шейки и корня - цементом (cementum). Внутри коронки зуба находится полость зуба, которая продолжается в узкий канал корня зуба, открывающийся на его верхушке отверстием. Через это отверстие в полость зуба, содержащую пульпу зуба (pulpa dentis), проходят сосуды и нервы.
Корень зуба окружен корневой оболочкой или периодонтом (periodontium), укрепляющим с помощью специальных волоконец - связок зуб в зубной альвеоле.
У человека зубы прорезываются в два периода. В первый период (от 6 мес до 2 лет) появляются 20 молочных зубов (dentes decidui) - no 10 на каждой челюсти; во второй период (с 6 - 7 до 20 - 30 лет) - 32 постоянных зуба (dentes permanentes) (рис. 96).
Рис. 96. Постоянные (А) и молочные (Б) зубы. 1 - медиальный резец (dens incisivus medialis); 2 - латеральный резец (dens incisivus lateralis); 3 - клык (dens caninus); 4 - малые коренные зубы (dentes premolares); 5 - большие коренные зубы (dentes molares)
В полость рта, помимо многочисленных мелких желез, расположенных в слизистой оболочке неба, щек, языка, открываются протоки трех пар крупных слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной (рис. 97).
Рис. 97. Слюнные железы. 1 - околоушная железа (glandula parotidea); 2 - подъязычная железа (glandule sublingualis); 3 - поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis)
Околоушная железа (glandula parotidea) - сложная альвеолярная белковая железа, располагающаяся в позадичелюстной ямке, впереди и ниже наружного уха. Проток ее открывается в преддверие рта на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти.
Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - сложная альвеолярно-трубчатая белково-слизистая железа. Расположена в верхней части шеи, в поднижнечелюстной ямке, ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта). Проток ее открывается на слюнном бугорке под подвижной частью языка"
Подъязычная железа (glandula sublingualis) - альвеолярно-трубчатая слизисто-белковая железа; располагается под языком, на челюстно-подъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой рта. Ее выводные протоки открываются на подъязычной складке, частично на слюнном бугорке.
Кзади полость рта сообщается с глоткой посредством зева - отверстия, ограниченного снизу корнем языка, сверху - мягким небом, а с боков - небными дужками. Глотка (pharynx; рис. 98) представляет собой мышечную трубку, расположенную впереди тел шейных позвонков от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она переходит в пищевод. Задняя и боковые стенки глотки образованы поперечнополосатыми произвольными мышцами - констрикторами глотки: верхним (m. constrictor pharyngis superior), средним (m. constrictor pharyngis medius) и нижним (m. constrictor pharyngis inferior), а также шилоглоточной мышцей (m. stylopharyngeus).
Рис. 98. Глотка. I - носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis); II - ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis); III - гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis); 1 - глоточная миндалина (tonsilla pharyngealis); 2 - хоана (choana); 3 - небный язычок (uvula palatina); 4 - небная миндалина (tonsilla palatina); 5 - язычная миндалина (tonsilla lingualis); 6 - мышечная оболочка глотки (tunica muscularis pharyngis); 7 - подслизистая основа (tela submucosa); 8 - слизистая оболочка (tunica mucosa); 9 - шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus); 10 - небноглоточная мышца (m. palatopharyngeus); 11 - верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior)
Полость глотки делится на три части: верхнюю - носовую, или носоглотку (pars nasalis), среднюю - ротовую (pars oralis) и нижнюю - гортанную (pars laryngea), сообщающиеся с полостями носа, рта, гортани, а также среднего уха (с помощью слуховых труб).
У входа в глотку имеются скопления лимфоидной ткани - миндалины: две небные, язычная, две трубные и глоточная (аденоидная). Вместе они образуют лимфатическое глоточное кольцо Пирогова - Вальдейера.
На передней стенке гортанной части глотки находится вход в гортань, ограниченный спереди надгортанником, а по бокам - черпалонадгортанными складками.
Стенка глотки образована слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочками. Слизистая оболочка в носовой части органа покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, в остальных частях - многослойным плоским неороговевающим эпителием. Она плотно прилегает к мышечной оболочке и не образует складок.
Непосредственным продолжением глотки является пищевод (esophagus; рис. 99), обеспечивающий проведение комка пищи из полости глотки в желудок и представляющий собой узкую мышечную трубку длиной около 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, а на уровне XI грудного позвонка открывается в желудок. Шейная часть пищевода длиной 5 - 8 см расположена позади трахеи. Задняя поверхность пищевода соприкасается с телами шейных позвонков, а боковые - с общими сонными артериями и возвратными гортанными нервами. Грудная часть длиной 15 - 18 см располагается впереди грудных позвонков, справа от грудной аорты и соприкасается впереди с трахеей, дугой аорты и левым бронхом. Короткая, 1 - 3 см, брюшная часть находится под диафрагмой и прикрыта спереди левой долей печени. Пищевод имеет несколько изгибов, а также расширения и сужения.
Рис. 99. Пищевод. А - общий вид; Б - поперечный разрез; 1 - трахея (trachea); 2 - пищевод (esophagus); 3 - аорта (aorta); 4 - желудок (gaster); 5 - слизистая оболочка (tunica mucosa); 6 - подслизистая основа (tela submucosa); 7 - мышечная оболочка (tunica muscularis); 8 - адвентициальная оболочка (tunica adventitia)
Слизистая оболочка органа образует продольные складки и покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Мышечная оболочка в верхней трети состоит из поперечнополосатых мышц, нижние две трети пищевода представлены гладкими мышечными волокнами.
На рис. 100 и 101 представлены топографическое взаимоотношение органов брюшной полости, а также отношение висцерального (внутренностного) и париетального (пристеночного) листков брюшины к расположенным в ней органам. Оба листка брюшины, выстилая стенки полости живота и покрывая органы, переходят друг в друга. Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон: желудок, селезенка, брыжеечная часть тонкой кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, верхняя треть прямой кишки, матка и маточные трубы, т. е. лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально). Другие: печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки - окружены брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально). Часть органов покрыта брюшиной только с одной стороны, т. е. лежит внебрюшинно (экстраперитонеально). Это поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки с надпочечниками, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки.
Рис. 100. Взаимоотношение брюшины с органами и стенками брюшной полости. 1 - малый сальник (omentum minus); 2 - сальниковая сумка (bursa omentalis); 3 - поджелудочная железа (pancreas); 4 - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum); 5 - почка (ren); 6 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 7 - тонкая кишка (intestinum tenue); 8 - полость брюшины (cavitas peritonei); 9 - прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis); 10 - прямая кишка (rectum); 11 - мочевой пузырь (vesica urinaria); 12 - большой сальник (omentum majus); 13 - поперечная ободочная кишка (colon transversum); 14 - желудок (gaster); 15 - печень (hepar)
Рис. 101. Верхний отдел брюшной полости (печень оттянута кверху). 1 - желудок (gaster); 2 - селезенка (lien); 3 - поджелудочная железа (pancreas); 4 - поперечная ободочная кишка (colon transversum); 5 - печень (hepar); 6 - желчный пузырь (vesica biliaris); 7 - печеночно-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale); 8 - сальниковое отверстие (foramen epiploicum)
Переходя с органа на орган, брюшина образует различные связки (печени, селезенки, желудка и др.), брыжейки (тонкой кишки, поперечной ободочной, сигмовидной, верхней трети прямой кишки) и сальники (большой и малый).
Посредством связок и брыжеек брюшина фиксирует и поддерживает в подвешенном состоянии внутренности в полости живота. В брыжейках и связках содержатся сосуды и нервы.
Полость брюшины (cavum peritonei), находящаяся между ее париетальным и висцеральным листками, представляет собой сложную систему щелевидных пространств, заполненную незначительным количеством серозной жидкости, увлажняющей брюшину. У мужчин полость брюшины совершенно замкнута, у женщин сообщается с внешней средой посредством маточных труб, свободно открывающихся в брюшную полость. Брюшина у мужчин образует между мочевым пузырем и прямой кишкой один глубокий карман, у женщин имеется два кармана - между мочевым пузырем и маткой и между маткой и прямой кишкой. Последний в практической гинекологии называют дугласовым пространством.
В желудке (gaster, s. ventriculus; см. рис. 101) начинается процесс активной обработки пищи при помощи пищеварительных соков. Орган в виде объемистого мешковидного образования располагается в верхней левой части брюшной полости так, что вход в желудок лежит на уровне XI грудного позвонка, а выход - на уровне XII грудного или I поясничного. В желудке (рис. 102) выделяют несколько частей: входной отдел, или кардиальную часть(pars cardiaca), дно (fundus gastericus), тело (corpus gastricum) и выходной отдел, или привратниковую часть (pars pylorica), открывающуюся в двенадцатиперстную кишку. Вогнутый верхний край желудка называется малой кривизной (curvatura gastrica minor), а нижний (выпуклый) - большой кривизной (curvatura gastrica major).
Рис. 102. Желудок. А - вид снаружи; Б - вид изнутри; 1 - пищевод (esophagus); 2 - дно желудка (fundus gastricus); 3 - тело желудка (corpus gastricus); 4 - большая кривизна желудка (curvature gastrica major); 5 - привратниковая (пилорическая) часть (pars pylorica); 6 - привратник (pylorus); 7 - малая кривизна желудка (curvature gastrica minor); 8 - кардиальная часть (pars cardiaca); 9 - складки желудка (plicae gastricae)
Дно желудка находится под левым куполом диафрагмы. К задней поверхности тела желудка прилегают селезенка, поджелудочная железа, левая почка с надпочечником; передняя поверхность тела соприкасается с передней брюшной стенкой, малая кривизна обращена к нижней поверхности печени, большая - к селезенке. В указанном положении орган фиксируют связки: диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная, желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная. От большой кривизны книзу брюшина образует широкую, опускающуюся до малого таза складку - большой сальник (omentum majus). Диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки образуют малый сальник (omentum minus).
Стенка желудка состоит из внутреннего (слизистого), среднего (мышечного) и наружного (серозного) слоев. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, ямочки и поля, покрыта однослойным призматическим эпителием и содержит огромное количество желудочных желез, состоящих из главных, париетальных и слизистых клеток (рис. 103). Подслизистым слоем с подслизистой основой находится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон: продольного, кругового и слоя косых волокон. У выхода из желудка круговой слой мышечных волокон образует значительное утолщение - сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus).
Рис. 103. Оболочки желудка. А - мышечная оболочка: 1 - продольный слой (stratum longitudinale); 2 - косые волокна (fibrae obliquae); 3 - круговой слой (stratum circulare); 4 - сфинктер привратника (m. sphincter pylori). Б - слои стенки: 1 - слизистая оболочка (tunica mucosa); 2 - подслизистая основа (tela submucosa); 3 - мышечная оболочка (tunica muscuiaris); 4 - подсерозная основа (tela subserosa); 5 - серозная оболочка (tunica serosa); 6 - желудочные железы (glandulae gastricae)
Тонкая кишка (intestinum tenue) длиной 4 - 6 м. В ней происходят процессы дальнейшего переваривания составных частей пищи и всасывание продуктов переваривания в кровь. Располагается тонкая кишка в центральной части брюшной полости, начинается от привратника желудка и кончается илеоцекальным отверстием у впадения тонкой кишки в толстую. Орган подразделяют на безбрыжеечную часть - двенадцатиперстную кишку и брыжеечную часть - тощую кишку и подвздошную кишку.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum; рис. 104) длиной 25 - 27 см, располагается сразу за пилорической частью желудка, охватывая в виде подковы головку поджелудочной железы. В связи с этим выделяют верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую части. Начало кишки находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, конец - на уровне II - III поясничных позвонков. Верхняя часть примыкает вверху к квадратной доле печени, внизу - к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть располагается вдоль правого края тел I - III поясничных позвонков. К нисходящей части сзади прилежат нижняя полая вена и правая почка, а спереди - корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. В нисходящую часть открываются общим устьем на большом (фатеровом) сосочке двенадцатиперстной кишки общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Нижняя часть располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену. Восходящая часть идет косо вверх впереди брюшной аорты и, образуя крутой изгиб влево и книзу, переходит в тощую кишку.
s pancreatis); 19 - хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis); 20 - проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus); 21 - добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius)" style='width:303.75pt;height:264.75pt;visibility:visible;mso-wrap-style:square'> 
Рис. 104. Двенадцатиперстная кишка (А), печень (Б, вид снизу), поджелудочная железа (В) и селезенка (Г). 1 - верхняя чагть (pars superior); 2 - нисходящая часть (pars descendens); 3 - горизонтальная часть (pars horizontalis); 4 - восходящая часть (pars ascendens); 5 - правая доля печени (lobus hepatis dexter); 6 - левая доля печени (lobus hepatis sinister); 7 - квадратная доля (lobus quadratus); 8 - хвостатая доля (lobus caudatus); 9 - желчный пузырь (vesica biliaris); 10 - круглая связка печени (lig. teres hepatis); 11 - нижняя полая вена (vena cava inferior); 12 - желудочное вдавление (impressio gastrica); 13 - двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление (impressio duodenalis); 14 - ободочно-кишечное вдавление (impressio colica); 15 - почечное вдавление (impressio renalis); 16 - общий желчный проток (ductus choledochus); 17 - головка поджелудочной железы (caput pancreatis); 18 - тело поджелудочной железы (corpus pancreatis); 19 - хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis); 20 - проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus); 21 - добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius)
Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует круговые складки, густо покрытые пальцеобразными выростами - кишечными ворсинками (villi intestinales). В подслизистой основе верхней половины органа располагаются характерные только для двенадцатиперстной кишки сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы, а в нижней части, в глубине слизистой оболочки, - трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы). Средний, мышечный, слой состоит из внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев гладких мышечных волокон. Наружный слой серозный, покрывает кишку только спереди.
В процессах пищеварения, происходящих в двенадцатиперстной кишке, большая и важная роль принадлежит продуктам деятельности печени и поджелудочной железы.
Печень (hepar; рис. 105; см. рис. 101, 104) - самая большая железа нашего тела (масса 1,5 - 2,0 кг). Печень расположена в основном в правом подреберье, под куполом диафрагмы, прикрепляется к ней с помощью серповидной и венечной связок. В своем положении печень удерживается также малым сальником, нижней полой веной, прилегающими снизу желудком и кишечником. Диафрагмальной выпуклой поверхностью печень плотно прилегает к диафрагме, висцеральной поверхностью соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником.
Рис. 105. Печень. А - вид спереди: 1 - левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum); 2 - левая доля печени (lobus hepatis sinister); 3 - серповидная связка (lig. falciforme); 4 - круглая связка (lig. teres); 5 - желчный пузырь (vesica biliaris); 6 - правая доля печени (lobus hepatis dexter); 7 - венечная связка (lig. coronarium); Б - долька печени: 1 - клетки печени; 2 - центральная вена (vena centralis); 3 - желчный проточек (ductulus biliferus); 4 - междольковая вена (v. interlobularis); 5 - желчный каналец; 6 - междольковая артерия (a. interlobularis)
Серповидная связка делит печень на две доли: правую, большую, и левую. На диафрагмальной поверхности органа имеются легкие вдавления от сердца и ребер. Висцеральная поверхность несколько вогнута, на ней также заметны вдавления от органов, к которым прилежит печень: двенадцатиперстной кишки, правой почки, надпочечника, ободочной кишки.
На висцеральной поверхности печени проходят три борозды: две продольные и поперечная, которые делят эту поверхность печени на правую, левую, квадратную и хвостатую доли. В поперечной борозде расположены ворота печени (porta hepatis), через которые проходят сосуды (печеночная артерия, воротная вена), нервы и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). В последний впадает пузырный проток (ductus cysticus), образуя общий желчный проток (ductus choledochus). Открываясь в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток у самого впадения сливается с протоком поджелудочной железы. В правой продольной борозде расположен желчный пузырь (vesica biliaris), служащий резервуаром для желчи.
Печень состоит из долек (lobuli hepatis) диаметром 1 - 2 мм, которые образованы печеночными клетками (гепатоцитами), расположенными в виде радиальных балок вокруг центральной вены (см. рис. 105). Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки между рядами радиально расположенных печеночных клеток. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, сливаясь, образуют поддольковые вены, впадающие в печеночные вены. Печеночные вены являются притоками нижней полой вены.
Между печеночными клетками долек расположены желчные капилляры, или ходы, которые за пределами долек соединяются в междольковые проточки. Последние образуют правый и левый печеночный протоки, которые в области ворот печени сливаются в общий печеночный проток.
Поджелудочная железа (pancreas; см. рис. 101, 104) массой 60 - 80 г представляет собой удлиненной формы орган, расположенный позади желудка на уровне XI - XII нижних грудных и I - II поясничных позвонков. Различают головку, тело и хвост железы. Своей длинной осью орган расположен почти поперечно, причем большая часть находится слева от позвоночного столба, проецируясь в области подчревья и левого подреберья. Головка железы входит в изгиб двенадцатиперстной кишки, а хвост лежит поверх левой почки, доходя до ворот селезенки. Позади железы проходят брюшная аорта и нижняя полая вена, а кпереди от головки - воротная вена и верхняя брыжеечная артерия. Брюшина покрывает орган только с передней и нижней поверхностей.
По строению это трубчато-альвеолярная железа. Она состоит из большого числа долек, протоки которых впадают в расположенный вдоль органа выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), впадающий в двенадцатиперстную кишку. Наряду с основными клетками железистых долек (экзокринная часть), вырабатывающими поджелудочный сок, в паренхиме органа имеются скопления клеток - панкреатические островки (островки Лангерганса), не связанные с выводными протоками, а выделяющие секреты (инсулин, глюкагон и др.) в кровь (эндокринная часть органа).
В нижнем этаже брюшной полости располагается брыжеечная часть тонкой кишки (рис. 106) длиной 4 - 6 м и диаметром 2 - 4 см, удерживаемая брыжейкой (mesenterium). Брыжейка - это широкая, складка брюшины, состоящая из двух серозных листков. Одним краем брыжейка укреплена на задней стенке брюшной полости, другим охватывает тонкую кишку так, что кишка оказывается подвешенной. Проксимальный отдел тонкой кишки (примерно 2/5) называется тощей кишкой (jejunum), остальная часть - подвздошной кишкой (ileum), резкой границы между ними нет.
Рис. 106. Тонкая кишка. А - кишка вскрыта; Б - слои стенки; 1 - круговые складки (plicae circulares) слизистой оболочки; 2 - серозная оболочка (tunica serosa); 3 - продольный слой (stratum longitudinale) мышечной оболочки; 4 - круговой слой (stratum circulare) мышечной оболочки; 5 - подслизистая основа (tela submucosa); 6 - мышечная пластинка слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae); 7 - круговая складка слизистой оболочки (поперечный разрез); 8 - кишечные ворсинки (villi intestinales); 9 - групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati)
Стенки тощей и подвздошной кишки устроены так же, как и двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой и образует поперечные складки, до 700 - 900, поверхность которых покрыта огромным количеством ворсинок (около 4 - 5 млн). В толще слизистой оболочки большое количество скоплений лимфоидной ткани в виде одиночных или групповых фолликулов (бляшек). В подслизистой основе проходят сосуды и нервы (мейсснеровское сплетение). Между внутренним круговым и наружным продольным мышечными слоями находится второе нервное сплетение (ауэрбаховское). Наружный слой стенки тонкой кишки образован серозной оболочкой.
В правой подвздошной ямке, на уровне тела IV поясничного позвонка, подвздошная кишка открывается в начальный отдел толстой кишки - слепую кишку. Толстая кишка (intestinum erassum; рис. 107 - 110) длиной 100 - 150 см и диаметром 4 - 5 см, состоит из трех отделов: слепой кишки (caecum), ободочной (colon) и прямой кишки (rectum). В свою очередь в ободочной кишке выделяют восходящую ободочную кишку (colon ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon descendens) и сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).
Рис. 107. Средний отдел брюшной полости. 1 - большой сальник (omentum majus), поднят; 2 - толстая кишка (intestinum crassum); 3 - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum); 4 - тонкая кишка (intestinum tenue); 5 - червеобразный отросток (appendix vermiformis)
Рис. 108. Толстая кишка; общий вид. 1 - большой сальник (omentum majus); 2 - поперечная ободочная кишка (colon transversum); 3 - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum); 4 - нисходящая ободочная кишка (colon descendens); 5 - сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum); 6 - прямая кишка (rectum); 7 - слепая кишка (caecum); 8 - червеобразный отросток (appendix vermiformis); 9 - восходящая ободочная кишка (colon ascendens); 10 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium)
Рис. 109. Слепая кишка (вскрыта) и червеобразный отросток. 1 - илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecale); 2 - подвздошная кишка (ileum); 3 - отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis); 4 - червеобразный отросток (appendix vermiformis); 5 - слепая кишка (caecum); 6 - илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis)
Рис. 110. Толстая кишка. А - кишка вскрыта: 1 - лента ободочной кишки (taenia coli); 2 - гаустры (вздутия; ободочной кишки (haustra coli); 3 - полулунная складка ободочной кишки (plica semilunaris coli); 4 - сальниковые отростки (appendices epiploicae). Поперечные разрезы стенки толстой кишки (Б) и червеобразного отростка (В): 1 - серозная оболочка (tunica serosa); 2 - продольный слой (stratum longitudinale) мышечной оболочки; 3 - круговой слой (stratum circulare) мышечной оболочки; 4 - подслизистая основа (tela submucosa); 5 - слизистая оболочка (tunica mucosa); 6 - подсерозная основа (tela subserosa); 7 - одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphatici solitarii)
При изучении этого отдела пищеварительного тракта следует обратить внимание на топографические особенности его строения (см. рис. 107, 108). Подвздошная кишка открывается в слепую кишку щелью, ограниченной двумя горизонтальными складками, образующими илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis). Ниже места впадения от стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), длиной 2 - 13 см.
Слепая кишка продолжается в восходящий отдел ободочной кишки, который у нижней поверхности печени образует изгиб и направляется влево. В левом подреберье поперечная ободочная кишка поворачивает вниз и идет вдоль левой стороны брюшной полости (нисходящая ободочная кишка) до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и, перегибаясь через линию входа в малый таз, прилежит к передней поверхности крестца и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку.
Прямая кишка (rectum; рис. 111) длиной 15 - 20 см, расположена в полости малого таза. Она является конечной частью толстой кишки, открываясь задним проходом (anus). Выделяют тазовую часть - ампулу прямой кишки, расположенную над тазовым дном, н заднепроходный анальный канал, залегающий в области промежности. Вокруг заднего прохода круговые мышечные волокна образуют утолщения: непроизвольный внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), состоящий из гладкой мускулатуры, и произвольный наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) из поперечнополосатой мускулатуры.
Рис. 111. Прямая кишка. А - вид снаружи; Б - вид изнутри; 1 - ампула прямой кишки (ampulla recti); 2 - наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus); 3 - задний проход (anus); 4 - продольный слой (stratum longitudinale) мышечной оболочки; 5 - внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus); 6 - заднепроходные (анальные) столбы (columnae anaies); 7 - заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales)
Стенка толстой кишки состоит из тех же слоев, что и стенка тонкой кишки. Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (экзокриноцитов), не имеет ворсинок и собрана в полулунные складки, которым снаружи соответствуют круговые перехваты. Мышечная оболочка ободочной кишки состоит из кругового и продольного слоев, причем продольные волокна собраны в три узкие полоски - ленты ободочной кишки (taeniae coli). Между лентами стенка образует характерные выпячивания, или гаустры, ободочной кишки (haustra coli). На наружной поверхности стенки толстой кишки находятся сальниковые отростки. Слизистая оболочка прямой кишки в тазовом отделе образует несколько поперечных складок, охватывающих половину окружности кишки, а в заднепроходном канале - до десяти продольных складок - заднепроходных столбов. В подслизистой основе складок, а также в расположенной дистальнее геморроидальной зоне располагается большое число венозных сосудов.
Дыхательная система
Systema respiratorium
Основная функция органов дыхания - обеспечение тканей человеческого организма кислородом и освобождение их от углекислого газа.