Сотрудничество с психиатром и обеспечение адекватного лечения является важнейшей функцией врача общего профиля

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

Одесса - 2004

WHO / MNH/ MBD/ 00.1

Оригинал: английский

Распространение: общее

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

Настоящий документ входит в серию руководств, предназначенных для определенных социальных и профессиональных групп, имеющих непосредственное отношение к превенции самоубийств

Этот документ был подготовлен в качестве составной части программы SUPRE – всемирной инициативы ВОЗ по суицидальной превенции

Ключевые слова: самоубийства / превенция / ресурсы / врачи общего профиля / обучение / первичная медицинская помощь

Психические и поведенческие расстройства

Отдел психического здоровья

Всемирной Организации Здравоохранения

Женева

Опубликовано Всемирной Организацией Здравоохранения в 2000 году под заголовком “Preventing suicide: a resource for general physicians “ (WHO/MNH/MBD/00.1)

Генеральный Директор ВОЗ предоставил все права на издание на русском языке Одесскому Национальному Университету им. И.И. Мечникова, который несет всю ответственность за перевод

Данное руководство подготовлено к изданию на русском языке сотрудниками кафедры клинической психологии Инновационного института последипломного образования Одесского Национального Университета им. И.И. Мечникова в соответствии с соглашением с ВОЗ о делегировании авторских прав на перевод

Руководство издано в рамках образовательного проекта общественной организации «Экологическое здоровье человека» при финансовой поддержке Шведского Национального Центра исследований и предупреждения суицидов и Шведского Восточно-европейского Комитета

Перевод: к.м.н. Донец О.Ю.

Редакция: д.м.н., проф. Розанов В.А., к.м.н. доц. Моховиков А.Н.

Настоящий документ не является формальной публикацией Всемирной Организации Здравоохранения, все авторские права принадлежат ВОЗ. Вместе с тем, документ подлежит свободному включению в обзоры, реферированию, воспроизведению и переводу, целиком или по частям, но не для продажи в коммерческих целях.

Авторы данного руководства несут полную ответственность за его содержание

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие ………………………………………………………….стр. 5

Превенция самоубийств. Руководство для врачей общего

профиля …………………………………………………………………… 7

Психологические и социальные последствия самоубийства…………… 7

Психические расстройства и самоубийство …………………………..…. 8

Соматические заболевания и самоубийство ……………………………. 12

Социально-демографические факторы и самоубийство ………………. 13

Выявление повышенного суицидального риска………………………… 15

Работа с суицидальными пациентами…………………………………….18

Направление за специализированной помощью .………………………..19

Основные действия (шаги) суицидальной превенции.…………………..21

Список литературы…………………………………………………………22

* * *

ПРЕДИСЛОВИЕ

Самоубийство представляет собой сложное явление, в течение многих столетий привлекающее к себе внимание философов, теологов, врачей, социологов и людей искусства; по мнению французского философа Альберта Камю, высказанному в его сочинении «Миф о Сизифе», самоубийство является единственной по-настоящему серьезной философской проблемой.

Самоубийство требует нашего внимания, поскольку является серьезной проблемой общественного здоровья, однако его превенция, к сожалению, представляет собой весьма нелегкую задачу. На основании существующих объективных данных можно сказать, что превенция самоубийств возможна, однако для ее осуществления необходим довольно широкий диапазон мер, начиная с обеспечения как можно лучших условий воспитания детей и юношества, включая эффективное лечение психических нарушений, а также контроль факторов риска, обусловленных окружающей средой. Необходимым условием успеха программ суицидальной превенции является постоянное повышение образовательного уровня лиц, профессионально вовлеченных в этот процесс и уровня осознания значимости проблемы широкими слоями населения.

В 1999 году ВОЗ приступила к осуществлению программы SUPRE – всемирной инициативы по превенции самоубийств. Настоящая брошюра входит в серию руководств, подготовленных в рамках этой программы и адресованных соответствующим социальным и профессиональным группам, имеющим отношение к превенции самоубийств. Она является одним из звеньев системы, в которой участвует множество лиц и групп, в том числе, работники системы здравоохранения, образования, социальные службы, государственные и законодательные органы, органы охраны правопорядка, а также отдельные семьи и сообщества.

Мы особенно признательны д-ру Жан-Пьеру Субрийе, больница Кошин, Париж, Франция, который подготовил исходную версию данного буклета. Текст в последующем был переработан следующими специалистами Международной сети превенции самоубийств ВОЗ, которым мы выражаем благодарность:

д-ру Сергио Перес Барреро, госпиталь де Байамо, Гранма, Куба

д-ру Аннет Беатро, медицинский колледж Кристчерча, Кристчерч, Новая Зеландия

проф. Диего де Лео, Университет Гриффитса, Брисбейн, Австралия;

д-ру Ахмеду Окаша, Университет Аин Шамс, Каир, Египет

проф. Лоуренсу Шлибушу, Университет Натал, Дурбан, Южно-Африканская республика

д-ру Айри Варник, Тартусский Университет, Таллинн, Эстония

проф. Дануте Вассерман, Шведский национальный и Стокгольмский региональный Центр исследования самоубийства и превенции нарушений психического здоровья, Стокгольм, Швеция;

д-ру Шутао Жай, Медицинский университет Нанкина, неврологический госпиталь, Нанкин, Китай.

Мы также считаем своим долгом поблагодарить д-ра Лакшми Виджайякумар, Ченнай, Индия, за ее помощь в техническом редактировании ранних версий данного руководства:

Мы стремимся максимально широко распространять эти брошюры в надежде, что найдутся желающие перевести и адаптировать их к местным условиям - это является важной предпосылкой их эффективности. Руководство ВОЗ приветствует любые комментарии и обращения за разрешением на перевод и адаптацию.

Д-р Ж.М.Бертолоте,

Координатор,

подразделение психических и поведенческих расстройств

Отдела психического здоровья ВОЗ

ПРЕВЕНЦИЯ САМОУБИЙСТВ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

Одним из самых неприятных событий, с которыми может столкнуться врач, является самоубийство пациента. Обычные реакции, переживаемые в таких случаях врачами – это неверие в случившееся, потеря уверенности в своих силах, гнев и стыд. Самоубийство пациента может стать толчком к появлению у врача чувства своей профессиональной непригодности, сомнений в своей компетентности и страха за свою репутацию. К тому же, врачам приходится решать весьма сложный вопрос общения с членами семьи и друзьями погибшего.

Настоящее руководство предназначено, в первую очередь, для врачей общего профиля. В его цели входит описание основных расстройств и других факторов, связанных с самоубийством, информирование врачей о признаках суицидальной угрозы у пациентов с целью их раннего выявления, ознакомление с правилами оказания помощи им и рекомендациями по общению с данными пациентами.

* * *

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ САМОУБИЙСТВА

По оценкам ВОЗ, в 2020 году число самоубийств в мире может составить приблизительно 1,53 миллиона. Суицид входит в число 10 наиболее распространенных причин смерти населения во всех странах и трех ведущих причин смерти в возрастной группе от 15 до 35 лет. Психологическое и социальное воздействие самоубийства на семью и общество огромно. Самоубийство одного человека оказывает непосредственное влияние в среднем на шестерых других людей. Если же самоубийство происходит в учебном заведении или на рабочем месте, то психологические последствия его сказываются на сотнях людей.

Ущерб от самоубийства можно оценить по показателю DALY (disability-adjusted life years, специальный показатель для оценки ущерба от заболевания, отражающий число потерянных лет здоровой жизни). По этому показателю в 1998 году самоубийство послужили причиной 1,8% психологического и социального ущерба от всех заболеваний во всем мире, с вариациями от 2,3% в экономически развитых странах до 1,7 в странах с низким уровнем экономического благополучия. Это равно ущербу, причиненному войнами и убийствами, вдвое превосходит ущерб от сахарного диабета и примерно соответствует ущербу от родовых травм и асфиксии в родах.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И САМОУБИЙСТВО

Самоубийство в настоящее время рассматривают как многомерное явление, являющееся результатом сложного взаимодействия биологических, генетических, психологических, социальных и других факторов. Исследования показали, что от 40 до 60% лиц, совершивших самоубийство, обращались к врачу в течение последнего месяца перед этим, причем оказалось, что из их числа гораздо больше людей обращались к врачам общего профиля, чем к психиатрам. В странах, где система психиатрических служб недостаточно хорошо развита, число лиц, переживающих суицидальный кризис и обращающихся в связи с этим к врачам общего профиля, по всей видимости, особенно велико.

Для врача общего профиля, играющего ключевую роль в превенции самоубийств, важнейшими задачами являются выявление, оценка суицидальных пациентов и дальнейшая работа с ними.

Суицид сам по себе не является заболеванием, и не обязательно представляет собой симптом заболевания, однако, психические расстройства – важный фактор, связанный с самоубийством

Среди лиц, совершивших самоубийство (как в развивающихся, так и в развитых странах) уровень психических расстройств составляет от 80 до 100% случаев. Согласно имеющимся данным, долговременный (за всю жизнь) риск самоубийства у людей с аффективными расстройствами (преимущественно с депрессией) составляет 6-15%, у больных алкоголизмом – 7-15%, у страдающих шизофренией – 4-10%.

Вместе с тем, достаточно большое число людей покончивших с собой, никогда в жизни не лечились у психиатра. Поэтому повышение уровня диагностики психических расстройств, направление выявленных больных в службы психического здоровья и правильный подход к ним в медицинских учреждениях общего профиля являются важными шагами в суицидальной превенции.

Достаточно часто у самоубийц обнаруживается более чем одно расстройство (коморбидность). Нередко наблюдаются сочетания таких нарушений, как алкоголизм и аффективное расстройство (депрессия) или расстройство личности в сочетании с другими психическими заболеваниями.

Сотрудничество с психиатром и обеспечение адекватного лечения является важнейшей функцией врача общего профиля

Аффективные расстройства

Все виды аффективных расстройств, так или иначе, связаны с самоубийством. В их число входят: биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство и персистирующие расстройства настроения (например, циклотимия и дистимия), составляющие категории F31— F34 по МКБ-10 (1). Таким образом, если депрессия своевременно не выявлена, то возникает значительный риск самоубийства. Частота депрессии в общей популяции достаточно высока, и она во многих случаях не распознается как заболевание. По оценкам экспертов 30% пациентов, которые лечатся у терапевтов, страдают депрессией, приблизительно 60% лиц, обращающихся к психиатру по поводу депрессии, посещают перед этим врача общего профиля. Для врача общего профиля особенно трудной задачей является одновременное лечение соматических заболеваний и сопутствующих им психических расстройств. Во многих случаях депрессия является маскированной, и пациенты предъявляют только соматические жалобы.

Наиболее характерными симптомами при типичном депрессивном эпизоде являются: · Подавленное настроение (тоска) · Утрата интереса и способности получать удовольствие от жизни · Снижение энергии (утомляемость и снижение активности)

Наиболее частые симптомы, которые предъявляют пациенты с депрессией:

· Повышенная утомляемость, ощущение слабости, усталости

· Тоска, плохое настроение

· Нарушение внимания, неспособность сосредоточиться

· Тревога

· Раздражительность

· Нарушения сна (бессонница или сонливость)

· Боли в различных частях тела

Эти симптомы должны насторожить врача в плане возможного наличия у пациента депрессии и целесообразности оценки суицидального риска. Специфическими клиническими особенностями, связанными с повышенным суицидальным риском при депрессии являются (2):

· Устойчивая бессонница

· Пренебрежение к своему внешнему виду

· Тяжесть заболевания (особенно психотическая депрессия)

· Нарушения памяти

· Беспокойство, страх

· Панические приступы

Следующие факторы повышают риск самоубийства у лиц, страдающих депрессией (3):

· Возраст ниже 25 лет у мужчин

· Ранняя стадия заболевания

· Злоупотребление алкоголем

· Депрессивная фаза биполярного расстройства

· Смешанное (маниакально-депрессивное) состояние

· Психотическая мания

Депрессия является важным фактором, приводящим к самоубийству, как у подростков, так и у пожилых людей, однако у больных с поздним началом депрессии суицидальный риск выше.

Успехи в лечении депрессии, достигнутые в последнее время, весьма важны для превенции самоубийств на этапе оказании первичной медицинской помощи. Обучение врачей общего профиля диагностике и лечению депрессии позволило снизить уровень самоубийства в Швеции (4). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что применение антидепрессантов снижает суицидальный риск у больных депрессией. Полную терапевтическую дозу препаратов следует назначать на протяжении нескольких месяцев. У пожилых людей лечение иногда следует продолжать в течение двух лет после исчезновения основных симптомов. Также установлено, что у пациентов, получавших поддерживающую терапию препаратами лития, суицидальный риск снижается (5).

Алкоголизм

Алкоголизм (как злоупотребление, так и зависимость от алкоголя) является частым диагнозом у лиц, совершивших самоубийство, особенно у молодых. Имеются биологические, психологические и социальные объяснения корреляции между самоубийством и алкоголизмом.

Отметим некоторые специфические признаки повышенного риска самоубийства у алкоголиков:

· Высокий уровень алкогольной зависимости

· Депрессивное настроение

· Наличие соматических заболеваний, сопутствующих алкоголизму

· Низкая продуктивность на работе

· Длительное злоупотребление алкоголем в анамнезе

· Наличие семейной истории алкоголизма

· Недавний разрыв или утрата важных межличностных отношений.

Шизофрения

Самоубийство является наиболее распространенной причиной смерти у больных шизофренией. Особенно велик риск самоубийства у пациента, страдающего шизофренией, если для него характерны:

· Молодой возраст, мужской пол, безработица

· Частые обострения

· Страх перед деградацией, особенно у лиц с высоким интеллектом

· Позитивные симптомы подозрительности и бреда преследования

· Симптомы депрессии

Наиболее высокий суицидальный риск имеет место в следующих случаях:

· На ранних стадиях заболевания, в состоянии дезориентации и страха перед безумием

· В начале выздоровления, когда внешние проявления и симптомы исчезают, но внутренне пациент остается крайне уязвимым

· В период обострения, когда вместо ощущения преодоления проблем, возникают переживания, связанные с ухудшением

Чем дольше длится болезнь, тем меньшим становится суицидальный риск.

Расстройства личности

Недавно проведенные исследования позволили установить высокий уровень (20-50%) расстройств личности у молодых людей, совершивших самоубийство. Чаще всего с самоубийством оказались связаны пограничное и антисоциальное расстройства личности (7).

Истероидное и нарциссическое личностные расстройства, а также некоторые психологические черты, такие как импульсивность и агрессия, также оказались связанными с суицидом.

Тревожные расстройства

Из числа тревожных расстройств с самоубийством чаще всего прослеживалась связь панического расстройства, на втором месте после него – обсессивно-компульсивное расстройство. Соматоформные расстройства и расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) также имеют определенное отношение к суицидальному поведению.

* * *

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И САМОУБИЙСТВО

Суицидальный риск возрастает при хронических соматических заболеваниях (8). К тому же, у соматически больных людей повышается вероятность психических расстройств, особенно депрессии. Хроническое течение, инвалидизация и неблагоприятный прогноз коррелируют с увеличением частоты самоубийства.