Предоперационная подготовка. • Бритье всего живота (все 4 квадранта с лобковой областью) и проксимальной третью бедра в день операции
• Бритье всего живота (все 4 квадранта с лобковой областью) и проксимальной третью бедра в день операции.
• Маркировка оператором соответствующей стороны (напр, кружок на бедре).
• Накануне жидкая пища, слабительные, при необходимости подготовка с применением Х-Prep® или Prepacol® (при трансабдоминапьном доступе).
• Бинтование конечностей.
• Натощак в день операции.
В операционной
• Интубационный наркоз.
• Положение: на спине с опорой под плечи и опущенным головным концом во время операции, рука отведена на стороне оператора.
• Катетеризация мочевого пузыря на период вмешательства.
• Монитор и лапароскопический блок у ножного конца, при необходимости — 2-й монитор за ассистентом.
• Обработка всего живота до симфиза.
• У операционного стола:
— грыжа справа: оператор—слева, операционная сестра и первый ассистент—справа;
— грыжа слева: оператор и операционная сестра —справа, первый ассистент—слева.
• Рекомендуется профилактика инфекции при применении им-плантата-сетки (напр, однократно внутривенно Gramaxin* 2—Or).
Операция
Длительность операции: 30-80 мин. (двусторонняя репарация).
Принципы
• Создание предбрюшинного пространства.
• Препарируется паховая область.
• Грыжевой мешок оттесняется в брюшную полость.
• Закрытие всех 3-х потенциальных грыжевых ворот покрытием их большой плоской сеткой.
Методы
• Эндоскопическая экстраперитонеальная предбрюшинная репарация грыжевых ворот (ЭПР-метод, наиболее часто применяемый).
• Трансабдоминальная предбрюшинная репарация грыжи (ТАПР-метод).
Эндоскопическая экстраперитонеальная предбрюшинная репарация грыжи (ЭПР-метод)
• Поперечный разрез кожи 1,5 см ниже пупка;
• Поперечное вскрытие (12 мм) передней стенки влагалища прямой мышцы и боковое оттеснение прямой мышцы живота;
• Прямая мышца живота перед задней стенкой влагалища тупо пальцем туннелизируется;
• Введенный баллонный троакар (напр. Spacemaker II Surgical Balloon Dissector из набора для грыжесечения фирмы Auto Suture) в созданное пространство, плоско продвигается вперед до симфиза;
• Диссекция предбрюшинного пространства раздуванием баллона воздухом (напр, вручную насосом) под контролем 0°-оптики;
Внимание: эпигастральные сосуды располагаются внутрибрюшинно, дорзально должна быть видимой только брюшина.
• Удалить баллонный троакар и ввести инсуфляционный троакар (напр. гильза Versaport с прыгающей головкой из набора для грыжесечения), подключить газопроводную трубку, повторно ввести оптику, инсуфлировать СО2 до достижения давления 14 mm Hg, слегка опустить головной конец стола (около 10—20°).
В зависимости от используемой системы место инцизии может уплотняться резиновой муфтой (напр. прыгающей головкой) или кисетным швом для предотвращения выхода газа.
• Ввести 5 мм рабочий троакар для обзора по средней линии между симфизом и пупком;
• Тупо латерально отделить брюшину атравматическими щипцами от паховой области до высоты linea arcuata;
• Латеровентрально ввести 10—12 мм рабочий троакар на высоте оптического троакара.
Внимание: даже небольшое повреждение брюшины ведет к инсуфляции газа в брюшную полость и уменьшению предбрюшинного рабочего пространства - из-за этого субтильная препаровка!
• Идентификация лобковой кости, подвздошной артерии, связки Купера, сосудов яичка, семявыводящего протока, внутреннего пахового кольца, большой поясничной мышцы, бедренной ветви n. genitofemoralis и латеральной кожной ветви бедренного нерва;
• Грыжевой мешок атравматическими щипцами захватывается и частично тупо, частично остро отпрепаровывается от паховой области и семенного канатика (косая грыжа), пока он полностью не мобилизуется, и вправляется в брюшную полость:
— мешок при прямых грыжах часто репонируется уже при балонной диссекции;
— небольшой мешок при косых грыжах только отпрепаровывается;
— большой мешок при косых грыжах может лигироваться (напр. петлей) у основания и после этого резецируемая часть удаляется через 10—12 мм рабочий троакар;
— большой мешок при паховомошоночных грыжах рассекается, дистальная часть остается.
Цель - разделение всех тканевых сращений между брюшиной и грыжевыми воротами.
• Препаровка простирается от белой линии сбоку до высоты передне-верхней ости подвздошной кости;
• Ввести скатанную в трубку нерассасывающуюся сетку (около 12 х 15 см, напр., Marlex®, Prolene®) через боковой рабочий троакар;
• Сетка укладывается в паховой области от средней линии сбоку до закрытия грыжевых ворот, фиксация клипсами принципиально необязательна, но частично проводится;
• При двусторонних грыжах — аналогичное вмешательство на противоположной стороне;
• Ввести дренаж 16-Charr.-Robinson через рабочий троакар в раневую полость;
• После поднятия головного конца стола СО2-газ выпускается, брюшина скатывается при этом снизу к сетке и придавливает ее к паху;
• Удалить троакар (возможно еще при обзоре и при удалении газа);
• Ушивание листка влагалища прямой мышцы 2-мя узловыми швами, швы — на кожу остальных отверстий.
Трансабдоминальная предбрюшинная репарация грыжевых ворот (ТАПР-метод)
• Поперечный разрез кожи 1,5 см у края пупка;
• Наложение пневмоперитонеума;
• Применение 30° оптики;
• Идентификация паховой или бедренной грыжи после легкого опускания головного конца стола;
• Ввести, смотря по обстоятельствам, 10—12 мм троакар (напр. Surgiport - троакар) у левого и правого краев прямой мышцы живота сразу на уровне пупка;
• Дугообразно рассечь брюшину сбоку, начиная от внутреннего пахового кольца до plica subumbilicalis medialis;
• Грыжевой мешок отпрепарировать от паховой области, причем его косая часть препарируется субтильно от элементов семенного канатика частично тупо, частично остро;
• Идентификация анатомических образований;
• Рассчитывается вырезаемая часть нерассасывающейся сетки (около 8—10 х 12 см, напр., Marlex®, Proiene®), которая вырезается вдоль до средней линии;
• Скрученную в 10 мм трубочку сетку ввести через рабочий троакар;
Для облегчения ориентировки положения сетки во время её укладки рекомендуется маркировка ниткой, напр. за угол нижнего края, который должен располагаться латерально.
• Сетка укладывается над грыжевыми воротами, в это время оба края сетки просовываются под эпигастральными сосудами и пол семенным канатиком латерально:
• Закрепление отверстий сетки 3—4 клипсами сшивающим аппаратом (напр. Multifire Endo Hernia®), ход семенного канатика через щель сетки соответствует новому внутреннему паховому кольцу, которое не должно быть узким (около 5-8 мм);
• Сетка фиксируется в общей сложности 1 0—1 5 клипсами к связке Купера, краю паховой связки, паховой связке, выше и сбоку семенного канатика;
Внимание: нельзя накладывать клипсы ниже семенного канатика из-за возможного повреждения подвздошных сосудов и за нижнебоковой квадрант сетки (можно подхватить бедренную ветвь п. genitofemoralis).
• Рефиксация брюшины после снижения внутрибрюшного давления на 8—10 мм Нg при помощи клипсы сшивающим аппаратом или эндоскопическим швом. При двусторонних грыжах — аналогичное вмешательство на противоположной стороне;
• Экстракция рабочего троакара под визуальным контролем, удаление воздуха, оптики и троакара, ушивание, смотря по обстоятельствам, фасции и швы — на кожу.
Послеоперационное лечение
• Ранняя мобилизация, вставать к вечеру в день операции.
• Удалить дренаж через 24 часа при ЭПР-методе.
• Снять швы на 7-й день,
Реабилитация
• Щадящий режим на 1 неделю.
• Полная двигательная активность через 2 недели без ограничений.
Осложнения и их лечение
• Осложнения при лапароскопических методах.
• Интраабдоминальные осложнения в паховой области (напр. повреждение подвздошных сосудов или полых органов) требуют немедленной лапаротомии.
• При образовании гематомы или серомы сначала, возможно, — давящая повязка и охлаждение (пузырь со льдом);
при дальнейшем увеличении гематомы или постоянном выделении крови по дренажу должна выполняться ревизия и остановка кровотечения (внимание: опасность инфицирования имплантата!).
• От нескольких дней до недели развитие отека в области прежней локализации грыжи является, как правило, серомой (ложный рецидив грыжи); только при упорном течении или жалобах больного должна выполняться пункция серомы в строго асептических условиях под контролем УЗИ.
• При послеоперационном болезненном отеке яичка следует исключить тромбоз или сдавление сосудов яичка (необходимо допплеровское исследование).
Особенности
• Преимущества обоих методов перед общепринятыми заключаются в закрытии грыжевых ворот без натяжения тканей.
• Из-за опасности повреждения интраабдоминальных органов и возможности развития спаечного процесса при ТАПР - методе предпочтительнее строго экстраперитонеальный ЭПР-метод как стандарт для эндоскопического хирургического лечения грыж.
• Оба метода должны выполняться только хирургами, cпeциально подготовленными для выполнения эндоскопических операций.
РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ ЖИВОТА
Грыжи мечевидного отростка (herniae processus xyphoidei).
Образуются при наличии врожденных или приобретенных дефектов в мечевидном отростке. Дефект может иметь форму расщелины или округлого отверстия. Встречаются исключительно редко.
Клиника.
Больные жалуются на боли ноющего характера в подложечной области, иногда в области сердца и поэтому заболевание может симулировать язвенную болезнь, гастрит, стенокардию. У нетучных людей грыжа довольно легко прощупывается над мечевидным отростком. При вправлении грыжевого выпячивания в мечевидном отростке можно пальпировать отверстие с плотными краями.
Лечение.
Производят продольный разрез кожи длиной 6-8 см. Мечевидный отросток освобождают и отделяют от грудины. При необходимости его рассекают плотными костными кусачками. Грыжевой мешок обрабатывают по общим правилам. Грыжевые ворота ушивают путем послойного сшивания тканей.
Боковые грыжи живота (herniae ventrales laterales).
Наиболее часто образуются по ходу спигелиевой и полукружной (дугласовой) линий, в непосредственной близости к наружному краю прямой мышцы живота. Причиной образования этих грыж являются отверстия в апоневрозе поперечной мышцы живота, возникающие вследствие прохождения ветвей a. epigastrica inferior.
Различают три вида боковых грыж живота:
1) простые, когда грыжевой мешок проходит через толщу брюшной стенки и располагается под кожей;
2) интерстициальные — грыжевой мешок находится между мышцами;
3) проперитонеальные — грыжевой мешок располагается между поперечной фасцией и брюшиной.
Клиника.
Наиболее постоянным симптомом является болезненная точка, расположенная по ходу спигелиевой линии у наружного края прямой мышцы живота. Болевые ощущения уменьшаются при горизонтальном положении больного, увеличиваются в вертикальном положении, при пальпации и длительном физическом напряжении. Следует иметь в виду, что боковая грыжа живота может давать симптоматику, сходную с клиникой аппендицита или холецистита. Диагностика боковых грыж живота больших размеров особых трудностей не представляет.
Лечение.
Наиболее рациональным доступом к грыжевому мешку и грыжевым воротам является параректальный разрез над грыжевым выпячиванием. Выделение грыжевого мешка производится обычным способом. При ущемленной грыже кольцо следует рассекать по ходу спигелиевой линии. При небольших грыжах пластика брюшной стенки производится в продольном направлении по способу Сапежко. При больших и рецидивных грыжах показано применение аллогенных или синтетических материалов.
Грыжи запирательного отверстия (herniae obturatoriae).
Выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза. В хирургической практике запирательные грыжи встречаются крайне редко. Запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.
Клиника.
Распознавание запирательной грыжи в первых двух стадиях ее развития (скрытая форма) очень затруднительно. Больные предъявляют жалобы на боли в области внутренней поверхности верхней трети бедра, нередко носящие невралгический характер. Это обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв внутри канала. Иногда боль иррадиирует вниз, охватывает всю область иннервации запирательного нерва. Симптом сдавления запирательного нерва при грыже наблюдается в 50 % случаев.
Лечение. Существуют различные способы операций при запирательных грыжах живота, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала:
· нижнесрединная лапаротомия;
· бедренный доступ к запирательному каналу;
· позадилонный предбрюшинный разрез по Четлу-Генри.
Поясничные грыжи (herniae lumbales).
Выходят из брюшной полости через заднюю ее стенку, чаще в области треугольников Лесгафта — Грюнфельда и Петита. Они встречаются исключительно редко.
Поясничные грыжи бывают врожденные и приобретенные. Поясничные грыжи встречаются в любом возрасте. Чаще они бывают у мужчин.
Клиника.
Распознавание поясничных грыж особых трудностей не представляет.
Общие признаки такой грыжи:
· грыжевое выпячивание в типичном месте.
· Жалобы на боли в области грыжи, которые носят постоянный характер, если грыжевое выпячивание выходит через щель, где проходит нерв.
Лечение.
Выбор метода операции зависит от величины грыжевого выпячивания. Если поясничная грыжа небольших размеров, достаточно после вправления содержимого грыжи и удаления грыжевого мешка сшить края мышц, участвующих в образовании грыжевых ворот. Большие грыжевые дефекты закрывают с помощью мышечных лоскутов из широкой мышцы спины или с помощью пластических материалов.
Промежностные грыжи (herniae perineales).
Выходят из брюшной полости на промежность через дефекты диафрагмы таза. Встречаются исключительно редко.
По анатомическому расположению бывают передние и задние промежностные грыжи. Граница их деления — межседалищная линия или глубокая поперечная мышца промежности. Грыжи, выходящие впереди этой мышцы, называют передними, а выходящие сзади — задними.
Клиника.
Жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, чувство тяжести в области промежности, запоры, затрудненное мочеиспускание.
Лечение.
Применяются три основных доступа к грыжевым воротам: нижнесрединная лапаротомия, промежностный и комбинированный.
Седалищные грыжи (herniae ischiadicae).
Грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через большое или малое седалищные отверстия. В связи с этим выделяют три формы:
а) седалищная грыжа, выходящая над грушевидной мышцей;
б) седалищная грыжа, выходящая под грушевидной мышцей;
в) седалищная грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие.
Границы грыжевых ворот при разных формах седалищных грыж следующие:
1) при надгрушевидной форме сверху — большая седалищная вырезка, снизу и снаружи — верхний край грушевидной мышцы, изнутри — верхние ягодичные сосуды и верхний ягодичный нерв. Грыжевой мешок находится под большой ягодичной мышцей. Он лежит на грушевидной, внутренней запирательной и близнечной мышцах;
2) при подгрушевидной форме сверху — нижний край грушевидной мышцы, снизу — верхний край lig. sacrospinosum и близнечных мышц, изнутри — lig. sacrotuberosum и п. ischiadicus
3) при грыжах малого седалищного отверстия сверху — нижний край lig. sacrospinosum, снизу и изнутри — lig. sacrotuberosum, снаружи — а. и v. pudenda interna, n. pudendus.
Седалищные грыжи встречаются в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и у женщин.
Клиника.
Больные предъявляют жалобы на боли в ягодичной области, которые особенно усиливаются при физической работе. Помогает в диагностике рентгенография тазового кольца. При грыже можно констатировать наличие газа в области седалищного отверстия по наружной поверхности таза (если содержимое грыжи — кишка). При ректальном исследовании можно прощупать болезненное грыжевое выпячивание.
Лечение.
Лучший доступ к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам дает разрез от spina iliaca posterior superior no направлению к верхушке большого вертела бедра.
Хронокарта занятия.
| Этапы занятия | Обеспечение | Место занятия | Время |
| Присутствие на утренней конференции хирургов, отчет дежурных студентов, обсуждение запланированных операций. | Конференц-зал, учебная комната. | 15 мин. | |
| Вводное слово преподавателя, обсуждение актуальности темы, ответы преподавателя на вопросы студентов. | учебная комната. | 10мин. | |
| Программированный контроль исходного уровня знаний и его коррекция. | Таблицы, билеты для тестового контроля. | Учебная комната | 40 мин. |
| Устный опрос, разбор темы. | Плакаты№ Таблицы№ рентгенограммы, негатоскоп. | Учебная комната. | 35 мин. |
| Самостоятельная работа студентов с больными по теме, микрокурация, отработка практических навыков. | Истории болезни, рентгенограммы, негатоскоп. | Палаты, учебная комната. | 35 мин. |
| Разбор результатов курации, обсуждение и разбор историй болезни, составление алгоритма обследования и лечения курируемых больных. | Истории болезни, рентгенограммы негатоскоп. | Палаты, учебная комната | 35 мин. |
| Пребывание в операционной, перевязочной, манипуляционных. | Операционная, перевязочная, манипуляционные | 40 мин. | |
| Контроль усвоения темы путем решения ситуационных задач. | Набор тестовых задач. | Учебная комната | 25 мин. |
| Подведение итогов занятия и задание для самоподготовки к следующему занятию. | Учебная комната | 10 мин. |
Примечание: После каждых 45 минут занятия выделяется 5 минут на перерыв.
Тестовые задания по теме:
°001. Больная 60 лет поступила через 24 часа с момента заболевания с болями в верхней трети правого бедра и пальпируемым там опухолевидным образованием, температурой до 38С. Диагностирована ущемленная бедренная грыжа. С какими заболеваниями следует дифференцировать ущемленную бедренную грыжу?
а) кистой правого яичника; б) бедренным лимфаденитом; в) аневризмой бедренной артерии; г) метастазами рака желудка; д) тромбофлебитом варикозного узла большой подкожной вены бедра.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1. а, б, в.
2. б, в, г.
3. в, г, д.
4. б, д.
5. в, г, д.
002.Укажите ранние клинические проявления ущемления тонкой кишки при внутренних грыжах: а) диарея; б) коллапс; в) схваткообразные боли в животе, задержка отхождения газов; г) симптомы раздражения брюшины; д) дегидратация.
1. а.
2. б.
3. в.
4. г.
5. д.
003. Какой вид острой кишечной непроходимости вызывает ретроградное ущемление тонкой кишки? а) спаечная; б) функциональная; в) обтурационная; г) странгуляционная; д) смешанная (обтурация + странгуляция).
1) а.
2) б.
3) в.
4) г
5) д
004.Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной паховой грыжи в ранние сроки заболевания? а) свободный газ в брюшной полости; б) внезапная боль в области грыжевого выпячивания; в) невправимость грыжи; г) флегмона грыжевого мешка; д) положительный симптом "кашлевого толчка". Выберите правильную комбинацию ответов:
1. а, б, в.
2. а, в, д.
3. б, г, д.
4. б, в,г
5. в, г, д.
005С, гиперемия, инфильтрация и отек мошонки. Какое осложнение наблюдается у больного? а) некроз яичка; б) фуникулит; в) флегмона грыжевого мешка; г) острый орхит; д) водянка яичка.°до 39-. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3 сутки от начала заболевания. Температура
1. а.
2. б.
3. в.
4. г.
5. д.
006.Для чего пожилым больным с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами перед операцией следует обследовать желудок? а) для определения характера органа в грыжевом мешке; б) для выявления размеров грыжевых ворот; в) для диагностики внутрибрюшной гипертензии; г) для исключения опухоли желудка или язвенной болезни; д) для исключения гастростаза.
1. а.
2. б.
3. в.
4. г.
5. д.
007.Какие из перечисленных ниже факторов способствуют возникновению брюшных грыж? а) курение; б) внезапное похудание; в) особенности анатомического строения передней брюшной стенки; г) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление; д) тяжелая физическая работа. Выберите правильную комбинацию ответов:
1. а, б, в.
2. б, г, д.
3. б, в, г, д.
4. а, г, д.
5. а, б.
008 У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания. Ваши рекомендации: а) постоянное ношение бандажа; б) экстренная операция при очередном ущемлении; в) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи; г) плановая операция после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания; д) грыжесечение и удаление аденомы.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
009. У больного 40 лет через год после операции по поводу правосторонней паховой грыжи вновь появилось грыжевое выпячивание. Ваши действия? а) наблюдение, операция при ущемлении грыжи; б) операция при прогрессирующем увеличении грыжи; в) наблюдение, исключение тяжелой физической нагрузки; г) плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи; д) рекомендация ношения бандажа.
1. а.
2. б.
3. в.
4. г.
5. д.
010.У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи? а) у мужчин; б) у женщин; в) в детском возрасте; г) у подростков; д) в пожилом возрасте у мужчин.
1. а.
2. б.
3. в.
4. г.
5. д.