Клиническая диагностика артериальной гипертензии

Поражения сердца при АГ

Жалобы длительное время могут отсутствовать.

Боли в области сердца при ГБ могут появиться по разным причинам, выделяют следующие их варианты:

- невротические боли;

- боли, появляющиеся во время подъема АД (“гипертонические кардиалгии”) и исчезающие при нормализации АД;

- стенокардия во всех ее формах;

- медикаментозные боли: “постдиуретические” вследствие гипокалиемии, а также связанные с плохой переносимостью сердечных гликозидов, препаратов резерпиновой группы.

Нарушения ритма при ГБ связаны с гипертрофией левого желудочка, в последующем – с развитием кардиосклероза. Наиболее опасны желудочковые экстрасистолы высоких градаций, которые являются факторами риска фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Симптомы сердечной недостаточности появляются на определенном этапе развития гипертонического сердца с нарушением вначале диастолической, а затем и систолической функций миокарда. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) при ГБ может развиваться при следующих обстоятельствах:

- быстрый подъем АД при малоизмененной сократительной способности миокарда;

- на фоне декомпенсации застойной сердечной недостаточности;

- вследствие осложнения АГ острым инфарктом миокарда;

- вследствие осложнения АГ инсультом.

Диагностика острой левожелудочковой недостаточности: появление диспноэ, тахипноэ, ортопноэ, цианоза, артериальной гипоксемии, ритма галопа, застойных явлений в легких с появлением влажных хрипов, пенистой мокроты с кровью.

Клинический диагноз хронической левожелудочковой недостаточности основан на характерных проявлениях и симптомах – диспноэ при нагрузках или в покое по ночам, ортопноэ, признаки легочного застоя, гипостатические пневмонии, гидраторакс. С присоединением правожелудочковой недостаточности появляются симптомы системного сосудистого застоя – расширение шейных вен, увеличение центрального венозного давления, гепатомегалия, периферические отеки, цианоз, выслушивается ритм галопа, часто тахикардия и другие нарушения ритма сердца, альтернирующий пульс.

Физикальные данные при ГБ включают обследование сердца, сосудов, измерение АД.

У больных ГБ длительное время могут отсутствовать особенности аускультативной картины сердца. Появление систолического шума на верхушке с нормальным звучанием I тона свидетельствует о дисфункции папиллярных мышц; появление систолического шума на верхушке в сочетании с ослабленным I тоном является признаком формирования относительной недостаточности митрального клапана вследствие дилатации левого сердца; стойкий систолический шум над аортой и в точке Боткина отображает стеноз устья аорты, который при ГБ может быть клапанным и относительным (расширение и атеросклероз аорты); акцент II тона над аортой свидетельствует об увеличении постнагрузки на миокард или атеросклерозе аорты; появление ритма галопа характерно для острой и далеко зашедшей стадии хронической сердечной недостаточности.

Систолический шум в области одной из сонных артерий свидетельствует о стенозе каротид. Систолический шум в околопупочной области может указывать на наличие стеноза почечной артерии. Разница уровня АД и наполнения пульса на руках (болезнь отсутствия пульса) свидетельствует об окклюзионных поражениях аорты (синдром Такаясу, атеросклероз). Повышенное АД и нормальное наполнение пульса на верхних конечностях в сочетании со сниженным АД и пониженной пульсацией на нижних конечностях характерно для коарктации аорты.

Рентгенологически при ГБ определяется гипертрофия миокарда левого желудочка, гипертрофия с дилатацией, атеросклеротическое поражение аорты, признаки венозного застоя в легких.

ЭКГ. Электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка следующие:

1. Высокие зубцы R и/или глубокие зубцы S, которые удовлетворяют одному или более из приведенных ниже критериев: амплитуда R_V5-V6 ³ 25мм; амплитуда S_V1-V2 ³ 30мм; зубец R_V5-V6 + зубец S_V1-V2 ³ 35мм; амплитуда R_I ³ 15мм; зубец R_I+ зубец S_III ³ 25мм; амплитуда зубца R_AVL ³ 7,5мм; амплитуда R_AVF ³ 20мм.

2. В отведениях V₁ и V₂ имеется rS или QS, а в отведениях V₅ и V₆ - Rs или qRS в результате того, что при увеличенной массе левого желудочка вектор QRS смещен влево и назад.

3. ЭКГ левожелудочкового “растяжения”, т.е. снижение сегмента ST и инверсия зубца T в некоторых или во всех отведениях I, III, AVL, AVF, V₄-V_6. Сегмент ST имеет косо нисходящую форму или выгнут вверх, тогда как зубец T обычно асимметричен, с нисходящим коленом менее крутым чем восходящее. ЭКГ левожелудочкового “растяжения” часто сопровождается подъемом сегмента ST и вертикальным зубцом T в отведениях V_1, V₂.

Электрокардиографически можно определить нарушения ритма и проводимости, ЭКГ-признаки коронарной недостаточности. Суточное мониторирование ЭКГ у больных ГБ позволяет выявить и зафиксировать нарушения ритма, не регистрируемые при обычной записи ЭКГ, при этом наиболее опасной является желудочковая эктопическая активность. Не менее важным является определение эпизодов “немой” ишемии миокарда, то есть случаев, когда есть ЭКГ-признаки коронарной недостаточности при отсутствии ангинозного синдрома.

Эхокардиография является наиболее чувствительным методом диагностики гипертрофии левого желудочка: утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу до 12 мм и более, а также увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, рассчитанного по формуле и индексированного к площади поверхности тела (норма составляет для мужчин – у 134 г/м², для женщин – 110 г/м²), являются достоверными признаками гипертрофии левого желудочка. В начальных стадиях гипертензии гипертрофия левого желудочка сопровождается ЭхоКГ-признаками увеличения сократительной способности миокарда: увеличением ударного объема, фракции выброса, процента систолического укорочения волокон миокарда. В стадии декомпенсации, наряду с уменьшением показателей сократимости миокарда увеличивается полость левого желудочка (конечно-диастолический объем и конечно-диастолический диаметр).

Суточное мониторирование АД (СМАД) – анализируются средние значения САД и ДАД в сутки, за день, за ночь, индекс периода гипертензии (процент показателей АД, превышающих норму), вариабельность АД днем и ночью, суточный индекс (степень снижения ночного АД по отношению к дневному), величину и степень утреннего повышения АД. Нормальным считается среднее АД днем < 135/85 мм рт. ст., ночью < 120/75 мм рт. ст. СМАД рекомендуется использовать для диагностики гипертензии «белого халата», рефрактерной АГ, ночной гипертензии, эпизодов гипотензии на фоне терапии, контроля лечения.