Анализ действий экипажа ВС, диспетчеров УВД, работников наземных служб
Медицинский контроль и предполетную подготовку экипаж Ту-134Б, № 85243 прошел в аэропорту Краснодар без замечаний. В 23 час. 37 мин. мск. экипаж произвел взлет в аэропорту Краснодар. Набор высоты, полет по маршруту и снижение для захода на посадку в аэропорту Омск проходили без отклонений. Погода к моменту прибытия воздушного судна в аэропорт Омск была: ветер магнитный 130° 7, порывы 9 м/сек., видимость 3000 м, дождь, дымка, облачность 10 баллов слоисто-дождевая, разорванно - дождевая, высотой 110 м, температура +3°, давление 742 мм рт. ст., сцепление 0.42. Метеорологические условия были сложными, но соответствовали минимуму командира корабля.
Заход на посадку экипаж осуществлял в автоматическом режиме с МК- 66°. В 02 час. 37 мин. при входе в глиссаду на предпосадочной прямой экипаж доложил диспетчеру о готовности к посадке, на запрос ответа не получил и после повторного запроса посадка ему была разрешена. ДПРМ и БПРМ экипаж прошел на установленных высотах без отклонений по курсу. На высоте 100 м самолет вышел из облаков и командир корабля дал команду о включении фар. Однако, в моросящих осадках создался световой экран, ухудшающий видимость и фары были выключены.
После доклада штурмана о видимости огней подхода и установления контакта с наземными ориентирами командир корабля на высоте принятия решения сообщил экипажу "Садимся". В 02 час. 39 мин. 12 сек. после пролета БПРМ фары были снова включены, и командир корабля спросил: "Что там на полосе?", на что получил ответ штурмана "Да, отсвечивает что-то". Экипаж продолжал заход, не видя на ВПП препятствий.
На высоте 30 м был отключен автопилот, торец ВПП был пройден на высоте 10 м и скорости 270 км/час. Приземление было мягким с перегрузкой до 1,2 на удалении от торца 340 м, на скорости 265 км/час. Через 1 сек. после приземления в свете фар экипаж заметил что-то на ВПП и затем, увидев машину, начал маневр отворота вправо. Однако почувствовал удар с левой стороны, затем второй, более сильный удар и самолет, начав вращение в левую сторону, разрушился в районе 60 шпангоута, передняя часть фюзеляжа перевернулась на "спину". Самолет остановился на удалении 1396 м от торца ВПП.
По заявлению экипажа, что подтверждается показаниями очевидцев, светосигнальных огней на машинах не было видно. Столкновение произошло с двумя ветровыми машинами, производящими работу на ВПП. Впереди них шла машина руководителя работ УАЗ-469, которая при столкновении была отброшена далеко вперед. В результате столкновения самолета с машинами, которые имели емкости с керосином по 7,2 т каждая и на которых работали реактивные двигатели, произошел взрыв. От столкновения и пожара самолет и три автомашины были уничтожены полностью.
При катастрофе погибло 169 пассажиров, в том числе 21 ребенок, 5 бортпроводников, 3 шофера и мастер аэродромной службы. 16 пассажиров были госпитализированы, 15 из них умерли в больнице. Второй пилот получил телесные повреждения, 3 члена экипажа: командир корабля, штурман и бортинженер не пострадали.
После остановки воздушного судна экипаж попытался открыть дверь в пассажирский салон, но ее заклинило и открыть не удалось. Последним пилотскую кабину покинул командир корабля через открытую форточку. После выхода из пилотской кабины экипаж пытался открыть дверь снаружи в пассажирский салон, что было также безуспешно. Самолет был объят пламенем. Часть пострадавших экипаж эвакуировал от самолета в безопасное место. После случившегося подъехали две, а затем еще одна пожарные машины и приступили к тушению пожара и спасению людей. Пожаром были объяты все три машины и самолет. Удалось спасти только 16 человек, которые были госпитализированы с тяжелой степенью ожогов.
Окончательно пожар был ликвидирован тремя машинами пожарной команды Омского авиапредприятия и четырнадцатью машинами, прибывшими из города.
В 22 час. 07 мин. 10 октября 1984 г. мастер аэродромной службы доложил РП о состоянии летной полосы и коэффициенте сцепления, затем доложил об этом в 00 час. 13 мин. В 01 час. 55 мин. он позвонил диспетчеру круга, чтобы доложить РП о состоянии полосы, однако РП там не оказалось.
В 02 час. 15 мин. мастер аэродромной службы в нарушение требований НПП ГА-78, НАС ГА-80, Инструкции по взаимодействию аэродромной службы и службы движения, должностной инструкции и фразеологии радиообмена, не предупредив руководителя полетов, запросил у диспетчера старта разрешение выехать на ВПП для работы. При этом не указал характера работы, количества машин и продолжительность, чем нарушил НАС ГА-80.
После повторного запроса диспетчер старта разрешил мастеру выезд на ВПП и он выехал на полосу с двумя ветровыми машинами. Машина УАЗ-469 не была оборудована радиостанцией для прослушивания эфира на частоте посадки и все три машины вместо проблесковых маяков были оборудованы мигающими огнями, которые не были включены.
Выключенные световые сигналы в дальнейшем не позволили диспетчеру СДП (с его слов) и экипажу ВС своевременно увидеть препятствие на посадочной полосе и принять соответствующие меры. Мастер аэродромной службы не мог слышать переговоры экипажа с диспетчером посадки из-за отсутствия радиостанции на УАЗ-469.
Разрешив выезд автомашин на ВПП, диспетчер старта в нарушение технологии работы, не включил световое табло "ВПП занята" и уснул. Диспетчер СДП контроль за движением транспорта по ВПП не осуществлял, не потребовал от мастера включения сигнализации и освещения.
В 02 час. 33 мин. диспетчер посадки включил огни ВПП, а в 02 час. 36 мин. мастер трижды запросил у диспетчера старта о коэффициенте сцепления для самолета Ту-154 в данных условиях, но диспетчер старта на запросы не ответил.
В 02 час. 36 мин. экипаж вышел на связь с диспетчером посадки и при входе в глиссаду доложил о готовности к посадке. Не получив от диспетчера СДП информации о готовности ВПП, диспетчер посадки дважды запросил об этом диспетчера старта, однако ответа не получил. При вторичном докладе экипажа о готовности к посадке, диспетчер круга продублировал вопрос диспетчеру старта о готовности ВПП, на что получил нечеткий отчет, который на магнитофонной записи прослушивается как "... бодно". Диспетчер посадки, рабочее место которого расположено в непосредственной близости с местом диспетчера круга, услышав эту фразу, разрешил посадку.
Руководитель полетов, находясь на КДП, не контролировал работу стартовых пунктов и взаимодействие с аэродромной службой.
Комиссия вскрыла серьезные недостатки и нарушения в выполнении служебных обязанностей должностными лицами служб УВД и аэродромной службы аэропорта Омск при приеме воздушного судна.
Руководитель полетов нарушил требования НПП ГА-78 и не осуществлял контроль за состоянием летного поля в целях предупреждения приема и выпуска воздушных судов на занятую ВПП.
Диспетчер старта нарушил требования НСД ГА-81 и технологии работы. Не контролировал работу на аэродроме спецавтотехники, выдал информацию диспетчеру ДПСП о готовности ВПП к посадке, не убедившись, что полоса свободна. Не включил табло "ВПП занята".
Мастер аэродромной службы нарушил требования НПП ГА-78 и НАС ГА-80. До начала работ на ВПП не сообщил РПА о необходимости их проведения, характере, месте и предполагаемой продолжительности, не согласовал с РПА порядок выполнения, время начала и окончания работы, порядок связи и сигнализации. Не получил разрешения РПА на выполнение работ. При запросе для работы на ВПП не сообщил количество машин и характер выполняемых работ. При работе на ИВПП в темное время суток мигающие огни не включил. На инструктаже смены не присутствовал, информацию по планируемой работе на аэродроме до смены службы движения не довел.
Диспетчер посадки (ДПСП) нарушил требования Технологии работы, разрешил посадку самолету Ту-154Б № 85243, не получил четкого доклада о том, что ВПП свободна.
Выводы комиссии
На основании анализа материалов расследования, расшифровки средств объективного контроля МСРП-64, МАРС-БМ, радиопереговоров, опроса экипажа свидетелей и очевидцев комиссия установила:
Ø Разрушение конструкции самолета Ту-154Б-1 № 85243 произошло в результате столкновений с автомобилями "КраЗ", "УРАЛ", "УАЗ", находившимися на ВПП.
Ø Невыполнение требований нормативных документов МГА (НПП ГА-78, НАС ГА-80, приказа Министра ГА от 01.02.84 № 20), неудовлетворительная организация работы на летном поле, грубые нарушения технологической дисциплины руководителем полетов, диспетчером старта, мастером аэродромной службы и преступная халатность, допущенная ими при исполнении служебных обязанностей, а также допуск на летное поле аэродромных машин, не оборудованных проблесковыми маяками и радиостанциями для прослушивания эфира привели к тяжелому авиационному происшествию при посадке самолета Ту-154Б №85243 в аэропорту Омск. Данные нарушения стали возможными в результате бесконтрольности командно-руководящего состава за выполнением нормативных документов в Омском аэропорту, недопустимого отступления от требований НПП ГА-78 в разработанных в службе движения и наземных службах документов, неудовлетворительной организации и бесконтрольности за работой дежурных смен в ночное время; некачественного подбора и расстановки кадров, а также недостаточного уровня политико-воспитательной работы и дисциплины.
Ø Выявлены серьезные недостатки и существенные отступления от нормативных документов МГА в технологиях работы, инструкциях и других документах, определяющих порядок работы и должностные обязанности, а также грубые нарушения технологической дисциплины руководителями и специалистами службы движения, аэродромной и ССТ при приеме самолета Ту-154Б № 85243 11 октября 1984 года в аэропорту Омск.
Ø Руководитель полетов нарушил требования:
НПП ГА-78, НАС ГА-80, должностной инструкции РПА в части организации работы смены по обеспечению безопасности полетов при УВД во время захода ВС на посадку, контроля за действиями диспетчеров, а также за состоянием летного поля в сложных метеоусловиях.
Ø Диспетчер старта нарушил требования: НСД ГА-81, должностной инструкции, технологии работы диспетчера старта и инструкции по взаимодействию между аэродромной службой и службой движения в части:
§ выдачи разрешения на выезд машины аэродромной службы на ВПП без запроса и получения информации о характере и месте предполагаемой работы, продолжительности, порядке связи и подачи сигналов;
§ невключения табло "ВПП занята";
§ отсутствия контроля за работой на аэродроме спецавтотехники, выдачи информации диспетчеру посадки о готовности ВПП к посадке, не убедившись, что ВПП свободна.
Спал в процессе дежурства.
Ø Диспетчер посадки нарушил технологию работы. Разрешил посадку воздушного судна на основании нечеткого доклада диспетчера СДП о готовности ВПП по ГТС диспетчера круга.
Ø Мастер аэродромной службы нарушил требования НПП ГА-78, НАС ГА-80, инструкции по взаимодействию между аэродромной службой и службой движения, должностной инструкции:
§ не присутствовал на инструктаже и не проинформировал смену о предстоящей работе;
§ не сообщил и не согласовал с РП необходимость, характер, место, продолжительность, порядок выполнения работ, связи и подачи сигналов;
§ разрешил выезд на ВПП автомашинам, не отвечающим требованиям НПП ГА-78 и НАС ГА-80 по средствам сигнализации и связи;
§ при выезде на ВПП не сообщил диспетчеру старта характер выполняемых работ и количество автомашин;
§ не имел постоянной связи с РП.
Ø Руководящим составом Омского ОАО нарушены требования НПП ГА-78, НАС ГА-80 по оборудованию аэродромных машин "проблесковыми" огнями и радиостанцией для прослушивания эфира на частоте старта.