ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ
Обследование соматического статуса не отличается от аналогичного перед другими хирургическими вмешательствами в офтальмологической практике. Оно включает общие анализы крови, мочи, анализ крови на сахар, ВИЧ, RW, HbS-Ag, коагулограмму, ЭКГ, флюорографию, консультации терапевта, стоматолога, оториноларинголога. В период подготовки пациента к операции необходимо провести санацию очагов инфекции, выяснить аллергологический и лекарственный анамнез.
Рисунок 22. Эластичная ИОЛ (интраокулярная линза)
Традиционное предоперационное обследование включает определение остроты зрения, рефрактометрию, кератометрию, тонометрию, ультразвуковую биометрию и эхосканирование, офтальмоскопию, биомикроскопию, электрофизиологическое исследование сетчатки и зрительного нерва. Весьма полезным будет подсчет количества эндотелиальных клеток роговицы.
Одним из самых информативных методов является биомикроскопия. Необходимо обратить внимание на наличие патологических изменений роговицы, глубину передней камеры, состояние радужки, наличие передних и задних синехий, псевдоэксфолиаций, степень реакции зрачка на свет, исследовать характер помутнений в хрусталике, состояние передней капсулы (толщина, натянутость), величину и цвет ядра, состояние задней капсулы и связочного аппарата, наличие патологических изменений на глазном дне. Данные полученные в ходе исследования, позволяют хирургу определиться с доступом, выбрать технику операции, спрогнозировать возможные технические трудности и осложнения.
Рисунок 23. Витрео-ретинальная система Millenium (Bausch&Lomb), с функциями ультразвуковой факоэмульсификации
Желательно, чтобы роговица у пациентов, которым планируется факоэмульсификация, была прозрачной. Выраженные помутнения, arcus sinilis, рубцы могут затруднить или ограничить визуальный контроль над интраокулярными манипуляциями.
Оптимальная глубина передней камеры 3,0- 3,5 мм. Уменьшение, неравномерность ее может быть симптомом набухания катаракты или подвывиха хрусталика. При мелкой передней камере хирургу придется работать близко к эндотелию роговицы, что опасно его повреждением, развитием отека и дистрофических изменений в будущем. При глубокой передней камере, например, у пациентов с миопией, инструменты будут находиться неудобном для хирурга почти вертикальном положении.
Рисунок 24. Картина роговичного эндотелия, полученная на аппарате «Tomey EM2000»
Желательно, чтобы радужка была нормальной трофики. При дистрофических изменениях можно предполагать нарушение функции дилататора зрачка.
Важно оценить величину и цвет ядра (признаки, по которым можно судить о плотности ядра). Чем плотнее ядро, тем большая мощность ультразвука потребуется. При перезревании и набухании катаракты выявляются дистрофические изменения передней капсулы в виде натянутости, неоднородности структуры, истончения.
Обязательно обращают внимание на состояние связочного аппарата хрусталика. Симптомы подвывиха (неравномерность передней камеры, иридо- и факоденез) могут привести к осложнениям во время операции.
При начальной или незрелой катаракте выполняют осмотр глазного дна в условиях мидриаза. Если офтальмоскопия невозможна из-за выраженности помутнений, то рекомендуется тщательный осмотр парного глаза, особенно при сахарном диабете, миопии, патологии сетчатки и зрительного нерва. Помогает сопоставление офтальмологической картины парного глаза и данных электрофизиологического исследования, ультразвукового В-сканирования.
Ультразвуковое А-сканирование проводят для измерения длины глазного яблока, глубины передней камеры и толщины хрусталика. Данные кривизны роговицы, полученные при кератометрии, и длина оси глаза (по результатам А-сканирования) используются для расчета оптической силы интраокулярной линзы.
В последнее время все шире используется ряд новых диагностических приборов. Ультразвуковая биомикроскопия дает возможность вируализировать анатомические структуры переднего сегмента глаза и получить детальное изображение роговицы, передней камеры, хрусталика и ретрохрусталикого пространства с высокой разрешающей способностью. Можно выявить и оценить патологию угла передней камеры, радужной оболочки, зоны цилиарного тела, несостоятельность связочного аппарата хрусталика.
Для прогноза результата операции важной задачей является оценка функционального состояния заднего отрезка глаза. В настоящее время при катаракте наиболее информативными методами исследования, позволяющими оценить функцию центральных и периферических отделов сетчатки, состояние зрительного нерва, зрительных путей и центральных отделов зрительного анализатора, являются электрофизиологические, которые включают электроретинографию, электроокулографию, зрительные вызванные потенциалы.
Кроме того, определяют критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ), ретинальную остроту зрения, порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва.
Учитывая постоянный прогресс в области операционных методик и совершенствования аппаратуры, показания к удалению катаракты с помощью факоэмульсификации расширяются. Показанием к операции по поводу катаракты является такое снижение зрения, которое мешает пациенту в его повседневной жизни.
Показания к факоэмульсификации:
1) возрастные катаракты
2) осложненные катаракты
3) некоторые формы врожденных и травматических катаракт
Противопоказания:
1) пленчатая катаракта
2) эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы
3) выраженная сублюксация (подвывих) и люксация (вывих) хрусталика
ТЕХНИКА ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ.
Перед операцией необходимо добиться максимального мидриаза. Если это не удалось, то во время операции можно использовать ирис-ретракторы (приспособления для механического расширения зрачка).
Оперативное вмешательство можно провести под внутрикамерной, эпибульбарной (капельной), субтеноновой, ретробульбарной анестезией или наркозом.
Современный этап катарактальной хирургии подразумевает использование малых самогерметизирующихся тоннельных разрезов. Чем меньше разрез, тем лучше результат с позиции заживления раны и ниже послеоперационный астигматизм. Самогерметизация достигается за счет адгезии глубокого лоскута к поверхностному под действием ВГД. В основном используют следующие доступы: верхний, темпоральный, в косом меридиане, в меридиане сильной оси астигматизма. По локализации различают тоннельные разрезы: роговичный, лимбальный, склеро-корнеальный.
Кроме тоннельного разреза необходим дополнительные отверстия в роговице (парацентезы) для введения ирригационного раствора, вискоэластика, красителей для передней капсулы, канюли для гидродессекции, дополнительных инструментов, обеспечивающих стабилизацию глазного яблока, манипуляции с ядром, отведение радужки, аспирацию кортикальных масс, поворот ИОЛ.
Через парацентез в переднюю камеру вводят краситей для визуализации капсулы хрусталика. Следующий этап операции- капсулорексис (непрерывное круговое вскрытие передней капсулы). Он имеет целый ряд преимуществ над другими техниками капсулотомии:
- меньше риск радиальных разрывов;
- сводится к минимуму давление на цинновые связки;
- нет свободных лоскутов капсулы, которые мешали бы аспирации;
- надежная, симметричная имплантация ИОЛ в капсульный мешок.
При выполнении капсулорексиса важно поддерживать достаточную глубину передней камеры. Безопасность на данном этапе обеспечивают вискоэластики – специальные растворы полимеров для защиты чувствительных структур от любого повреждающего воздействия во время операции.
На протяжении всей операцииглубина передней камеры, постоянное внутриглазное давление поддерживается за счет ирригационной жидкости, поступающей в глаз через ирригационную магистраль наконечника факоэмульсификатора.
Гидродиссекция- введение жидкости под переднюю капсулу для отделения капсулы и кортикальных масс от ядра. Этап позволяет мобилизовать ядро в капсульном мешке и оградить капсулу, цинновые связки от передачи ультразвукового воздействия.
Техника собственно факоэмульсификации (дробление и аспирация ядра) претерпела большие изменения из-за стремления уменьшить повреждающее действие ультразвука на эндотелий роговицы. Сначала факоэмульсификация проводилась в передней камере, затем в плоскости зрачка, потом в задней камере. Дальнейшее совершенствование микрохирургической техники привело к разработке методики, базирующейся на манипуляциях внутри капсульного мешка.
Рисунок 25. Раскалывание ядра на полусферы
После удаления ядра приступают к аспирации оставшихся кортикальных масс. Их объем зависит от вида катаракты и степени ее зрелости. В некоторых случаях кортикальные массы мягкие, и их несложно аспирировать, в других – плотные, спаянные с капсулой. Необходимо стараться удалить все кортикальные массы, поскольку полная и аккуратная аспирация уменьшает риск послеоперационного воспаления, снижает вероятность помутнения задней капсулы, развития вторичной катаракты, позволяет лучше центрировать ИОЛ, ускоряет восстановление зрения после операции. Для аспирации – ирригации используются парацентезы, которые предварительно были сделаны на начальном этапе.
Факоэмульсификацию катаракты завершают имплантацией ИОЛ. Обычно используют гибкие ИОЛ. Переднюю камеру и капсульный мешок заполняют вискоэластиком. Расширяют основной разрез. Прежде чем имплантировать ИОЛ, рекомендуется тщательно осмотреть под операционным микроскопом, чтобы исключить различного рода дефекты и, самое главное, ориентировать ее. Для имплантации обычно используют два пинцета: держатель и сгибатель. Можно применять продольное и поперечное сгибание мягкой ИОЛ.
Рисунок 26. Складывание ИОЛ
При имплантации инжектором, ИОЛ размещают в специальном картридже, где она складывается в продольном направлении. После этого картридж вставляют в инжектор.
Носик картриджа вводят в переднюю камеру. Продвигая поршень вперед, имплантируют ИОЛ. Благодаря своей эластичности линза расправляется сама. Затем опорные элементы шпателем заправляют за края капсулорексиса в капсульный мешок.
После имплантации ИОЛ остатки вискоэластика тщательно аспирируется.
В конце операции парацентезы и тоннельный разрез, как правило, герметичны. Но если есть небольшая утечка, то края гидратируют, используя канюлю на шприце с ирригационным раствором.
Рисунок 27. Инжектор для имплантации эластичных ИОЛ
Глаз с имплантированной ИОЛ называется артифакичным.
5.2.3 ОСЛОЖНЕНИЯ ФАКОЭМУСИФИКАЦИИ.
В большинстве случаев факоэмульсификация – безопасная операция, однако небольшой процент осложнений все же встречается. Поскольку основной особенностью факоэмульсификации является ее высокая технологичность, то каждый некорректно выполненный этап существенно увеличивает риск последующих осложнений. Их можно разделить на неспецифические, которые встречаются при экстракции катаракты другими способами (геморрагические, воспалительные осложнения, макулярный отек, отслойка сетчатки, помутнение задней капсулы и другие) и специфические. К последним относятся:
- осложнения при выполнении разрезов
- осложнения при гидродисссекции
- осложнения, связанные с выполнением капсулорексиса, с разрывом цинновых связок и задней капсулы
- осложнения, связанные с дислокацией ядра и его фрагментов
- осложнения при аспирации хрусталиковых масс
- осложнения, связанные с имплантацией ИОЛ
- осложнения, связанные с травмированием эндотелия роговицы и радужки.