ОСОБЕННОСТИ КАТАРАКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ
Ультразвуковая факоэмульсификация отвечает всем требованиям катарактальной хирургии у детей: минимальная травматичность, малые сроки реабилитации, высокие результаты. Но с одной стороны ребенка необходимо прооперировать своевременно, чтобы получить благоприятные условия для формирования функционально полноценного зрительного анализатора и развития бинокулярного зрения. А с другой стороны, детский организм обладает высокой реактивностью, и хирургическое вмешательство может вызвать бурную экссудативную реакцию. Это может привести к серьезным осложнениям в отдаленном периоде.
Традиционно афакию у детей корригировали очками или контактными линзами. Наряду с относительной безопасностью, эти методы не лишены недостатков. Очки для коррекции афакии генерируют оптические аберрации, снижающие качество восприятия. Значительная степень анизейконии не позволяет использовать их у пациентов с монокулярной афакией. Мягкие контактные линзы могут назначаться, однако в детском возрасте их использование требует усилий от родителей. Поэтому преимущества интраокулярной коррекции в детском возрасте очевидны.
5.2.5 РЕФРАКЦИОННАЯ ФАКОАСПИРАЦИЯ – МЕТОД КОРРЕКЦИИ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ.
Применение лазерной коррекции аномалий рефракции ограничено степенью аметропии, возрастом пациента. Для коррекции таких аномалий используется рефракционная ленсэктомия. Преимуществами метода являются: сохранение нормальной структуры и толщины роговицы, быстрый функциональный эффект. Показаниями являются миопии и гиперметропия высокой степени.
Суть метода заключается в том, что осуществляют замену хрусталика на ИОЛ, оптическая сила которой компенсирует патологическую рефракцию. Поэтому рефракционная факоаспирация – предсказуемый метод коррекции высокой аметропии, являющийся альтернативой лазерной коррекции при наличии противопоказаний к ее выполнению.
Кроме того, существует еще одна методика - имплантация факичных линз. То есть ИОЛ имплантируется при сохраненном собственном хрусталике в переднюю или заднюю камеру.
6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ:
1. Показания к экстренной экстракции травматической катаракты:
1) Повышение внутриглазного давления
2) Гипотония глазного яблока
3) Факогенный иридоциклит
4) Тотальная катаракта без набухания
2. Наиболее функциональный способ коррекции афакии:
1) Очки
2) Контактные линзы
3) Интраокулярная линза
4) Кератофакия
3. Местоположение росткового слоя хрусталика:
1) Передняя капсула
2) Ядро хрусталика
3) Хрусталиковые волокна
4) Задняя капсула
4. Симптомом подвывиха хрусталика является:
1) Помутнение стекловидного тела
2) Гифема
3) Иридоденез
4) Отёк радужки
5. Характерной жалобой больного с ядерной катарактой является:
1) Мелькание мушек перед глазами
2) Периодическое затуманивание
3) Ухудшение зрения при ярком освещении
4) Затруднения при чтении
5) Радужные круги при взгляде на источник света
6. Сферофакия наблюдается при:
1) Синдроме Марфана
2) Синдроме Стрейдж-Вебера
3) Гранулематозе Вегенера
4) Синдроме Марчезани
7. Клинические симптомы травматического подвывиха хрусталика в стекловидное тело:
1) Мелкая передняя камера
2) Передняя камера нормальной глубины
3) Иридоденез
4) Гипопион
8. Состояние отсутствия хрусталика называется:
1) Афакия
2) Анизофакия
3) Факотомия
4) Анафакия
9. Исключите средство, не применяемое для консервативного лечения катаракты:
1) Катахром
2) Квинакс
3) Тимолол
4) Вицеин
5) Вита-йодуроль
10. Какими стёклами обычно корригируется афакия?
1) Сферическими конвекс
2) Сферическими конкав
3) Цилиндрическими конвекс
4) Цилиндрическими конкав
11. Питание хрусталика взрослого человека осуществляется:
1) через a. hyaloidea
2) посредством цинновых связок
3) от внутриглазной жидкости посредством диффузии
4) от цилиарного тела
5) от передней пограничной мембраны стекловидного тела
12. К группе осложненных катаракт относятся:
1) увеальная катаракта
2) катаракта при глаукоме
3) миопическая катаракта
4) верно 1 и 2
5) все перечисленные формы
13. Хрусталик человека имеет:
1) мезодермальное происхождение
2) эктодермальное происхождение
3) энтодермальное происхождение
4) возможно развитие хрусталика из различных компонентов
14. При подвывихе хрусталика может развиться следующая форма вторичной глаукомы:
1) факолитическая
2) факотопическая
3) факоморфическая
4) увеальная
15. Предпочитаемый вид коррекции при односторонней афакии
1) очковая
2) контактная
3) интраокулярная
4) кератофакия
16. Отличием экстракапсулярного метода экстракции катаракты от интракапсулярного является:
1) использование ирригации – аспирации в ходе операции
2) применение криоэкстрактора в ходе операции
3) сохранение задней капсулы хрусталика
4) все перечисленное
17. Зрачковый блок характеризуется:
1) глазной гипертензией
2) бомбажем радужки
3) нарушением оттока внутриглазной жидкости из задней камеры
4) всем перечисленным
18. В покое аккомодации преломляющая сила хрусталика составляет:
1) 5 – 12 диоптрий
2) 12 – 18 диоптрий
3) 19 – 21 диоптрий
4) 25 – 32 диоптрий
5) 58 – 65 диоптрий
19. К сосудам, питающим хрусталиковое вещество взрослого относятся:
1) a. hyaloidea
2) передние ресничные артерии
3) короткие задние ресничные артерии
4) кровоснабжения нет
20. Симптомом подвывиха хрусталика является:
1) помутнение стекловидного тела
2) гифема
3) иридодонез
4) отек радужки
21. При любом воздействии хрусталик:
1) воспаляется
2) набухает и мутнеет
3) сморщивается
4) в его ядро врастают сосуды
5) все перечисленное
22. Наиболее оптимальным видом оптической коррекции афакии является:
1) очковая коррекция
2) контактная коррекция
3) кератофакия
4) интраокулярная коррекция
23. Какие процессы приводят к формированию плотного ядра хрусталика?
1) Обезвоживание
2) Накопление мукопролисахаридов
3) Деление клеток росткового слоя
4) Набухание волокон
24. Механизм развития пресбиопии:
1) Слабость цинновых связок
2) Фиброз капсулы хрусталика
3) Рост глазного яблока
4) Склерозирование хрусталиковых волокон
5) Паралич цилиарной мышцы
25. Из каких структур состоит хрусталик?
1) Капсула
2) Ядро
3) Строма
4) Нейроэпителий
5) Кортекс
26. Какой из перечисленных форм катаракты не существует?
1) Травматическая
2) Паралитическая
3) Врождённая
4) Вторичная
5) Лучевая
27. Клинические симптомы травматического подвывиха хрусталика в стекловидное тело:
1) Мелкая передняя камера
2) Передняя камера нормальной глубины
3) Иридоденез
5) Гипопион
28. Какое осложнение возникает при набухающей катаракте?
1) Отслойка сосудистой оболочки
2) Гипотония глаза
3) Отслойка сетчатки
4) Вторичная глаукома
29. Какого типа искусственного хрусталика не существует?
1) Заднекамерный
2) Переднекамерный
3) Ирис-клипс
4) Эндокапсулярный
5) Эпиретинальный
30. Теории патогенеза приобретённой катаракты:
1) Неоваскулярная
2) Дистрофическая
3) Болезнь накопления
4) Иммунная
31. Сроки удаления врождённой катаракты:
1) В возрасте до 6 месяцев
2) В возрасте с 1 до 3 лет
3) Старше 5 лет
4) Не ранее 14 лет
32. Сферофакия это:
1) Подвывих хрусталика
2) Стадия развития катаракты
3) Врождённое нарушение формы хрусталика
4) Аутоиммуное заболевание
33. Факофрагментация это:
1) Способ оперативного лечения катаракты
2) Способ оперативного лечения глаукомы
3) Метод диагностики стадии зрелости катаракты
4) Метод лечения кератоконуса
34. Симптомы вывиха хрусталика в переднюю камеру:
1) Гипотония глазного яблока
2) Внутриглазная гипертензия
3) Мелкая передняя камера
4) Гифема
5) Глубокая передняя камера
6) Нарушение зрения
35. Питание хрусталика взрослого человека осуществляется:
1) через a. Hyaloidea
2) посредством цинновых связок
3) от внутриглазной жидкости посредством диффузии
4) от цилиарного тела
5) от передней пограничной мембраны стекловидного тела
36. Фиксация хрусталика осуществляется за счёт:
1) Радужки
2) Трабекулярного аппарата
3) Цинновых связок
4) Цилиарных отростков
5) Гиалоидной мембраны
37. Исключите средство, не применяемое для консервативного лечения катаракты:
1) Катахром
2) Квинакс
3) Тимолол
4) Вицеин
5) Вита-йодуроль
38 Теории патогенеза приобретённой катаракты:
1) Неоваскулярная
2) Дистрофическая
3) Болезнь накопления
4) Иммунная
39. Наиболее оптимальным видом оптической коррекции афакии является:
1) очковая коррекция
2) контактная коррекция
3) кератофакия
4) интраокулярная коррекция
40. Рост хрусталика заканчивается:
1) к 2-м годам;
2) к 5-ти годам;
3) к 18 годам;
4) не заканчивается.
41. Особенностью белкового строения хрусталика является:
1) превалирование альбуминовой фракции над глобулиновой;
2) превалирование глобулиновой фракции;
3) чужеродность белков в сравнении с белками организма;
4) повышенное содержание белков в сравнении с другими структурами организма.
42. К приобретенным заболеваниям хрусталика относятся:
1) помутнение хрусталика (катаракта);
2) воспаление;
3) опухоли;
4) микросферофакия.
43. Основным методом исследования глаза при определении клинической формы катаракты является:
1) визометрия;
2) биомикроскопия;
3) офтальмоскопия;
4) ультразвуковая эхоофтальмография.
44. Метод проверки ретинальной остроты зрения служит для:
1) более точного определения рефракции больного;
2) исследования зрения до операции;
3) исследования зрения после операции;
4) определения возможного оптического исхода после операции.
45. Эндотелиальная микроскопия проводится у больных с катарактой с целью:
1) определения плотности заднего эпителия роговицы в квадратном мм;
2) определения хирургической тактики лечения;
3) выбора метода экстракции катаракты;
4) определения полимегетизма клеток заднего эпителия роговицы.
46. К прогрессирующей катаракте можно отнести:
1) Врожденную слоистую катаракту;
2) Врожденную полную катаракту;
3) приобретенную катаракту;
4) веретенообразную катаракту.
47. Диабетическая катаракта характеризуется:
1) истончением передней капсулы;
2) сочетанием помутнений в хрусталике с изменениями на глазном дне;
3) наличием помутнений в зоне отщепления;
4) сочетанием с офтальмогипертензией.
48. Неправильная проекция света у больного с катарактой указывает на:
1) наличие зрелой катаракты у больного;
2) наличие незрелой катаракты у больного;
3) патологию сетчатки и зрительного нерва;
4) патологию роговицы.
49. Толщину хрусталика и длину переднее-задней оси глаза можно определить:
1) с помощью биомикроскопии;
2) с помощью пахиметрии;
3) с помощью рентгеновского метода;
4) посредством ультразвуковой эхоофтальмографии.
50. Электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва при катаракте необходимы для:
1) прогноза зрения после экстракции катаракты;
2) определения хирургической тактики лечения;
3) определения необходимости проведения курса консервативной терапии перед операцией;
4) выработки постхирургической тактики лечения.
51. Отличием факолитической глаукомы от факоморфической является:
1) выраженная депигментация зрачковой каймы;
2) атрофия радужки;
3) открытый угол передней камеры;
4) повышенное внутриглазной давление.
52. Тактика врача при набухающей катаракте предусматривает:
1) частое динамическое наблюдение с контролем внутриглазного давления и коррекцией его медикаментозно;
2) немедленную экстракцию катаракты;
3) больной не нуждается в наблюдении и лечении;
4) антиглаукоматозную операцию.
53. Основным методом лечения катаракты является:
1) консервативный метод;
2) оперативное лечение;
3) лечения не требуется;
4) лазерное лечение.
54. При двухсторонней катаракте операции подлежит:
1) лучше видящий глаз;
2) хуже видящий глаз;
3) правый глаз;
4) левый глаз.
55. Травматическая катаракта без явлений набухания и иридоциклита должна оперироваться:
1) по неотложным показаниям в процессе первичной хирургической обработки;
2) через 2-4 недели после травмы;
3) через 8-12 месяцев после травмы;
4) лучше решать в каждом случае индивидуально.
56. Пациент обратился с клиникой острого приступа глаукомы. При этом определяется набухающая катаракта того же глаза. Тактика врача:
1) проведение консервативного лечения амбулаторно;
2) проведение консервативного лечения в условиях стационара;
3) направление в стационар для оперативного лечения по поводу острого приступа глаукомы;
4) срочное направление в стационар для экстракции катаракты.
57. Реклинация в хирургии катаракты:
1) в настоящее время не применяется;
2) возможна при отсутствии криоэкстрактора;
3) применяется в экономически отсталых странах;
4) возможна при тяжелых соматических заболеваниях.
58. ИАГ – лазеры применяются для:
1) лечения зрелых катаракт;
2) рассечения вторичных катаракт;
3) лазеркоагуляции сетчатки;
3) коагуляции меланом хориоидеи.
7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Ребенку 1 год. Правый глаз спокоен, преломляющие среды прозрачны, рефлекс с глазного дна розовый. Левый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера нормальной глубины, рефлекс с глазного дна отсутствует, зрачок серого цвета.
Ваш диагноз? Ваша тактика?
2. У больного 14 лет после тупой травмы глаза постепенно в течение месяца стало падать зрение. В настоящее время оно равно светоощущению с правильной проекцией. При осмотре боковым освещением зрачок серый, рефлекса с глазного дна нет.
Ваш диагноз? Какое лечение показано больному?
3. Больной 55 лет. Жалуется на низкое зрение левого глаза. Зрение снизилось резко после падения на скользкой дороге (удар головой о лед). При осмотре выявлено: острота зрения правого глаза 1,0. Острота зрения левого глаза: 0,01 sph +12,0Д = 0,7. Левый глаз спокоен, при осмотре на щелевой лампе: роговица прозрачная, передняя камера глубокая, иридоденез, рефлекс с глазного дна розовый.
Предположительный диагноз? Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие возможны осложнения? Какое лечение показано этому больному?
4.К врачу-офтальмологу поликлиники обратился мужчина, 59 лет, с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза, низкое зрение левого глаза. Со слов больного, зрение обоих глаз постепенно, безболезненно, без видимых причин снижалось в течении нескольких лет. Предметное зрение правого глаза отсутствует в течение одного месяца.
Visus OD = 1/∞ pr.l.c
Visus OS = 0,2 не корр.
OD – конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая, зеркальная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, круглый на свет реагирует. Рефлекс с глазного дна отсутствует. ВГД = 18 мм рт. ст.
OS - конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая, зеркальная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, круглый на свет реагирует. При осмотре в проходящем свете на фоне ярко-красного рефлекса с глазного дна определяются помутнения в виде спиц. Верхушки спиц направлены к центру, а основания к периферии. На глазном дне очаговой патологии не выявлено. ВГД = 18 мм рт. ст.
Поставьте диагноз. Тактика лечения пациента. Возможно ли возвращение зрения пациенту?
5.К врачу обратился пациент, мужчина, 58 лет, с жалобами на низкое зрение правого глаза. Со слов больного, без видимых причин зрение правого глаза постепенно, безболезненно снижалось в течение 3х лет. По рекомендации врача офтальмолога закапывал в правый глаз витаминные капли, но зрение продолжало снижаться. Два года назад пациенту выполнена операция по удалению катаракты на левом глазу.
Visus OD = 0,04 не корр.; ВГД OD = 19 мм рт.ст.
Visus OS = 1,0; ВГД OS = 20 мм рт. ст.
OD – конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая. Передняя камера 3 мм глубиной, влага ее прозрачная. Рисунок радужки четкий, зрачок в центре, круглый, на свет реагирует живо. При осмотре в проходящем свете рефлекс с глазного дна неравномерный, тусклый. Глазное дно видно в тумане.
OS - конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая, на 1-2 часах в зоне лимба нежный рубец длиной 2 мм, передняя камера 3,5 мм глубиной, влага ее прозрачная. Рисунок радужки четкий, зрачок в центре, круглый, на свет реагирует живо. Рефлекс с глазного дна ярко-розовый, на глазном дне патологии не выявлено.
Диагноз. Перечислите капли, которые могли быть рекомендованы пациенту для инстилляций в правый глаз. Назовите способ экстракции катаракты, выполненной на левом глазу пациента. Определите план дельнейшего ведения пациента.
6.К окулисту поликлиники обратился пациент Н., 80 лет с просьбой выписать очки для чтения и зрения вдаль. Свои очки пациент потерял.
Из анамнеза: 20 лет назад на обоих глазах выполнены операции по поводу катаракты.
Visus OD = 0,02 sph + 10,0Д = 0,9
Visus OS = 0,01 sph + 10,0Д = 0,8
При взгляде вдаль расстояние между центрами зрачков 64 мм.
OU - конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая, в зоне лимба с 10 до 2 часов линейный рубец. Передняя камера глубиной 5 мм, влага ее прозрачная. Рисунок радужки четкий, при движениях радужка «дрожит», строма радужки атрофичная, зрачок в центре, круглый. С глазного дна розовый рефлекс.
Поставьте диагноз. Выпишите очки для дали и для работы вблизи.
7.К окулисту обратился пациент, 68 лет. С жалобами на постепенное безболезненное снижение зрения вдаль на оба глаза, затрудняющее управление личной автомашиной. Со слов больного, без видимы причин, зрение обоих глаз стало ухудшаться два месяца назад. Пациент в течение года пользовался очками для работы вблизи +3,0Д, но последнее время свободно читает газетный шрифт без очков.
Visus OD = 0,3 sph – 3,0 Д = 0,5
Visus OS = 0,04 sph – 3,0 Д = 0,08
OU – конъюнктива бледно-розовая, гладкая, прозрачная, роговица прозрачная, гладкая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок радужки четкий, строма радужки атрофична, зрачок круглый, в центре, реакция зрачка на свет сохранена. Рефлекс с глазного дна ослаблен, на оптическом срезе при биомикроскопии ядро хрусталика буроватого цвета. На глазном дне очаговой патологии не выявлено. ВГД = 19 мм рт. ст.
Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Возможно ли улучшение остроты зрения у пациента после лечения?
8. ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ:
1. 1,3 17. 4 33. 3 49. 4
2. 3 18. 3 34. 2,3,6 50. 1
3. 1 19. 4 35. 3 51. 3
4. 3 20. 3 36. 3,5 52. 2
5. 3 21. 2 37. 3 53. 2
6. 1 22. 4 38. 3,4 54. 2
7. 3 23. 1,3 39. 4 55. 4
8. 1 24. 4 40. 4 56. 4
9. 3 25. 1,2,5 41. 3 57. 1
10. 1 26. 2 42. 1 58. 2
11. 3 27. 3 43. 2
12. 5 28. 4 44. 4
13. 2 29. 5 45. 1
14. 2 30. 3,4 46. 3
15. 3 31. 1 47. 3
16. 4 32. 3 48. 3
9. ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Врожденная тотальная катаракта. Оперативное лечение.
2.Травматическая катаракта. Хирургическое лечение.
3. Вывих хрусталика в стекловидное тело. Биомикроскопия, офтальмоскопия, УЗ – сканирование глаза. Факотопическая глаукома, отслойка сетчатки. Хирургическое лечение.
4Диагноз: зрелая возрастная катаракта правого глаза. Начальная возрастная катаракта левого глаза.
Лечение: экстракция катаракты (ультразвуковая факоэмульсификация) с имплантацией ИОЛ (интраокулярной линзы).
Возвращение зрения пациенту возможно. Слепота при катаракте обратима.
5Диагноз: Незрелая возрастная катаракта OD. Артифакия OS. Пациенту возможно могли быть ранее рекомендованы инстилляции в правый глаз антикатарактальных капель (тауфон, квинакс, офтан-катахром, витайодурол). На левом глазу выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (интраокулярной линзы). Пациенту необходимо рекомендовать хирургическое лечение при отсутствии общесоматических противопоказаний – факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ.
6Диагноз: Афакия обоих глаз.
Очки для дали: Rp. OU sph + 10,0 D, Dp = 64 мм, Очки для дали;
Очки для близи: Rp. OU sph + 10,0 D, Dp = 62 мм, Очки для близи.
7.Диагноз: «Начальная возрастная катаракта правого глаза. Незрелая возрастная катаракта левого глаза». Лечение: при отсутствии общесоматических противопоказаний – экстракция катаракты левого глаза. Восстановление зрения после операции возможно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленное учебное пособие рассчитано, в основном на студентов и клинических ординаторов, приступающих к изучению офтальмологии. А учебное пособие поможет студентам в изучении этого сложного раздела офтальмологии. При составлении учебного пособия были использованы данные отечественной и зарубежной литературы, собственные исследования. Материал обобщен и иллюстрирован рисунками, схемами, таблицами и фотографиями.
Пациенты с катарактой являются основной группой больных офтальмологического стационара, а операцию по экстракции катаракты образно называют «жемчужиной офтальмологии». В современных условиях, вовремя прооперировав пациента, в кратчайшие сроки можно достичь высокой остроты зрения. Соответственно большой раздел учебного пособия посвящен хирургии катаракты малого разреза. Представлены результаты собственных научных исследований авторов в изучении катарактогенеза и усовершенствовании хирургического лечения катаракты.
Для самостоятельного контроля знаний по теме представлены тестовые задания и ситуационные задачи с эталонами ответов.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1) Катаракта. / Под ред. Веселовской З. Ф. – Киев: Книга плюс, 2002. – 208 с.
2) Мальцев Э. В. Хрусталик. – М.: Медицина, 2001. – 192 с.
3) Современная офтальмология: руководство для врачей. / Под ред. Даниличева В. Ф. – СПб: Питер, 2000. - 672 с.
4) Федоров С. Н., Ярцева Н. С., Исманкулов А. О., Глазные болезни. – М.: Медицина, 2000. – 388 с.