Особенности подросткового и женского алкоголизма
Основными психологическими механизмами, формирующими алкогольную зависимость в подростковом возрасте, являются психологическое подражательство взрослым, уменьшение астенических состояний, деформация личности со склонностью к злоупотреблению алкогольных напитков. Развитию заболевания способствуют: экзогенные вредности (перенесенные в детском возрасте черепно-мозговые травмы); отклонения или задержки физического развития; синдромы психической заторможенности или возбуждения в первые годы жизни; нарушения ночного сна со снохождением, энурезом; дислалии; проявления церебрально-органической недостаточности (головные боли, головокружения, психическая астения и т.п.); интеллектуальная недоразвитость, психопатии. На начальном этапе формирования зависимости происходит адаптация к алкоголю. Потребление, в основном, групповое. Часто встречается смешанные (микст) формы потребления – употребление алкоголя в сочетании с другими психоактивными веществами. Продолжительность периода – 3-6 месяцев. Для второго этапа характерно относительно регулярное потребление спиртных напитков. Увеличивается толерантность, прием алкоголя учащается. Продолжительность периода – до 1 года. После этого наступает третий этап, характеризующийся развитием психической зависимости. Количественный и ситуационный контроль утрачены. Толерантность возрастает в 3-4 раза. Характерны многодневные приемы алкоголя. Данная стадия, в целом, по своим клиническим проявлениям соответствует I стадии алкоголизма у взрослых. В дальнейшем формируется абстинентный синдром, который, однако, может быть менее выражен, чем у взрослых. Существенным отличием подросткового алкоголизма является ускоренное развитие ослабоумливания (деменции). Общая продолжительность формирования алкоголизма у подростков составляет 3-4 года. Явления абстиненции проявляются через 1-3 года регулярного употребления алкоголя. Вообще считается, что алкоголизм развивается в более сжатые сроки, чем у взрослых и тем быстрее, чем более юный возраст подростка. Характерно, что развитие алкоголизма и его клиническая картина у подростков в большей степени, чем у взрослых зависит от преморбидных личностных особенностей. Так, при циклоидном складе характера, алкоголь употребляется в периоды повышенного настроения, при превалировании истерических черт характерны демонстративные выпивки, конформные подростки пьют в компаниях, сенситивные и психастеничные крайне мало употребляют алкоголь.
Алкоголизм у женщин имеет особенности, отличающие его от алкоголизма мужчин. Помимо генетических, биологических предпосылок развития для развития женского алкоголизма крайне важное значение имеет социальный фактор. Его проявлениями являются общее изменение социального положения женщин в сторону большей независимости, уровень образования (среди больных женщин, состоящих на учете, больше лиц с начальным и неполным средним образованием), принадлежность к так называемым «алкогольным» профессиям (сфера обслуживания, розничная, особенно уличная торговля, работа на предприятиях общепита, где осуществляется продажа спиртных напитков). В тоже время, отмечаемое превалирование распространенности алкоголизма среди женщин со средним образованием объясняется тем, что женщины с высшим образованием более изощренно скрывают свою зависимость. Важное значение имеет «алкогольное» средовое окружение женщины – пьющий муж, еще ранее отец, братья. Кроме того, личностные аномалии имеют для женщин большее значение, поскольку для преодоления установок общества (которое более нетерпимо относится к пьянству женщин, чем мужчин) требуются более выраженные личностные аномалии. Именно закрытость женщин в плане употребления алкоголя, их поздняя обращаемость за медицинской помощью приводит к тому, что некоторые особенности течения женского алкоголизма до сих пор являются дискутабельными. Алкоголизм у женщин развивается на 7-10 лет позже, чем у мужчин, в среднем, в 25-35 лет. Однако развитие и протекание заболевание происходит в более быстром темпе, «злокачественно». Риск заболевания резко повышается в период менопаузы. Именно более нетерпимое отношение общества к пьяной женщине побуждает к длительному сокрытию ей своей зависимости. Для алкогольного опьянения характерна быстрая потеря количества выпитого, сильнее чем у мужчин выступают личностные особенности. Определенное значение имеют биологические особенности. Так, предменструальное напряжение у женщин предрасполагает к потреблению алкоголя. В предменструальном периоде усиливается всасываемость алкоголя. Вначале заболевания потребление происходит в конце недели, эпизодически, в компании подруг, близких знакомых по работе. Впоследствии, употребление алкоголя становится все более регулярным, крепость алкогольных напитков увеличивается. Алкоголь начинает употребляться в одиночку. Характерными изменениями для женского алкоголизма являются быстрое наступление снижения интеллекта, снижение морального и социального облика, проявление истерических черт. Проявления абстинентного синдрома часто сочетаются с депрессивными расстройствами, поэтому опохмеление зачастую связано со стремлением избавиться от подавленного настроения. Изменение картины опьянения тоже проявляется усилением депрессивного аффекта, возникает слезливость, подавленность, самоупреки. Запои, в отличие от мужской формы алкоголизма, редко кончаются в связи со снижением физической переносимости алкоголя. Соматические осложнения, в целом, соответствуют таковым у мужчин. Сравнительно чаще встречаются гепатиты и циррозы печени, алкогольные невриты, алкогольная пеллагра. Социальные последствия тяжелее: женщины скорее теряют квалификацию, утрачивается материнский рефлекс, теряют работу, ведут паразитический образ жизни. Суицидальное поведение встречается чаще, чем у мужчин. Общепризнанна большая трудность терапии алкоголизма у женщин. Одной из главных этого причин является поздняя обращаемость к специалистам, обычно по принуждению социального окружения. Причинами более частых рецидивов становятся длительно сохраняющееся влечение к алкоголю и характерологические нарушения (аффективные расстройства), возникающие в период употребления алкоголя.
Тема 6
Алкогольные психозы
Алкогольные психозы(металкогольные психозы)–острые или хронические состояния, протекающие с расстройствами сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими расстройствами.
Поскольку в развитии алкогольных психозов значительное место занимает не только сам алкоголь (этиловый спирт), но и его метаболиты, а так же нарушение обмена веществ правомерно использование термина «металкогольные психозы».
Распространенность.
Около 10% лиц, страдающих алкоголизмом переносят алкогольные психозы. Максимальная заболеваемость для мужчин приходится на возраст 40±4 года, для женщин - 47±2 года.
Классификация.
Металкогольные психозы делятся по особенностям клинической картины и течению.
Алкогольный делирий (белая горячка; delirium tremens; абстинентное состояние с делирием - F10.4) – металкогольный психоз, протекающий в форме галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием зрительных обманов восприятия в виде истинных галлюцинаций и иллюзий, изменения аффекта, сопровождающегося двигательным возбуждением и сохранностью аутопсихической ориентировки.
Развивается после многодневного употребления алкоголя на фоне абстинентного синдрома. В продромальном периоде расстройства сна с нарушением засыпанием, поверхностным сном, кошмарными сновидениями, вегетативными реакциями (потливость, тахикардия и т.п.). Днем преобладает изменение настроения с преобладанием пугливости, астении. Развитие делирия часто сопровождается проявлением или обострением хронических соматических заболеваний.
Стадия.
В вечернее, ночное время нарастает общая возбужденность (оживление, убыстрение речи, движений, мимики). Движения преувеличенно выразительны. Выявляется гиперестезия. Фон настроения колеблется – подавленность сменяется эйфорией, вспышками веселья.
Стадия.
На фоне усиления проявлений, свойственных I стадии появляются зрительные иллюзии в виде парейдолий. В дневное время возможны «люцидные окна» - периоды прояснения сознания. По мере утяжеления состояния появляются гипногагические галлюцинации. Развивается галлюцинаторная готовность: при надавливании на глазные яблоки и определенных вопросах возможно вызывание галлюцинаций (симптом Липманна), если дается телефонная трубка отключенного телефона, больной может начать разговор с мнимым собеседником (симптом Ашаффенбурга).
Стадия.
Полная бессонница. Появляются истинные зрительные галлюцинации. Преобладают угрожающие, зооптические галлюцинации (различные насекомые, змеи, крысы и т.п.). Характерны галлюцинации в виде паутины, струй воды, нитей, других вытянутых предметов. Характерно, что галлюцинации обычно «немые», при попытке поймать их – исчезают. На высоте делириозного расстройства возможно присоединение отрывочных слуховых, тактильных, обонятельных галлюцинаций, расстройств схемы тела. Больной остается заинтересованным зрителем – активно прячется, нападает, защищается. Развивается аллопсихическая дезориентировка. Самосознание (аутопсихическая ориентировка) сохранено.
Если происходит дальнейшее ухудшение состояния развиваются профессиональный и мусситирующий делирий.
Профессиональный делирий – на фоне помраченного сознания, исчезновения люцидных промежутков, ослабления галлюцинаторных расстройств появляются ложные узнавания (за знакомых принимаются незнакомые люди). Двигательное возбуждение становится однообразным, подчас двигательные акты ограничиваются выполнением привычных движений, выполняемых больным на работе (печатание текста, вождение автомобиля и т.п.).
Мусситирующий (бормочущий) делирий – чаще сменяет профессиональный делирий. Контакт с пациентом невозможен. Двигательное возбуждение в пределах кровати с преобладанием хватательных актов, корфологии. Речь в виде набора звуков, слов, междометий, произносящихся тихим голосом.
Тяжелый делирий сопровождается тяжелым соматическим состоянием. Отмечаются перепады АД вплоть до коллапса. Дыхание поверхностное, прерывистое. Выражен гипергидроз, олигоурия, обезвоживание организма. Гипертермия может достигать 40-410С. Неврологически наблюдается дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма, нарушение мышечного тонуса, ригидность затылочных мышц, недержание мочи и кала (крайне неблагоприятный признак).
Редуцированный делирий.
Характерна кратковременность психотической симптоматики, ее фрагментарность, неразвернутость. Продолжительность несколько часов. Нарушения ориентировки практически не возникает. Галлюцинаторные, аффективные расстройства нестойки, кратковременны. Если симптоматика психоза ограничивается только проявлениями I и II стадии, делирий носит название абортивного.
Атипичный, смешанный делирий.
Характерно развитие на высоте состояния психических автоматизмов, бреда воздействия, сенестопатических и ипохондрических бредовых идей, деперсонализационных расстройств, вербальных галлюцинаций комментирующего характера, т.е. симптомов, свойственных в большей степени эндогенным психозам.
Выход из делирия критический, через глубокий сон и литический, через обратное последовательное развитие стадий (в этом случае возможен выход в корсаковский психоз, энцефалопатию, резидуальные явления бреда). По выходу – амнезия реальных событий с сохранением памяти на психопатологические переживания.
Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторный бред пьяниц, бред алкогольный, психотическое расстройство – F10.5) – металкогольный психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств на фоне непомраченного сознания.
Острый алкогольный галлюциноз.
Развивается на фоне абстиненции, либо на высоте запоя. Основное расстройство – обильные слуховые галлюцинации, сочетающиеся с бредом преследования. Галлюцинации истинные, обычно угрожающего, комментирующего, спорящего между собой характера. Бредовые идеи связаны по содержанию с содержанием галлюцинаций (галлюцинаторный бред) – обычно бред преследования, физического уничтожения. Характерно, что бред не систематизирован, отрывочен. В настроении преобладает тревога, страх. В поведении – возбуждение, поведение соответствует переживаемому аффекту. Симптомы усиливаются в вечернее и ночное время. Продолжительность от 2-3 дней до нескольких недель.
Подострый галлюциноз.
Начало соответствует началу острого галлюциноза. В дальнейшем присоединяется депрессивные и бредовые расстройства. Продолжительность – 1-6 месяцев.
Хронический галлюциноз.
Продолжительность – более 6 месяцев, иногда лет. Встречается в двух вариантах – без бреда и с бредом. Первый вариант встречается чаще. Характерно наличие постоянных, обычно комментирующих голосов. Больной привыкает к их наличию, становится так называемым «носителем голосов». Вариант хронического галлюциноза с бредом характеризуется наличием стойкого перманентного по течению бреда преследования, связанного с вербальными галлюцинациями.
Алкогольные энцефалопатии.
Наиболее часто встречающимися энцефалопатиями при алкоголизме являются энцефалопатия Гайе-Вернике, энцефалопатия Корсакова (корсаковский психоз, синдром) и алкогольный псевдопаралич.
Энцефалопатия Гайе-Вернике.
Характерно развитие делирия со скудными, отрывочными, однообразными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Преобладает тревожный аффект. В движениях превалируют стереотипными действиями, часто в пределах постели. Речевой контакт обычно невозможен. Значительную долю в клинической картине занимают неврологические расстройства, представленные фибриллярными подергиваниями, сложными гиперкинезами (дрожания, подергивания, атетоидные движения и др.), гипер- или гипотония мышц, постоянные симптомы орального автоматизма, крупноразмашистые нистагмы, полиневриты, симптом гуддена (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, нарушение конвергенции). Температура тела повышена до 37-400С. Без лечения заканчивается смертью. Заболевание развивается остро или хронически.
Корсаковский психоз (корсаковская энцефалопатия, корсаковский синдром, алкогольный паралич, полиневритический психоз).
Представляет собой хроническую энцефалопатию. Чаще развивается после тяжелых делириев, энцефалопатии Гайе-Вернике. Более распространен среди женщин. Клиническая картина складывается из психических, неврологических и соматических составляющих. Психический компонент представлен триадой: амнезия, дезориентировка, конфабуляции. Амнезия по характеру фиксационная, реже ретроградная. Конфабуляции (ложные воспоминания) проявляются в якобы произошедших событиях, обычно имеющих обыденное, реже фантастическое содержание. Дезориентировка носит характер амнестической и проявляется ложной ориентировкой в месте и времени. Неврологические расстройства проявляются в виде невритов, сопровождающихся атрофией мышц, нарушением чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов. Примечательно, что зависимости между тяжестью психических и неврологических расстройств нет.
Алкогольный псевдопаралич.
Встречается преимущественно у мужчин. Развивается после тяжелых делириев или самостоятельно. Психические и неврологические расстройства напоминают клиническую картину прогрессивного паралича. Со стороны психических функций отмечается снижение уровня суждений, потеря приобретенных знаний, отсутствие критики к своему состоянию, грубые, циничные шутки, грубость, бесцеремонность, беспечность, эйфория с переоценкой своих возможностей, вплоть до появления идей величия. Постоянными являются тяжелые расстройства памяти. Неврологически выявляется: тремор пальцев рук, языка, дизартрия, симптом Гуддена, невриты, изменение сухожильных рефлексов.
Лечение.
I Ликвидация двигательного возбуждения
· щадящая фиксация: 8-образное бинтование голеностопных и лучезапястных суставов с пропусканием под бинт мягкой матерчатой ленты (простыни) и привязыванием ее к кровати. Для обеспечения лежачего положения используется свернутая простыня, пропущенная под шеей больного, затем над плечами и через подмышечные впадины назад, закрепленная к головному концу кровати. Таким образом достигается хороший доступ к кубитальным, центральным и подключичным венам.
· седуксен (реланиум, сибазон) по 2,0мл (10,0мг) в/в на 10,0 мл 40% раствора глюкозы, медленно, перед капельницей
II Инфузионная терапия
· гемодез -400,0 в/в капельно
· капельница ежедневно №3:
физ. раствор 0,9%-800,0мл.
глюкоза 40%-150,0мл.
хлористый калий 4%-10,0мл
хлористый кальций 20,0% -10,0мл
инсулин 2-4 ЕД
вит С 5,0% - 5мл.
седуксен 2-4мл.
· при повышенном АД в капельницу добавляется эуфиллин 2,4% - 10,0мл
· при сердечной недостаточности строфантин 0,6% -0,25 - 0,5мл
· после капельницы (в трубку) лазикс 2,0мл (20-40 мг).
III Метаболическая терапия:
· магнезия 25% 5-10мл в/м ×1р/сут.
· витамины В1,В6 по 1,0мл в/м ×3р/день №10
· витамин В12 по 1,0мл 1р/день в/м ×через день
· никотиновая кислота 1,0% 0,5-1,0мл ×1р/день в/м
· поливитамины 2 драже ×3р/день
· пирацетам 20,0% 10-20 мл ×1р/день
· феназепам 0,5мг. 2 табл. ×3р/д
· глицин 1т × 3р/д сублингвально
· на ночь седуксен 4,0 мл в/м
· при упорной бессоннице тизерцин 2,5% - 2,0мл в/м под контролем давления.
После улучшения состояния лечение продолжается без инфузионной терапии.
Тема 7