V. Общие данные
I. Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество: Талалов Владимир Викторович
2. Возраст 20 лет
3. Постоянное место жительства(город, село): р-ка Татарстан, Чистопольский р-он, с. Большой Толкиш, ул. Приовражная 39.
4. Место работы, профессия, должность: солдат срочник, военная часть-60380. Механик сельского хозяйства.
5. Кем направлен: поликлиникой военной части №-60380.
6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям
7. Дата и время поступления: 23 сентября 2015г.
8. Группа крови _ резус_
9. Побочное действие лекарств(непереносимость): отрицает
10. Диагноз направившего учреждения: Острый синусит правой верхнечелюстной пазухи
11. Клинический диагноз: Киста правой верхнечелюстной пазухи
12. Дата выписки:
II. Жалобы
На момент курации пациент предъявляет жалобы на кашель, насморк, слабость.
III. История развития болезни
Со слов пациента, считает себя больным данным заболеванием в течении 10 месяцев, так как в декабре впервые был доставлен в госпиталь с острый воспалением верхне-челюстных пазух с обоих сторон. Причину заболевения видит в смене климата, переохлаждении. В декабре 2014 г у пациента был насморк, на фоне этого появилась головная боль, боли в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи. Также сопутствовало повышение температуры тела, озноб. После был доставлен в госпиталь, где проведена пункция околоносовых пазух. 23 сентября 2015 г. был доставлен в госпиталь с теми же симптомами. В этот же день ему была проведена пункция околоносовой пазухи справа и получено прозрачное отделяемое, желтоватого цвета, слегка опалесцирующее. После рентгенологического исследования околоносовых пазух было установлено, однородное снижение пневматизации с правой стороны округлой формы гайморовой пазухи у пациента.
IV. История жизни больного
Родился в республике Татарстан, Чистопольский р-он, с. Большой Толкиш. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Закончил 9 классов после поступил в училище №64, на специальность автомеханик. Закончил в 2014 году. Переломов нет. Раннее перенесенных операций не было. Курит на протяжении 5 лет по одной сигарете в день. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергической реакции на лекарственные препараты нет. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Мать имеет инвалидность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Отец здоров. Есть брат, 11 лет, здоров.
V. Общие данные
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентируется в пространстве, месте и времени, отвечает на вопросы правильно. Положение активное. Температура тела – 36,7 С. АД 120/80. Нормостенический тип телосложения. Рост – 175 см. Вес – 65 кг. Цвет кожных покровов и слизистых не изменен. Кожа сухая, тургор и эластичность в норме. Кожные придатки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. Доступные пальпации лимфатические узлы безболезненны, подвижны, не спаянны с кожей, нормальной консистенции. Мышцы развиты соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранена.