КРАТКАЯ ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ И ПЕЧАТИ ФОРМЫ
«медицинская карта стационарного пациента»
1. Настоящая форма содержит минимально достаточную информацию и отражает потребностибольшинства стационарных медицинских учреждений для взрослого населения и не рассчитанана ряд специализированных служб, например,онкология, акушерство.
2. Наличие приведенных в настоящей форме разделов и пунктов в форме «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА» обязательно.
2.1. С учетом специфики медицинских учреждений разрешается вносить дополнительные разделы и пункты.
2.1.1.Внесение изменений производится после согласования с главными специалистами МЗ РБ по курируемым направлениям.
3. Форма заполняется медицинским персоналом путем внесения записей и подчеркиванийнужных пунктов.
3.1. В пункт «план обследования» раздела «первичный осмотр лечащим врачом» вноситьсяперечень планируемых обследований и консультаций специалистов с целью подтвержденияили исключения патологии. Обоснование обследования (при необходимости) осуществляетсяперед проведением данного обследования в дневнике наблюдения.
В пункт «план лечения» раздела «первичный осмотр лечащим врачом» вносятся планируемые лечебные мероприятия (режим, стол, медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и т.п.).
3.2.1.Медикаментозная терапия: вписываются лекарственные препараты без указания дозировок и режима приема (введения); возможно перечисление применяемых групп лекарственных средств. Конкретные препараты с указанием дозировок и режима приема (введения) вносятся влист назначений.
3.2.2.Обоснование назначения наркотических и сильнодействующих лекарственных средствпроизводится врачом, их назначившим, в дневниках наблюдения.
3.2.3.Назначение и обоснование выписки лекарственных средств, требующих решение консилиума, осуществляется в разделе «консилиумы по медпрепаратам».
4. При нехватке страниц соответствующего раздела карты стационарного пациента вклеиваются дополнительные листы.
4.1. После раздела «первичный осмотр лечащим врачом» может быть вклеена или напечатана типографским способом карта оценки риска суицидальной активности, после эпикриза – утвержденная Министерством здравоохранения таблица экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.
5. Результаты протоколов обследований вклеиваются в соответствующие разделы карты иливкладываются во вклеенный карман на обложке.
6. При госпитализации детей вместе с родителями или иными лицами после данных о ФИОпациента вноситься ФИО лица, госпитализированного с ребенком.
7. При госпитализации новорожденного (родившегося больным или заболевшего встационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.
8. Информация о домашнем адресе (п.4) вносится на основании паспортных сведений о регистрации по месту жительства или месту пребывания. Адрес проживания на момент госпитализации при отличии его от паспортных данных дополнительно указывается в п. 5.
9. Данные о страховом полисе и страховщике (п.6) вносятся при госпитализации лиц по программам страхования.
10. При наличии в организации здравоохранения электронно-вычислительной техники исоответствующего программного продукта медицинская карта заполняется автоматизировано. При формировании печатной версии электронной медицинской карты допускается:
- в пунктах, предполагающих выбор, печатать конкретный вариант, относящийся кданному больному;
- для заполненных полей опускать комментарий;
- менять порядок вывода на печать отдельных разделов протоколов при наличии технических или программных сложностей соблюдения предложенной последовательности.
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой _______________________