Предоперационная подготовка. · Бритье соответствующей паховой области, включая нижние квадранты живота (от пупка с удалением волос с лобка)
· Бритье соответствующей паховой области, включая нижние квадранты живота (от пупка с удалением волос с лобка), и проксимальной трети бедра в день операции.
· Маркировка соответствующей стороны оператором (напр, кружок на бедре).
· Накануне—жидкая пища, слабительные.
· Бинтование конечностей.
· Натощак в день операции.
В операционной
• Интубационный наркоз, спинномозговая или местная анестезия.
• Положение: на спине, рука с соответствующей стороны чаще всего отведена.
• Обработка кожи на соответствующей стороне до средней линии выше пупка и до симфиза.
• У операционного стола:
—грыжа справа: оператор—справа, первый ассистент и операционная сестра — напротив, второй ассистент— слева от оператора;
— грыжа слева: оператор и операционная сестра — слева, первый и второй ассистент напротив.
• Рекомендуется профилактика инфекции (напр. однократно внутривенно Graxamin® 2,0 г) при использовании имплантата – сетки.
Операция
Длительность операции: 20—60 мин.
Принципы
• Грыжевой мешок и грыжевые ворота выделяются и тщательно препарируются.
• Обработка грыжевого содержимого и грыжевого мешка.
• Пластика пахового канала.
Методы
· По Жирару-Спасокукоцкому: укрепление передней стенки пахового канала за счет создания мышечно-апоневротического слоя, состоящего из апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота;
· По Postempsky-Холстеду: ликвидация пахового канала за счет перемещения семенного канатика в подкожную клетчатку;
· По Гаккенбруху: ликвидация пахового канала за счет помещения семенного канатика между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота;
· По Shouldice (наиболее частый метод в зарубежных клиниках): укрепление задней стенки пахового канала за счет создания дубликатуры поперечной фасции;
· По Ваssini: укрепление задней стенки пахового канала за счет подшивания внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке;
· По Zimmermann: сужение внутреннего пахового кольца за счет апоневроза наружной косой мышцы живота;
· По Lotheissen/Мс Vау: подшивание поперечной мышцы к связке Купера;
· По Stoppa и Lichtenstein: использование аллопластического материала (полипропиленовая сетка);
· Эндоскопические методы.
Герниопластика по Shouldice (см. рис. 5)
• Разрез кожи на 1 поперечный палец выше и параллельно паховой складке;
•Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца латерально по ходу волокон;
• Беречь от повреждения n. ilioinguinalis, возможно подведение лигатуры;
• Взять на держалку семенной канатик у мужчин или круглую связку матки у женщин;
• Выделить и отпрепарировать грыжевой мешок:
— косые грыжи (грыжевые ворота выше паховой связки, латеральнее эпигасгральных сосудов, грыжевой мешок внутри волокон m. cremaster): грыжевой мешок выделяется до внутреннего пахового кольца, при необходимости — удаление предбрюшинной липомы, прошивание, лигирование и отсечение мешка у основания (см. рис. 3);
—прямые грыжи (грыжевые ворота выше паховой связки, медиально от эпигастральных сосудов, грыжевой мешок свободный и медиально от семенного канатика): грыжевой мешок выделяется и после рассечения поперечной фасции погружается.
• Реконструкция задней стенки пахового канала для закрытия грыжевых ворот
— рассекается поперечная фасция от внутреннего пахового кольца до лобковой кости, отделяется от фасции предбрюшинный жир и грыжевой мешок (внимание: эпигастральные сосуды);
-- формирование дубликатуры поперечной фасции, используя непрерывный шов монофильной нерассасыващейся нитью (напр. Prolene 2/0), начиная от лобковой кости до внутреннего пахового кольца и назад; конец нити связывается с оставшимся длинным медиальным концом нити;
— вторым непрерывным швом подшиваются края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке, начиная от внутреннего пахового кольца до лобковой кости и назад;
—чтобы избежать сдавления семенного канатика, нужно ввести кончик мизинца во внутреннее паховое кольцо;
—ушивание наружного апоневроза непрерывным или узловым швами (напр. Vycril ®2—0);
—подкожный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.
Рис. 5. Герниопластика по Shouldice
Герниопластика по Bassini (см. рис. 6)
• Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см на 2 см выше паховой связки;
• Лигирование сосудов (а. et v. circumflexae ilii superficialis);
• Вскрытие пахового канала на зонде Кохера, путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца латерально;
• Выделение желоба паховой связки до лонного бугорка;
• Поднять семенной канатик и взять его на резиновую держалку;
• Выделить семенной канатик до внутреннего пахового кольца;
• Рассечение f.cremasterica, m.cremaster, поперечной фасции вдоль семенного канатика (при косой грыже);
• Выделить и препарировать грыжевой мешок до шейки;
• Вскрыть грыжевой мешок у дна (внимание: избегать повреждения грыжевого содержимого!);
• Прошить шейку грыжевого мешка под контролем зрения и завязать лигатуру с одной, а затем с другой стороны (напр, капрон, шелк, Vycril, Dexon 2—0,3—0);
• Отсечь грыжевой мешок выше лигатуры;
• Ушивание рассеченных элементов семенного канатика при косой грыже (кетгут, Vycril, Dexon 3—0,4—0);
• Под семенным канатиком подшить край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией к паховой связке, оставляя в верхнем углу раны щель для семенного канатика (напр. капрон, шелк, лавсан 2—0);
Подшить к лонному бугорку край влагалища прямой мышцы живота 1—2 узловыми швами;
• Уложить на мышцу семенной канатик и поверх него сшить фая апоневроза наружной косой мышцы живота, формируя наружное паховое кольцо;
· Ушивание подкожной клетчатки и кожи.
Рис. 6. Герниопластика по Bassini
Герниопластика по Жирару-Спасокукоцкому(см.рис.7)
• Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 8— 12 см на 2 см выше и параллельно паховой связки;
• Лигирование сосудов (а. еt v. circumflexae ilii superficialis);
• Вскрытие пахового канала на зонде Кохера от наружного пахового кольца кверху, путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота;
• Выделение желоба паховой связки до лонного бугорка;
• Рассечение f.cremasterica, m.cremaster, поперечной фасции вдоль семенного канатика;
• Выделение грыжевого мешка до шейки;
• Вскрытие грыжевого мешка у дна (внимание: избегать повреждения грыжевого содержимого!);
• Прошивание шейки грыжевого мешка под контролем зрения и завязывание лигатуры с одной, а затем с другой стороны (напр. капрон, шелк, Vycril, Dexon 2—0,3—0);
• Отсечение грыжевого мешка выше лигатуры;
• Ушивание рассеченных элементов семенного канатика (кетгут, Vycril, Dexon 3—0,4—0);
• Подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке (напр. шелк, капрон, лавсан 2—0);
• Контроль сформированного наружного пахового кольца (диаметр около 1,5 см);
• Подшивание наружного лоскута апоневроза косой мышцы живота поверх швов внутреннего лоскута (напр, капрон, лавсан, шелк 3—0);
• Ушивание подкожной клетчатки и кожи.
Рис. 7. Герниопластика по Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского