Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по dos Santos
Хронические облитерирующие заболевания сосудов (атеросклероз, облитерирующий артериит) приводят к сужению сосудов с частым переходом к полному их закрытию. Теория атеросклеротического поражения аорты и артерий вследствие инфильтрации холестерина была выдвинута //. Н. Аничковым (1913 г.). Эта теория легла в основу клинического понимания процессов, вызывающих нарушение проходимости артерий. В последующем появились предложения по восстановлению проходимости артерий. Эндартерэктомия, или, точнее, тромбэндартерэктомия, является вмешательством, при котором удаляется измененная часть внутренней поверхности стенки сосуда вместе с прикрепленным тромбом, и таким образом восстанавливается проходимость просвета сосуда.
Тромбэндартерэктомия была предложена dos Santos в 1947 году, однако эта операция получила широкое распространение лишь после 1960 года. В настоящее время она является довольно распространенным вмешательством, хотя ее постепенно начинают вытеснять пластические операции. Различаются два способа тромбэндартерэктомии: открытый, локальный способ (когда закупорка имеется на небольшом протяжении) и полузакрытый (когда более протяженная закупорка устраняется при помощи петли).
Мы считаем нецелесообразным производить очень протяженные дезоблитерации из одного или из нескольких небольших разрезов.
Стенка артерии состоит из трех основных слоев: наружного (адвентиция), среднего (медия) и внутреннего (интима). По внутренней стороне среднего слоя проходят длинные волокна внутренней эластической мембраны, снаружи проходит наружная эластическая мембрана.
Открытая локальная эндартерэктомия. Продольную артериотомию для открытой (локальной) эндартерэктомии производят таким путем, чтобы центральный и периферический участки разреза несколько заходили за патологически измененный участок (стеноз, сегментарная закупорка). Измененный участок сосуда может быть легко локализован на основании ангиографической картины и пальпаторных данных.
Производя препаровку при эндартерэктомии, лучше всего выбрать слой вдоль внутренней эластической мембраны по внутренней стороне медии и реже — по ее наружной стороне вдоль наружной эластической мембраны. После выделения артерии и ее пережатая в пределах здоровых тканей производят локальную эндартерэктомию через продольную артериотомию. Ранее применявшаяся поперечная артериотомия не оправдала себя, так как целый ряд проблем, возникающих в ходе операции, из поперечного разреза практически неразрешим, и для хирурга может возникнуть ряд тяжелых ситуаций. В ряде случаев возникает необходимость продлить поперечный разрез в продольном направлении, тогда место пересечения этих двух разрезов становится наиболее уязвимым («слабым») при наложении швов. Продольный же разрез может быть при необходимости легко продлен, и вмешательство переместится в нужном направлении. Открытая локальная эндартерэктомия. Продольную артериотомию для открытой (локальной) эндартерэктомии производят таким путем, чтобы центральный и периферический участки разреза несколько заходили за патологически измененный участок (стеноз, сегментарная закупорка). Измененный участок сосуда может быть легко локализован на основании ангиографической картины и пальпаторных данных. После вскрытия просвета сосуда начинают выделять склеротически измененный стержень от неизмененной части сосудистой стенки, состоящей из адвентиции и части медии. Иногда сращенная с тромбом, утолщенная и ригидная интима легко отходит от эластичной медии и адвентиции при одном лишь прикосновении атравматичным пинцетом. Это разъединение обычно происходит вдоль внутренней эластической мембраны. В этом слое при помощи тонкого плоского шпателя, закругленного на конце, циркулярно отделяют измененный слой от неизмененного. Такое выделение производят до тех пор, пока атероматозный стержень не станет совсем тонким в центральном и в дистальном направлениях. Затем истонченный слой обоих концов пересекается ножницами в поперечном направлении. После отсечения измененного стержня остается небольшая ступень по месту отсечения интимы.
Такая ступень, расположенная в центральном направлении, не имеет особого значения, так как кровоток легко обходит ее, а дистальная ступень, напротив, имеет для кровотока большое значение. Эта дистальная ступень против кровотока подобна вентилю, она отслаивается в просвет сосуда, что ведет к его сужению или даже полному закрытию. Чтобы избежать такою осложнения, эта ступенчатая часть интимы может быть отделена у своего основания, что может исключить отслойку и смещение ее в просвет сосуда. Кроме того, необходимо проверить, чтобы по ходу тока крови не было участков отслаивающихся тканей сосуда. Нужно тонким атравматичным швом фиксировать отслоенные участки к стенке сосуда.
Расстройство кровообращения обусловлено недостаточным притоком крови при заболеваниях артерий, нарушающих их проходимость, или недостаточным оттоком и застоем крови при изменении проходимости вен. Нарушение лимфообращения определяется расстройством оттока и застоем лимфы вследствие поражения лимфатических узлов или сосудов.
Причины вызывающие нарушения крово- и лимфообращения, различны, но развившиеся нарушения артериального, венозного кровотока, лимфообращения имеют определенные клинические проявления и объединяются в синдром артериальной, венозной недостаточности, лимфостаза.
Обследование больных с поражениями сосудов имеют свои особенности и базируются как на основании жалоб сборе анамнеза и клинических данных, так и специальных методов обследования.