Другие виды терапевтического воздействия
Для лечения фобических расстройств могут быть использованы гипноз, поддерживающая терапия и семейная терапия. Гипноз используется, чтобы усилить сделанное врачом внушение, что объекты, вызывающие фобию, неопасны, и его можно использовать, чтобы научить больного расслабляться при встрече с фобическими объектами. Поддерживающая терапия и семейная терапия часто помогают больному активно противостоять фобическим объектам во время лечения. Семейная терапия может не только обеспечить поддержку членов семьи в оказании помощи больному в лечении, но также она может помочь семье лучше познать природу заболевания.
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ
РАССТРОЙСТВО
Навязчивость (обсессия) является рецидивирующим и докучливым психическим явлением, которое может относиться к мыслям, чувствам, идеям и ощущениям. Компульсия является осознанным, стандартизованным, рецидивирующим поведением, таким, как, например, счет; проверка или избегание. Согласно DSM-III-R, существенной особенностью этого расстройства являются обсессивные и компульсивные побуждения, достаточно тяжелые, чтобы вызвать выраженные расстройства, терзание в течение длительного времени, а также существенно препятствовать профессиональной деятельности и нормальной жизни больного или его социальной жизни и взаимоотношениям с другими лицами. Больной с обсессивно-компульсивными расстройствами осознает иррациональность своих навязчивостей и ощущает как обсессии, так и компульсии как эго-дистонию. У больного с обсессивно-компульсивным расстройством могут наблюдаться обсессия, компульсия или и то, и другое. Хотя компульсивные поступки могут совершаться в попытке снизить тревожность, связанную с навязчивостью, это не всегда удается. Компульсивный поступок иногда не влияет на тревожность больного или даже усиливает ее.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Обсессивно-компульсивное расстройство является редким синдромом, встречающимся лишь у 0,05% всего населения. Более поздние исследования, однако, указывают на то, что оно, по-видимому, встречается чаще, чем предполагалось ранее. Скрытность больных с этими расстройствами может частично обусловливать недооценку частоты их встречаемости. Больные обсессивно-компульсивными расстройствами, обращающиеся к психиатру, составляют уже 1 % всех больных, находящихся на лечении. Расстройство чаще всего начинается в подростковом возрасте или
-401-
в юности и поражает одинаково часто и мужчин, и женщин. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством интеллект обычно бывает выше среднего, и приблизительно одна треть больных имеет по меньшей мере образование, полученное в колледже.
ЭТИОЛОГИЯ
Биологические факторы
В группах больных обсессивно-компульсивными расстройствами обнаружен целый ряд биологических нарушений. Поиски биологического фактора, лежащего в основе этих расстройств, базируются на двух наблюдениях. Во-первых, исследователи отметили, что у больных обсессивно-компульсивным расстройством часто имеет место травма в процессе родов, что указывает на возможную роль травмы в этиологии. Было также обнаружено наличие у некоторых больных с эпилепсией височной доли симптоматики, подобной идиопатическому обсессивно-компульсивному расстройству. Однако в одном исследовании, проведенном с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), обнаружено повышение метаболической активности в левой орбитальной доле, а также в левом и правом хвостатых ядрах. Хотя эти биологические особенности не позволяют сделать определенного вывода, было высказано предположение, что поясная извилина, в частности, принимает участие в патофизиологических механизмах данного расстройства.
Основные данные, указывающие на нарушение биологических функций при этом расстройстве, получены при исследовании ЭЭГ бодрствования, ЭЭГ сна, нейроэндокринных исследованиях и компьютерной тЬмографии (КТ). У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами обнаружено на ЭЭГ большее число неспецифических изменений. Было высказано предположение, что эти отклонения более выражены в левом полушарии,— гипотеза, которая подтверждается тем, что среди лиц с обсессивно-компульсивными расстройствами больше левшей. Исследования ЭЭГ сна выявили патологию, сходную с той, которая наблюдается при депрессиях, а именно понижение латентности ФБС. Нарушения нейроэндокринной функции также оказались сходными с теми, которые наблюдаются при депрессиях: например, отсутствие эффекта в тесте на подавление дексаметазона, наблюдающееся приблизительно у одной трети больных, а также понижение секреции гормона роста при введении клонидина. И, наконец, в наиболее тяжелых случаях обсессивно-компульсивных расстройств иногда имеет место увеличение желудочков мозга, обнаруживаемое при КТ.
Генетические факторы
Генетические исследования обсессивно-компульсивных расстройств затруднены, поскольку расстройства встречаются редко. По крайней мере для некоторых видов этого расстройства имеется наследственная обусловленность. Частота этого заболевания у ближайших родственников больных составляет 3—7%, что можно сравнить с частотой всего лишь 0,5% у родственников больных, страдающих другими видами тревожных расстройств.
Психосоциальные факторы
Личностные факторы. Обсессивно-компульсивное расстройство не является тяжелой формой компульсивного расстройства личности. Большинство больных с обсессивно-компульсивным расстройством не имеют в преморбиде компульсивной симптоматики; следовательно, не является ни необходимым, ни достаточным для развития обсессивно-компульсивного расстройства. Приблизительно 15—35% больных имели в преморбиде черты навязчивости, что можно сравнить с тем, что 50% психически больных без обсессивно-компульсивных расстройств имеют подобные преморбидные особенности.
Психодинамические факторы. Фрейд описал основные защитные механизмы, которые обусловливают форму и качество обсессивно-компульсивных симптомов и характер проявлений: изоляция, ликвидация и реактивная формация.
Изоляция. Изоляция есть защитный механизм, который предохраняет от вызывающих тревогу аффектов и импульсов. При обычных обстоятельствах субъект осознанно переживает как аффект, так и загруженную эмоциями мысль, является ли она фантазией или связана с памятью о каком-то событии. Когда появляется изоляция, аффект и импульс, производными которых она является, происходит отделение идеаторного компонента и вытеснение его из сознания. Если изоляция успешно функционирует, импульс и связанные с ним аффекты полностью подавляются и больной осознанно воспринимает лишь лишенную аффекта идею.
Ликвидация. Вследствие постоянной опасности того, что импульс может избежать первичной защиты в виде изоляции и вырваться на свободу, требуются дальнейшие, вторичные защитные операции, чтобы бороться с ним и успокаивать тревогу, которая вспыхивает неминуемо, если импульс прорывается в сознание.
Компульсивный акт состоит из поверхностных проявлений защитных операций с целью снижения тревожности и контроля лежащих в ее основе импульсов, если это не может успешно осуществиться с помощью механизма изоляции. Особенно важна вторичная защитная операция такого типа, которая относится к механизму ликвидации. Как видно из самого термина, она связана с компульсивным актом, совершаемым с целью предотвратить или ликвидировать последствия, которые больной иррационально предвидит на основе пугающей или навязчивой мысли или импульса.
Реактивная формация. Как изоляция, так и ликвидация являются маневрами, интимно связанными с наличием клинических симптомов. Сам термин подсказывает, что реактивная формация есть проявление паттернов поведения и сознательно переживаемых установок, которые являются точно противоположными подлежащим импульсам. Часто эти паттерны кажутся исследователю слишком преувеличенными и не вполне адекватными.
-403-
Другие психогенные факторы. Одной из наиболее удивительных особенностей больных с обсессивно-компульсивным расстройством является их поглощенность агрессией или наведением чистоты, либо внешне в виде клинических проявлений, либо в виде ассоциаций, лежащих позади. На основе этих и других фактов было выдвинуто предположение, что психогенез обсессивно-компульсивного расстройства заключается в нарушении нормального роста и развития, связанном с анально-садистской фазой.
Амбивалентность. Амбивалентность является прямым результатом изменений особенностей импульсных периодов жизни. Она является важной особенностью нормального детства во время анально-садистских фаз развития, т.е. когда ребенок одновременно чувствует и любовь и убийственную ненависть к одному и тому же объекту, причем иногда одновременно. Можно часто обнаружить, что больной с обсессивно-компульсивными расстройствами осознанно ощущает как любовь, так и ненависть по отношению к своему объекту. Подобный конфликт с противоречивыми эмоциями можно наблюдать в построении—ликвидации паттернов поведения и наличии парализующих сомнений, когда приходится делать выбор, часто свойственный личностям с эмоциональными расстройствами.
Волшебное мышление. В феномене волшебного мышления в результате регрессии происходит переход на более ранние стадии мышления (но не импульсности). Волшебному мышлению присущ феномен всемогущества мысли. Субъект чувствует, что, просто думая о каком-либо событии, относящемся к внешнему миру, он может сделать так, что это событие появится без предшествующих промежуточных физических действий. Это ощущение пугает больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, имеющих агрессивные мысли.
Резюмируя, можно отметить, что психоаналитические теории, относящиеся к обсессивно-компульсивным расстройствам, описывают появление симптомов защитной регрессии физического аппарата пре-Эдипальной анально-садистской фазы с последующим возникновением более ранних (незрелых) типов функционирования эго, суперэго и т. д. Эти факторы, так же как и использование специфической защиты эго—изоляции, ликвидации и реактивной формации—вместе взятые вызывают появление клиническихх симптомов обсессий, компульсий и компульсивных действий. Многие из этих выводов проиллюстрированы в классической работе. Фрейда "Rat man".
Теория обучения. Согласно теории обучения, навязчивости представляют собой результат того, что стимул становится условным сигналом тревоги. Благодаря ассоциации с безусловным вызывающим тревогу стимулом от природы нейтральная навязчивая мысль приобретает свойство вызывать тревогу; это означает, что произошло обучение новому виду поведения. Компульсия устанавливается другим путем. Субъект обнаруживает, что определенное действие облегчает тревогу, связанную с навязчивой мыслью. Облегчение тревоги, которая функционирует как состояние негативного драйва, таким образом, происходит в результате совершения компульсивного действия, что подкрепляет это действие. Постепенно, благодаря своей полезности в смысле редуцирования болезненного вторичного драйва (или тревожности), действие становится фиксированным, превращаясь в выученный паттерн поведения. Теория обучения дает хорошую концепцию для объяснения некоторых аспектов обсессивно-компульсивного явления, например способности мыслей провоцировать тревогу, причем сами по себе мысли не обязательно вызывают испуг, а также выработку компульсивных паттернов поведения.