Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

1. ТЕМА: Грыжи передней брюшной стенки

2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:Ознакомиться с понятием «грыжа передней брюшной стенки». Изучить этиологию, патогенез, классификацию грыж передней брюшной стенки. Изучить клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику и основные методы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

Студент должен знать:

3.1. Ознакомиться с общей симптоматологией, диагностикой, основными принципами хирургического лечения грыж

3.2. Изучить анатомию паховой области, паховые грыжи, основные методы оперативного лечения.

3.3. Ознакомиться с анатомией бедренного канала, бедренными грыжами, основными методами хирургического лечения

3.4. Изучить клинику и основные методы лечения пупочной грыжи и грыжи белой линии живота.

3.5. Ознакомиться с понятием “ущемленная грыжа”, клиникой, диагностикой, дифференциальной диагностикой ущемленных грыж, а также особенности оперативной техники

Студент должен уметь:

3.6. оценить результаты клинического обследования пациента с грыжей передней брюшной стенки

3.7. обосновать и сформулировать полный клинический диагноз

3.8. разработать рекомендации пациенту, перенёсшему грыжесечение

3.9. обосновать выбор способа хирургического лечения у пациента с грыжей передней брюшной стенки

3.10 дать рекомендации пациенту по подбору бандажа.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ:4 часа - 180 мин.

Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки.

От грыжи следует отличать эвентрацию и выпадение.

Эвентрация– выхождение органов из брюшной полости через остро развившийся дефект в брюшной стенке без сохранения целости париетальной брюшины.

Виды эвентраций:

По происхождению – врожденные, посттравматические, послеоперационные.

По характеру дефекта брюшной стенки – полные (дефект через все слои) и неполные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов).

Выпадение (пролапс) – выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие.

Классификация

По локализации:

1. Наружные – выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.

· паховые (косые, прямые);

· бедренные;

· пупочные;

· белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные);

· спигелевой и дугласовой линий;

· поясничные;

· запирательные;

· седалищные;

· промежностные;

· мечевидного отростка и др.

2. Внутренние – образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы.

внутрибрюшные грыжи;

диафрагмальные грыжи.

По степени развития:

· начальные – листок париетальной брюшины и содержимое брюшной полости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома)

· канальные – грыжа в пределах грыжевого канала.

· полные – грыжи, вышедшие под кожу.

· больших размеров – объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.

По происхождению:

· врожденные

· приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические).

По клинике:

· вправимые

· невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость.

· ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) пристеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.

· воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних органов).

· травмы грыжи.

· инородные тела грыж.

· новообразования грыж.

Составные элементы грыжи:

· грыжевые ворота.

· грыжевой мешок (устье, шейка, дно). При скользящих и диафрагмальных грыжах, как правило, грыжевой мешок частично или полностью отсутствует.

· грыжевое содержимое.

Этиология грыж передней брюшной стенки:

1) Предрасполагающие факторы – синдром слабости соединительной ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационныхрубцов.
2)Производящие - факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления - тяжёлый физичекий труд, длительные запоры, затруднённое мочеиспускание.

Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота:

· наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот;

· боль в области грыжи;

· нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое

Лечение неосложнённых грыж передней брюшной стенки.

1) Хирургическая операция - единственный способ радикального устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Небольшая грыжа – это, как правило, небольшая, эстетичная операция, хорошо переносимая пациентами. В противоположность небольшим грыжам, лечение гигантских грыж передней брюшной стенки – серьёзная проблема хирургии, требующая в ряде случаев нестандартных и даже рискованных решений. Естественно, что и технологичность, и травматичность подобных операций, и вероятность осложнений увеличивается в разы.

Исходя из этого, показанием к плановому оперативному лечению является наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания. Противопоказания к операции должны быть максимально сужены.

2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, использование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от неё больного.

3) Противопоказания к плановым операции:

· абсолютные - тяжёлые сопутствующие хронические заболевания, злокачественные опухоли 4 клиническая .

· относительные (временные) - острые заболевания, беременность.

4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечению в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Этапы плановой операции:

Доступ

2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей à вскрытие и ревизия грыжевого мешкаà оценка состояния содержимого грыжевого мешкаà прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка

3. Пластика грыжевых ворот - ликвидация дефекта мышечно-апоневротического слоя.

Многочисленные способы пластики грыжевых ворот при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных собственных тканей брюшной стенки или аллотранплантатов:

1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот:

· фасциально-апоневротическая пластика;

· мышечно-апоневротическая;

· мышечная.

2) Аллопластические способы:

· пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;

· комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной ткани)

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Классификация паховых грыж по Nyhus (1993):

I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые грыжи").

II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области.

III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи.

IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

IIIБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, паховомошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров выделяют 4 степени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.

IIIВ тип - бедренные грыжи.

IV тип - рецидивные грыжи.

IVА тип - рецидивные прямые паховые грыжи.

IVБ тип - рецидивные косые паховые грыжи.

IVВ тип - рецидивные бедренные грыжи.

IVГ тип- комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):

· она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста.

· может быть врождённой и приобретённой.

· располагается выше паховой складки.

· как правило, бывает односторонней.

· имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика.

· может спускаться в мошонку.

· семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания.

· кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в наружное отверстие пахового канала.

· если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца.

· при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова).

Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи

Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:

· прямая паховая грыжа

· бедренная грыжа

· сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного канатика

· киста семенного канатика

· крипторхизм

· киста круглой связки матки

· липома передней брюшной стенки

· паховый лимфаденит или метастаз рака

· отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая грыжа.

Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):

· чаще встречается у женщин.

· у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощённых.

· не бывает врождённой.

· как и косая грыжа, располагается выше паховой складки.

· часто бывает двухсторонней.

· имеет округлую форму.

· не спускается в мошонку.

· семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания.

· кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала.

· если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца.

· несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).