ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Итоговая государственная аттестация 2013-2014 года
Интернатура. Специальность «Эндокринология»
II этап. «Практические навыки»
ЗАДАЧА № 10
Женщина 28 лет, технолог на заводе сельскохозяйственного оборудования, находится под наблюдением поликлиники в течение двух лет. Артериальная гипертензия выявлена при первом обращении и затем многократно подтверждена. АГ развилась через год после родов, беременность протекала нормально, симптомы нефропатии не выявлялись.
По данным амбулаторной карты за 2 года: АД – 140/100 –170/100 мм рт. ст. Анализы крови и мочи в течение первых полутора лет наблюдений - норма. За последние несколько месяцев больная при каждом обращении предъявляет жалобы на утомляемость, слабость («все валится из рук»), ощущение перебоев в сердце. Последние месяцы появились новые жалобы - на жажду, учащенное ночное мочеиспускание.
ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 160 см. Правильное телосложение. Кожа чистая. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 86 уд/мин., ритмичный. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Никтурия. Щитовидная железа не увеличена.
Анализ крови - норма. Анализ мочи: цвет с/ж, прозрачная, реакция щелочная, белок – 1,0%О, сахар - отрицательный, осадок - эритроциты - 3-4 в п/зр., гиалиновые цилиндры - 3 в п/зр. Поликлинический врач направляет больную в стационар с диагнозом «хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма».
В стационаре - при осмотре явной патологии со стороны внутренних органов не обнаруживается.
Анализ крови - норма. Анализ мочи: цвет с/ж, прозрачная, реакция щелочная, белок - 1,24%О, сахар отрицательный, в осадке - микроэритроцитурия. Креатинин сыворотки - 60 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация - 89 мл/мин. Проба Зимницкого: всего мочи - 2,5 л, дневная порция - 1 л, ночная 1,5 л, удельный вес - 1008-1010.
ЭКГ – уплощение зубцов Т в стандартных отведениях, негативный Т - в левых грудных отведениях, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, желудочковая экстрасистолия (периодами – тригеминия). Рентгенография грудной клетки – умеренное увеличение левого желудочка сердца.
Врач, собирая анамнез, детализировал жалобы больной и установил, что они имеют некоторую особенность – в некоторые дни самочувствие больной вполне удовлетворительное, она работоспособна; в другие дни – необоснованно возникает ощущение резкой слабости, руки и ноги становятся как бы тяжелыми («не слушаются, нет сил в руках»), часто роняет предметы. Больная заметила, что на нее особенно плохо действует тенорик (гипотиазид), который ей назначен в дозе 3 таблетки в день. Именно на фоне приема этого препарата часто развиваются подобные состояния.
Пользуясь имеющейся информацией, проведите диагностический поиск.
1. Характерно ли развитие гипертонической болезни в возрасте 28 лет?
А. Да
Б. Нет
2. Какую эндокринную гипертензию можно заподозрить? Выберите.
А. Феохромацитома
Б. Синдром Кона
В. Тиреотоксикоз
3. Исходя из наиболее вероятного предварительного диагноза, установите наикратчайший (экономный) путь обследования больной в порядке убывания важности исследования.
А. Эхокардиография
Б. Рентгенография органов грудной клетки
В. Определение кортизола крови
Г. Определение ренина плазмы
Д. Определение альдостерона
Е. УЗИ области надпочечников
Ж. Ренография
З. Электролиты крови калий и натрий
И. Содержание ванилил-миндальной кислоты
К. Глюкоза крови
4. Если у больной в анализах крови нормогликемия, гипокалиемия, мочевой синдром, уровень кортизола в норме, надпочечники не увеличены, то какой наиболее вероятный диагноз можно поставить?
А. Феохромацитома
Б. Синдром Кона
В. Тиреотоксикоз
5. Может ли наблюдаться феохромоцитома и альдостеронизм без увеличения надпочечников?
А. Да
Б. Нет
6. Какие анализы могут уточнить диагноз? Выберите.
А. Определение ванилил-миндальной кислоты
Б. Определение альдостерона
В. Определение ренина плазмы
Председатель ЦМК терапевтических дисциплин,
Профессор
Задача № 10.
1. Б.
2. Б.
3. Последовательность
4. А, Б.
5. А.
6. Б.
Г.Ш. Сафуанова
ЗАДАЧА № 11
Больная Э., 28 лет, поступила с жалобами на изменение внешности, укрупнение конечностей, частые головные боли, нерегулярные месячные, бесплодие. Больной себя считает около года, когда стала замечать,что изменилась внешность: увеличился нос, губы, кожа на лице стала сальной. Увеличился размер обуви, около года отсутствуют месячные. Из анамнеза выяснено, что замужем с 22 лет, имеет одного ребенка, роды в возрасте 25 лет. В течение 3 лет беременность не наступала.
Объективно: Лицо грубое: крупные нос, губы, кожа утолщена, сальная, выступают надбровные дуги. Диастема, прогнатизм. Короткие широкие пальцы рук. Кожа влажная, акне. Из сосков желтоватые выделения при надавливании. Над легкоми везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 85/мин, ритмичный. АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, безболезненная.
Обследована: ОАК: Er 3,8х1012/л, Hb 120 г/л, ЦП 0,95. L 4,5х109/л, Л/Ф палочкоядерные 3, сегментоядерные 60, лимфоциты 30, моноциты 7, эозинофилы 1, базофилы 2, СОЭ 9 мм/ч.
ОАМ: уд.вес. 1012, белок отр., сахар отр., L 2-3 в п/з, Er 0-1 в п/з.
Б/Х крови: общий белок 68 г/л, билирубин 15 мкмоль/л, креатинин 85 мкмоль/л, холестерин 65 ммоль/л.
Дневной гликемический профиль – натощак 5,9 ммоль/л, 10.00 – 9,9 ммоль/л, 13.00 – 8,7 ммоль/л, 15.00 – 10,5 ммоль/л.
Врачом был поставлен предварительный диагноз: синдром акромегалии.
1. Изменение каких гормонов гипофиза могло привести к вышеуказанным жалобам? Выберите.
А. Тиреотропного
Б. Соматотропного
В. Соматолиберина
Г. Кортикотропина
Д. Пролактина
Е. Соматостатина
Ж. Кортиколиберина
2. Назначьте дообследование больной. Выберите.
А. РГ черепа с прицелом на турецкое седло
Б. Реография мозга
В. КТ или МРТ головного мозга
Г. РГ ОГК, Томография ОБП
Д. УЗИ ОБП
Е. Содержание соматотропина в крови
Ж. Содержание тиреотропина в крови
З. Содержание пролактина в крови
И. Содержание свободного Т4 в крови
К. УЗИ щитовидной железы
Л. Содержание кортизола в крови.
3. Какие из вышеперечисленных гормонов могут быть изменены при синдроме акромегалии? Выберите.
А. ТТГ
Б. СТГ
В. Пролактин
Г. АДГ
Е. АКТГ
При МРТ головного мозга обнаружена эндоселлярная аденома гипофиза 1,5 см в диаметре.
4. Какое лечение можно рекомендовать больной? Выберите.
А. трансназальная аденомэктомия,
Б. протонотерапия,
В. назначение бромкриптина,
Г. назначение сандостатина-ЛАР
Д. Назначение соматулина (ланреотид)
Е. Транскраниальная аденомэктомия
Задача № 11.
1. А, Б, В, Д, Е
2. А, В, Е, Ж, З, И, К
3. А, Б, В
4. А, Е
ЗАДАЧА № 12
Родители мальчика 7 лет обратились к участковому педиатру по поводу появления, как им показалось, раннего полового оволосения. Из анамнеза выяснилось, что ребенок родился от здоровых молодых родителей (возраст матери 24 года, отца – 27 лет). С возраста 6 лет у сына стало появляться оволосение на лобке, увеличился половой член. Развивался нормально. Ходить и разговаривать начал с года, но рос болезненным, часто наблюдались диспептические явления, особенно после перенесенных острых респираторных заболеваний.
При объективном осмотре больной правильного телосложения, коренастый с хорошо развитой мускулатурой. Кожа смуглая, физиологической влажности. Рост ребенка выше верхней перцентили для соответствующего возраста, за последний год прирост составил 6 см. Пропорции тела нормальные. Имеется оволосение на лобке, в подмышечных впадинах. Половой член увеличен в размерах, формируется головка полового члена. Мошонка пигментирована. Объем яичек –9 мл (норма – 2 мл), длина яичек – 1,9 см (норма – 2 см).
Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание безболезненное.
1. Какие исследования необходимо сделать для уточнения генеза преждевременного полового созревания? Выберите.
А. Половой хроматин
Б. Тестостерон
В. Эстрадиол
Г. Андростендион
Д. Дегидроэпиандростерон (ДЭА)
Е. 17- ОН – прогестерон
Ж. Фолликулостимулирующий гормон
З. Лютеинизирующий гормон
И. Пролактин
К. Рентгенография кистей рук с захватом лучезапястных суставов
Л. Рентгенография черепа с прицелом на турецкое седло
М. УЗИ органов брюшной полости
Н.Кортизол
2. Перечислите обследования, которые являются первоочередными, в порядке убывания.
3. Если у больного на УЗИ брюшной полости имеется гиперплазия обоих надпочечников, повышен уровень тестостерона, андростендиона, ДЭА, 17- ОН-прогестерона, половой хроматин – 0%, кортизол – 150 нмоль/л, то какой можно поставить диагноз?
А.Истинное преждевременное половое развитие
Б. Ложное преждевременное половое развитие
В. Врожденная дисфункция коры надпочечников
Г. Синдром тестикулярной феминизации.
4. Если у больного увеличен объем турецкого седла, повышен уровень тестостерона, андростендиона, отсутствует повышение ДЭА, 17-ОН-прогестерона, повышены ФСГ, ЛГ, кортизол – 350 нмоль/л, то какой диагноз можно поставить? Выберите.
А. Истинное преждевременное половое созревание
Б. Ложное преждевременное половое созревание
В. Врожденная дисфункция коры надпочечников
Г. Синдром тестикулярной феминизации.
5. Какое лечение назначить больному, если вариант ответа - А?
а) Оперативное лечение
б) Декапептил-депо - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в месяц
в) Андрокур – 25 мг/сутки, внутрь
г) Дексаметазон – 0,25 мг/сутки на ночь
д) Кортинеф – 0,1 мг, утром.
6. Какое лечение назначить больному, если вариант ответа - В?
а) Дексаметазон – 0,25 мг/сутки, на ночь
б) Андрокур – 25 мг/сутки, ежедневно
в) Оксандронол – 2,5 мг в сутки, внутрь ежедневно
г) Тестостерон или сустанон – 100 мг 1 раз в месяц.
Задача № 12.
1. Б, Г, Д, Е, К, Л, М, Н.
2. Б, Д, Е, Н, К.
3. Б, В.
4. А.
5. А, Б В.
6. А.
ЗАДАЧА № 13
Пациент К., 18 лет, направлен в эндокринологическое отделение райвоенкоматом для освидетельствования. При расспросе жалоб не предъявляет.
ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Рост – 180 см, масса тела – 85 кг. Психический статус – немногословен, на вопросы отвечает с задержкой. Евнухоидные пропорции тела. Половые органы сформированы правильно. Яички в мошонке, объем -5 мл. Половое оволосение скудное, по мужскому типу. Половой член - 7 см. Мускулатура развита слабо, выражена подкожно-жировая клетчатка. Внутренние органы без патологии.
Врач-эндокринолог, заподозрив снижение полового развития, назначил дообследование.
1. Какие методы обследования позволяют уточнить генез заболевания?
А. Содержание тестостерона крови
Б. Содержание эстрадиола крови
В. Содержание ФСГ и ЛГ крови.
Г. Определение полового хроматина
Д. Определение кортизола крови
Е. Кариотипирование
Ж. Магнитно-резонансная томография головного мозга
З. Консультация невролога
И. Консультация окулиста.
Проведя обследование, было выявлено: тестостерон – 6 нмоль/л (10-35), ЛГ – 5 Ед/л (5-20), ФСГ – 5 ЕД/л (5-20), половой хроматин – 0 %, кариотип – ХУ.
2. Каков патогенез гипогонадизма?
А. Синдром Клайнфельтера
Б. Гипергонадотрпный
В. Гипогонадотрпный
Г. Нормогонадотропный.
3. Есть ли, необходимость провести диагностические пробы? Если да, то какие?
А. Проба с хорионитическим гонадотропином (ХГ)
Б. Проба с кломиофеном
В. Проба с гонадотропин-рилизинг гормоном (ГРГ)
Г. Все вышеперечисленные.
4. Если при проведении пробы с ХГ результат положительный, назовите диагноз.
А. Первичный гипогонадизм
Б. Вторичный гипогонадизм.
5. Если проба с ГРГ положительная, назовите заключительный диагноз.
А. Первичный гипогонадизм
Б. Вторичный гипогонадизм.
Председатель ЦМК терапевтических дисциплин,
Профессор
Задача № 13.
1. А, В, Г, Е, Ж, З, И.
2. Г
3. Г.
4. Б.
5. Б.
Г.Ш. Сафуанова