Течение гипертонической болезни
Доброкачественный вариант
Доброкачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца; сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаз; эффективностью лечения, поздним развитием осложнений.
Злокачественный вариант
Злокачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: повышением АД 230/130 мм рт. ст., резистентностью к гипотензивной терапии, быстрым развитием осложнений со стороны почек, головного мозга, сосудов глазного дна.
Методы диагностики
У больного с гипертонией необходимо провести следующий комплекс обследования:
.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Измерение АД
.Анализ крови на сахар
.Биохимический анализ крови
.ЭКГ
.Фонокардиография
.Осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям)
.УЗИ сердца и почек
.Рентгенография органов грудной клетки
Техника измерения АД
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, бумага, температурный лист, салфетка со спиртом.
I. Подготовка к процедуре
1.Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 15 минут до его начала.
.Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие на проведение.
.Выбрать правильный размер манжеты.
.Попросить пациента лечь или сесть к столу
II. Выполнение процедуры
5.Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх. Помочь сдвинуть или снять одежду с руки.
.Наложить манжету на обнажённое плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; закрепить манжету так, чтобы проходил только один палец. Центр манжеты находится над плечевой артерией.
.Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
-если у пациента ожирение, и у вас нет соответствующей манжеты:
-найти пульс лучевой артерии
-быстро нагнетать воздух в манжету, пока не исчезнет пульс
-посмотреть на шкалу и запомнить показания манометра
-быстро выпустить весь воздух из манжеты.
.Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно поставить на это место мембрану фонендоскопа.
.Другой рукой закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, этой же рукой быстро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не превысит 30 ммрт.ст. - уровень, при котором исчезают тоны Короткова.
.Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1с, повернув вентиль влево. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показанием шкалы манометра: при появлении первых звуков «отметить» на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению.
.Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению и полному исчезновению тонов Короткова.
.Сообщить пациенту результат измерения.
.Повторить процедуру через 2-3 минуты.
III. Завершение процедуры
14.Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числители систолическое давление, а в знаменателе диастолическое).
.Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.
.Записать данные исследования в необходимую документацию.
.Вымыть руки.
Особенности лечения
Лечение ГБ амбулаторное, при ухудшении состояния необходима госпитализация.
Двигательная активность
В первые дни пациент должен соблюдать постельный режим для уменьшения нагрузки на сердце. При переводе на полупостельный режим проводятся занятия лечебной физкультурой индивидуально или в группах сидя и стоя в медленном, а затем среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, в сочетании с дыханием. Назначается массаж воротниковой зоны.
Диетотерапия.
При гипертонической болезни назначают диету №10. Строгость соблюдения зависит от стадии заболевания. Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура обычная. Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.
Медикаментозная терапия.
Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенчатом) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ.
1. Бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксолол, пропранолол и др.
§уменьшают частоту сердечных сокращений,
§снижают энергозатраты для работы сердца.
! Следует помнить, что при внезапном прекращении приема этих средств может развиться «синдром отмены», проявляющийся резким повышением АД. Поэтому дозу бета - блокаторов надо снижать постепенно.
2. Диуретики: верошпион (спиронолактон), индапамид, триампур, фуросемид, гипотиазид и др.
§вызывают уменьшение объема циркулирующей крови,
§способствуют выделению солей и воды, что приводит к снижению АД.
Больным, получающим диуретики (фуросемид, гипотиазид, индапамид) рекомендуется увеличить содержание калия с пищей.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): диротон, эналаприл, рамиприл, каптоприи, капотн и др.
§блокируют образование биологически активных веществ, обладающих выраженным сосудосуживающим действием,
§благоприятно влияют на липидный и углеводный обмены.
4. Антагонисты кальция: кордовлекс, фелодипин, дилтиазем, нифедипин, коринфар и др.
§действуют как сосудорасширяющие средства, увеличивая диаметр артерий,
§медикаменты короткого действия (кордавлекс,коринфар,кордипин) следует использовать только для купирования гипертонического криза.
5. Периферические вазодилататоры: нитроглицерин, апрессин, натрия нитропруссид и др.
Обязательно под контролем АД.
Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение 1 часа, при быстром снижении может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у пожилых.Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты вводятся только внутримышечно.
§для лечения предпочтительнее использовать препараты длительного действия: фелодипин, амплодипин,
Диуретики.
Гипотиазид (гидрохлортиазид) – эффективно снижает АД (артериальное давление) в дозе 6,25-25мг . Принимать1 раз в день утром натощак постоянно. Особенно показан пациентам с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, женщинам после климакса (задерживает в организме кальций, уменьшает хрупкость костей)
Арифон (индапамид) – принимать 1раз в день утром постоянно в дозе 2,5мг
снижает давление в течении 24 часов.
Арифон-ретард- продленная форма индапамида с меньшей дозировкой 1,5мг эффективность и длительность действия арифона и арифона-ретард одинаковы, но чем меньше дозировка тем меньше побочных эффектов.
Индап(индапамид)– доза 2,5мг принимать 1раз в день утром постоянно. Индапамид особенно показан пациентам с сопутствующей сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, сексуально активным мужчинам (влияние на потенцию минимальное).
При постоянном длительном приеме диуретики улучшают состояние стенок сосудов, уменьшают вероятность развития инфарктов , инсультов.
Бета-блокаторы.
Относятся к препаратам первого выбора при лечении гипертонической болезни. Особенно показаны пациентам с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стенокардией, после перенесенного инфаркта миокарда , больным с нарушениями ритма . Нежелательно принимать бета-блокаторы пациентам с бронхиальной астмой , хроническим обструктивным бронхитом , атеросклерозом сосудов ног.
Дозировка бета-блокаторов подбирается лечащим врачом под контролем ЭКГ.
Анаприллин , Обзидан(пропранолол) – средняя дозировка 40мг четыре раза в день (до 320мг в сут.) . Препарат короткого действия , относится к первому поколению бета-блокаторов.
Атенолол(атенолол)– средняя дозировка 25-50мг два раза в день (до 250мг в сут.).
Метопролол, Метокард, Эгилок, Беталок (метопролол)– средняя дозировка 50мг два раза в день (до 450мг сут).
Атенолол и метопролол относятся ко второму поколению бета-блокаторов, длительность действия до 12часов. Меньшее количество побочных эффектов.
Конкор(бисопролол)– принимается в дозе 5-10мг однократно в течении суток (до 20мг сут.). Современный препарат последнего поколения, побочные эффекты минимальны, не влияет на потенцию у мужчин , однократный прием обеспечивает длительность действия 24 часа , недостаток – высокая стоимость.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ).
Препараты первого выбора при лечении гипертонической болезни. Благоприятновлияют на структурные изменения в органах и тканях возникающих на фоне артериальной гипертензии. Особенно показаны больным с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, после перенесенного инфаркта миокарда, с сахарным диабетом. Противопоказания : беременность, двухсторонний стеноз почечных артерий.
Энап, эднит, ренитек(эналаприл) – при артериальной гипертензии начальная доза 5мг/сут, максимальная доза – 40мг/сут в один или два приема . Длительность действия 12-24 часа.
Капотен, каптоприл (каптоприл) – средние дозировки 6,25-25мг три-четыре раза в день (до 300мг/сут). Для купирования гипертонического криза можно принять 25мг каптоприла под язык.
Диротон (лизиноприл) – средние дозировки 5-40мг/сут в один прием.
Престариум (периндоприл ) – применяется в дозе 4-8мг/сут в один прием.
Моноприл (фосиноприл)- применяется в дозе 5-40мг/сут в один прием.
Антагонисты кальция.
Препараты, которые давно применяются в кардиологической практике . Особенно показаны пожилым пациентам , с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Делятся на две группы по действию на частоту сердечных сокращений(ЧСС):
- группу дегидроперидинов (нифедипин,амлодипин,нимодипин) учащают ЧСС , поэтому не рекомендуются больным с тахиаритмиями, пароксизмами мерцательной аритмии, при комбинированной гипотензивной терапии хорошо сочетаются с бета-блокаторами,
- группу недегидроперидинов (верапамил,дилтиазем) урежают ЧСС, нельзя принимать совместно с бета-блокаторами.
Нифедипин, коринфар, кордафен (нифедипин) – выпускается в дозе 10мг, применяется при гипертоническом кризе 10-20мг под язык. При приеме внутрь длительность действия 4 часа.
Кордипин-ретард (нифедипин) – продленная форма нифедипина , для лечения артериальной гипертензии принимается в дозе 20-40мг дважды в день.
Кордипин – XL(нифедипин)– продленная форма нифедипина , принимается в дозе 40-80мг один раз в день утром. Таблетка сложной структуры, разламывать на части нельзя.
Норваск, стамло, нормодипин (амлодипин) – длительно действующий препарат эффективен в дозе 2,5-10мг однократно в течении суток.
Верапамил– среднесуточные дозы 40-120мг/сут три раза в день (до 480мг/сут).
Дилтиазем– принимается в дозировке 30-90мг три,четыре раза в день(до 360мг/сут.).
Клонидин.
Клофелин (клонидин) – применяется для снижения АД при гипертонических
кризах в дозе 0,075-0,15мг под язык.