ТЕМА 9. ПАТОЛОГИЯ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ. СЕБОРЕЯ. РОЗОВЫЕ УГРИ. ПЕРИОРАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ

Харьковский национальный медицинский университет

Беловол А.Н., Ткаченко С.Г.

МЕДИЦИНСКАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ

(Часть 3)

Учебное пособие

для студентов высших учебных заведений

IV уровня аккредитации

Харьков

ХНМУ

УДК 613.495(07)

ББК 51.204.1

Рецензенты: А.Г. Башура - д.фарм.н., проф.

(Национальный фармацевтический университет)

Я.Ф.Кутасевич – д.мед.н., проф.

(Харковский научно-исследовательский институт дерматологии и венерологии)

Утверждено ____________________________________

Беловол А.Н., Ткаченко С.Г.

Б Медицинская косметология. Часть 3: Учебное пособие.-Харьков: ХНМУ, 2010.- 55 с.

Учебное пособие по медицинской косметологии. В третьей части учебного пособия рассматриваются 4 темы 3 субмодуля, которые включают вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики и косметического лечения наиболее распространенной дерматокосметической патологии придатков кожи: сальних желез и волос. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских специальностей высших учебных заведений.

УДК 613.495(07)

ББК 51.204.1

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие «Медицинская косметология» составлено в соответствии с программой элективного курса «Медицинская косметология» для студентов высших медицинских учебных заведений Украины ІІІ-ІУ специальностей «Лечебное дело», 7.110101, «Педиатрия» 7.110104, «Медико-профилактическое дело» 7.110105 направления подготовки 1101 "Медицина" в соответствии с експериментальним учебным планом, разработанным на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ЕСТS). Третья часть учебного пособия включает 4 темы 3 субмодуля.

Целью данного издания является формирование теоретических знаний и практических навыков по данной дисциплине. Невероятно быстрые темпы развития косметологической отрасли, суперсовременные методики, высокотехнологические косметические препараты, сложное оборудование требуют сегодня от клинициста глубоких знаний в области косметологии. Это дает возможность рационально использовать косметологические методы коррекции для устранения косметологической патологии, с которой сталкиваются врачи всех без исключения специальностей. Устранение косметических дефектов не только является средством улучшения внешнего вида человека, но и положительно отражается на психо-эмоциональном состоянии, способствует его социальной адаптации и неизменно улучшает качество жизни пациента.

В данном издании представлена информация о наиболее распространенной кдерматоосметической патологии дериватов кожи. Особое внимание уделяется этиопатогенезу и клинике угревой болезни, розовых угрей, себореи, алопеций, гирсутизма, гипертрихоза, дистрофий волос. Каждая из тем, рассматриваемых в учебном пособии, включает введение в проблему, ключевые термины и понятия, информационный материал. Данное учебное пособие структурно соответствует методическим рекомендациям для самостоятельной работы студента по элективному курсу «Медицинская косметология», формируя общий учебно-методический комплекс.

Издание базируется на современных литературных источниках отечественных и зарубежных авторов.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов и может быть востребовано и у специалистов, работающих в клинической практике.

МОДУЛЬ 1. СУБМОДУЛЬ 3.

ТЕМА 9. ПАТОЛОГИЯ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ. СЕБОРЕЯ. РОЗОВЫЕ УГРИ. ПЕРИОРАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ.

Введение в проблему: Себорея, розовые угри и периоральный дерматит являются распространенными заболеваниями, которые часто носят хронический торпидный характер. Знание клиницистом современных средств и методов косметической коррекции патологий дериватов кожи имеет не только медицинское, но и социальное значение так как больные, сохраняя трудоспособность, фактически вынуждены достаточно долго находиться на амбулаторном и даже стационарном лечении. Кроме того, длительное существование высыпаний на коже лица, приводит к вторичным, подчас серьезным невротическим расстройствам, следствием которых являются снижение трудоспособности, замкнутость, нежелание находиться в коллективе, семье и т.д.

Ключевые термины:себорея, себорейный дерматит, комедон, пористость, розовые угри, ринофима, блефарофима, метофима, гнатофима, периоральный дерматит

Информационный материал

Себорея- генетически детерминированное заболевание, характеризующееся нарушением функции сальных желез, количественными и качественными изменениями кожного сала. Основное патогенетическое зна-чение имеет нарушение физиологического равновесия между эстрогенами и андрогенами в сторону превалирования андрогенов в результате нарушений деятельности половых желез, гипофиза, надпочечников, функ-ционального состояния нервной системы, дефицита некоторых витаминов и микроэлементов из-за нерационального питания или заболеваний ЖКТ.

В зависимости от консистенции и химического состава кожного сала различают следующие виды себореи: жирная (жидкая и густая), сухая и смешанная. Жирная себорея наблюдается в период полового созревания, когда повышается секреторная функция сальных желез. Преимущественно возникает на лице, волосистой части головы, груди. Кожа блестящая, жирная, грязно-серого цвета, устья волосяных фолликулов расширены. На волосистой части головы отмечаются крупные желтого и белого цвета чешуйки и корки.Жирная себореяделится на жидкую и густую. Течение жидкой себореи хроническое с ремиссиями в летнее время. Заболевание связывают с вегетоневрозом. Кожное сало имеет жидкую консистенцию. Волосы на вид масляные, слипаются и истончаются, после мытья быстро становятся жирными. Резко увеличивается количество секретируемого жидкого кожного сала, оно, растекаясь, смазывает кожу и волосы. Кожа блестит, поры зияют, имеются единичные комедоны и поверхностные папуло-пустулезные угри. При густой себорее кожа становится уплотненной, тусклой, беловато-серого цвета, на ее поверхности отмечаются расширенные устья сальных желез -«поры», густой секрет с неприятным запахом. Волосы густые, жесткие, грубые. При жирной густой себорее кожное сало густое, его эвакуация затруднена, в результате чего начинают развиваться комедоны. Появляются глубокие папуло-пустулезные, конглобатные элементы, атеромы, развиваются глубокие формы акне, после разрешения которых остаются рубцы. Жирная себорея предрасполагает к развитию угревой болезни, алопеции. Сухая себорея часто наблюдается у детей до полового созревания вследствие недостаточного развития сально-волосяного аппарата, но может развиваться и в любом возрасте. Характеризуется сухостью кожи, шелушением, эритематозными очагами. На волосистой части головы образуется обильное шелушение, отмечается сухость волос, их истончение. Могут развиться экзематизация и алопеция. Сухая себорея предрасполагает к развитию себорейного дерматита. Смешанной себореей преимущественно болеют мужчины, у которых на лице имеются симптомы жирной себореи, а в области волосистой части головы — сухой. Может наблюдаться смешанная форма жирной себореи, при которой на лице проявления жидкой жирной себореи, а на волосистой части головы -густой жирной себореи.

Себорейный дерматит - хроническое воспалительное заболевание, поражающее те участки кожи головы и туловища, где развиты сальные железы. Возбудитель себорейного дерматита (СД) - Pityrosporum ovale. Это дрожжеподобный липофильный гриб, который является компонентом нормальной микрофлоры кожи более, чем у 90 % населения. При этом овальная форма - Pityrosporum ovale чаще встречается на коже волосистой части головы, а круглая - Pityrosporum orbiculare -на коже туловища. Грибы концентрируются вокруг сальных желез и используют их секрет как источник жирных кислот, необходимых грибам для роста и развития. При определенных условиях организм теряет способность контролировать рост грибов и удерживать их в сапрофитном состоянии. При этом если в норме микрофлора волосистой части головы содержит 46 % Pityrosporum ovale, то при перхоти (слабая форма СД) она на 74 % состоит из них, а при СД количество этих грибов достигает 83 %. Гиперактивации грибковой микрофлоры способствуют нервные стрессы, гормональные факторы (неонатальный период, пубертатный период, гиперандрогения), иммунный фактор (большое распространение СД у больных с иммунодефицитами, наличие очагов хронической инфекции), генетический, метаболический факторы (семейный анамнез, патология ЖКТ), влияние внешней среды (зимний период, избыточная потливость, использование щелочных моющих средств, нерациональное питание, повышенная выработка кожного сала). СД в типичных случаях поражает те участки кожного покрова, которые характеризуются значительным развитием сальных желез и их повышенной активностью. Основные симптомы - шелушение, зуд, воспаление кожи (эритема, инфильтрация). Классическим вариантом является симметричное поражение кожи волосистой части головы, границ роста волос, бровей, ресниц, области бороды и усов. Также поражаются лоб, носогубные складки, наружный слуховой проход и заушные области. На туловище высыпания локализуются в области грудины, складках кожи (включая подмышечные и паховые) вокруг пупка, дерматоз поражает кожу под молочными железами у женщин, аногенитальную область. В тяжелых случаях СД может иметь характер распространенного эксфолиативного процесса, вплоть до эритродермии. На коже волосистой части головы поражение имеет характер мелкопластинчатого шелушения, иногда крупнопластинчатого. Этот вариант течения СД не сопровождается островоспалительными явлениями и рассматривается как сухая себорея. Иногда имеется кожный зуд. Более тяжелые проявления СД на волосистой части головы характеризуются эритематозными пятнами и бляшками, покрытыми муковидными или сальными чешуйками, в отдельных случаях желтоватыми чешуйко-корками и геморрагическими корками вследствие расчесов. У ряда пациентов область поражения захватывает линию роста волос и кожу лба. Проявления СД на лице, за ушами, коже слуховых проходов определяются в виде эритематозно-сквамозных, зудящих очагов. При этом пациенты могут жаловаться на ощущение жжения на участках поражения. В ряде случаев на коже щек, лба, носощечных складок могут появляться папулы. Возможно присоединение вторичной инфекции.

Коррекция себореи.При выявлении себореи или СД необходима консультация дерматолога, иногда эндокринолога, гинеколога, гастроэнтеролога и др. Системное лечение, назначаемое врачом, предусматривает прием антиандрогенов и блокаторов 5α-редуктазы, энтеросорбентов, седативных средств, препаратов серы, витаминов и микроэлементов и др. Наружное лечение состоит в использовании себорегулирующих, кератолитических, антисептических, антибактериальных и противогрибковых средств, иногда кортикостероидов. Рекомендуется ограничение жирных, мучных, сладких блюд, острого, копченого, алкоголя, в рационе должна преобладать кисломолочная пища, рыба, овощи и фрукты.

Индивидуальный косметический уход.При сухой себорее и себорейном дерматите рекомендуется очищение эмульсиями, гоммажами, бесспиртовыми тониками и пенящимися гелями, с последующим применением эмульсий. Рекомендуется использование масок с противовоспалительным, увлажняющим и успокаивающим действием. Вся косметика должна быть с маркировкой «не комедогенно». Для волосистой части головы рекомендуются специальные шампуни и лосьоны. Косметика для сухой себореи и себорейного дерматита содержит антибактериальные и противогрибковые компоненты (соединения цинка, меди, растительные извлечения эвкалипта, чеснока, черного тополя, черного перца, чайного дерева, розмарина, ирландского мха, иланг-иланга, девясила, пихты, аира, в шампунях используются клотримазол, климбазол, миконазол, соединения дегтя и др.), реструктуризирующие эпидермальный барьер (церамиды, линолевая кислота, лецитин, масло энотеры, бурачника, черной смородины и др.), увлажняющие (гиалуроновая кислота, производные хитина, АНА в низких концентрациях, кремнийорганические соединения и др.), витамины и микроэлементы (А, Е, F, цинк, сера в органических соединениях и др.), противовоспалительные, кератолитические (АНА, энзимы, реже салициловая кислота), регенерирующие (пантенол, аллантоин, бисаболол и др.) субстанции. При уходе за жирной себореей рекомендуется 2 раза в день очищение пенящимися гелями, лосьонами, скрабами, с последующим использованием матирующих эмульсий, гелей. Рекомендовано применение себорегулирующих, антисептических и адсорбирующих жир масок. Вся косметика должна быть с маркировкой «не комедогенно». В состав косметики для жирной себореи входят себорегуляторы (производные витамина А, 18-β-глицирретиновая кислота в комбинации с цинком, растительные экстракты лопуха, капусты белокочанной, кедра, пихты, хрена, черного тополя, василька, вероники лекарственной, полевого хвоща, розмарина, зюзника, крапивы, водорослей, корня лакричника (солодки), экстракт зеленого чая), блокаторы 5-альфа-редуктазы (экстракт сабаля или сереноа ползучей, фитоэстрогены, катехины зеленого чая, цинк, γ-линоленовая кислота, олеаноловая кислота), антисептические (триклозан, растительные экстракты календулы, ромашки, лопуха, капусты белокочанной, кедра, пихты, хрена, бузины, черного тополя, розмарина, морской капусты, крапивы, брусники, грейпфрута, зеленого чая, киви, апельсина, папайи, страстоцвета, лапчатки, персика, ананаса, лимона, тимьяна, бадана, мяты водной, хвои еловой, хинной коры, водорослей, можжевельника, оливковых листьев, гвоздики, горца змеиного и птичьего и др.), сорбенты жира (кремний, силикаты алюминия, кальция, полимерные гранулы, глина и др.), регидратанты и другие субстанции.

Мануальные методы: пилинги (энзимные, фитопилинги, гоммажи, скрабы, поверхностные химические пилинги АНА, салициловые, ретиноевые), массаж по Жаке, маски (с глиной, каолином, водорослями, бодягой, парафиновые и др.), криомассаж и др.

Аппаратные методы: вапоризация, дезинкрустация, броссаж, дарсонвализация, вакуумная чистка, гальванизация, йонофорез специальных ампульных средств, микротоковая терапия, ультразвуковой пилинг, ультрафонофорез специальных гелей, пескоструйная дермабразия.

Розовые угри -хроническое кожное заболевание, которое локализуется на лице. Как правило, начинается на третьем-четвертом десятке лет жизни и поражает преимущественно женщин. Этиопатогенез заболевания связывают с ангионеврозом вследствие дисфункции вегетативной, центральной нервной и эндокринной системы, функциональной недостаточностью лицевой вены, нарушением регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица и слабостью дренирования кровеносных и лимфатических сосудов кожи лица. Важную роль отводят провоцирующим факторам (инсоляция, резкая смена температурного режима и воздействие горячего пара, горячей, пряной и острой пищи, алкоголя) которые вызывают рефлекторное расширение кровеносных сосудов лица. Определенную роль играют нарушения иммунной системы и повышение уровня вазоактивных пептидов, заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно гепатобилиарной системы, патология эндокринной системы (обострение заболевания в период климакса, беременности, перед менструацией). Заболевание усугубляется присоединением инфекции (demodex folliculorum). Наиболее часто поражается кожа щек, носа, лба, подбородка, редко — область декольте, зона вокруг глаз и рта, где за счет сокращения мышц обеспечивается достаточно хороший дренаж. Морфологические элементы: эритема, телеангиоэктазии, папулы, пустулы.

Таблица 1.

Стадии розацеа (J.K. Wilkin, 1994 г.)

1 стадия	2 стадия	3 стадия	4 стадия
Прерозацеа	Сосудистая розацеа	Воспалительная розацеа	Поздняя розацеа
Преходящая эритема и гиперемия	Отек и офтальморозацеа, стойкая эритема и телеангиоэктазии	Папулы и пустулы	Ринофима

В Европе и США придерживаются классификации G.Plevig и Th.Jansen.

1. Эритематозная розацеа. Приливная эритема, длительность которой колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Сопровождается ощущением жара или тепла, исчезает бесследно. Располагается в центральной части лица и носощечных складках. В дальнейшем на фоне стойкой эритемы формируются капиллярные телеангиоэктазии ̶ ветвистые переплетающиеся сосуды ярко - или темно - красного цвета.

2. Папулезная розацеа. На фоне эритемы и диффузной инфильтрации появляются розово-красные папулы диаметром 3-5 мм.

3. Пустулезная розацеа. При дальнейшем прогрессировании заболевания многие узелки подвергаются нагноению, в результате чего образуются пустулы размером 1-5 мм в диаметре с содержимым желтого или зеленовато-желтого цвета, имеющие склонность к группировке, особенно в области носа, носогубных складок и подбородка. Возникает выраженная отечность лица, особенно в области век, сужение глазных щелей. Возможен переход высыпаний на переднюю поверхность шеи, и даже груди.

4. При хроническом течении возможно образование воспалительных узлов, инфильтратов, опухолевидных разрастаний за счет гиперплазии сальных желез соединительной ткани и обилие стойко расширенных сосудов. Дальнейшее развитие заболевания у мужчин примерно в 10 % случаев трансформируется в ринофиму (утолщение тканей носа с гипертрофией сальных желез, новообразованием сосудов и увеличением размеров органа), возможно развитие отофимы (поражение мочки уха), гнатофимы (поражение кожи подбородка), метофимы (подушкообразное утолщение кожи лба).Часто розацеа сочетается с конъюнктивитами, блефаритами, кератитами.

Выделяют также особые формы розацеа. Стероидная розацеа развивается после наружного применения кортикостероидных препаратов. Может возникать в любом возрасте. Наряду с основными элементами розацеа могут быть участки легкой атрофии. Характерным является и синдром «отмены», когда через 7-10 дней после прекращения использования топического стероида наступает резкое обострение кожного процесса.

Гранулематозная розацеа, при котором высыпания локализуются главным образом в периорбитальной и периоральной областях и представлены гладкими, блестящими, красно-бурыми папулами 2-4 мм в диаметре, округлой формы, кое-где сливающимися и образующими бугристую поверхность. При диаскопии нередко выявляются желто-бурые пятна, что может привести к ошибочной трактовке как признак «яблочного желе» при туберкулезной волчанке. Конглобатная розацеа характеризуется появлением узлов синюшно-красного или красно-бурого цвета, сферической формы до 1,5-2 см в диаметре на фоне других проявлений розацеа.

Фульминантная розацеа возникает внезапно, на фоне общего благополучия организма. Формируются отек, багрово-синюшная или синюшно-красная эритема, папулы, пустулы, крупные узлы, нередко с флюктуацией и буровато-желтыми корками на поверхности. Сопровождается болезненностью, жжением, зудом, чувством стягивания кожи. Грамнегативная розацеа возникает в результате длительной общей или местной терапии антибиотиками. Возможно внезапное появление фолликулитов, в содержимом которых обнаруживают грамотрицательные бактерии. Это происходит в результате гибели высокочувствительной грамположительной флоры (S. saprophyticus, S.epidermidis и др.) и заселения экологической ниши грамотрицательными бактериями групп Pseudomonus, Proteus, Klebsiella, Acinetobacter. При этом в области подбородка, носощечных складок и щек локализуются мелкие многочисленные пустулы 2-3 мm в диаметре с желтым содержимым. При инфекции, вызванной протеем, в периназальной и периоральной областях формируются синюшно-красные или красно-бурые отечные папулы, небольшие узлы и кистозные образования. Офтальморозацеа– вовлечение глаз в патологический процесс, которое наблюдается у 20-60% больных. Возможны блефарит, халазион, конъюнктивит, ирит, иридоциклит, кератит. Розацеа с со́лидным перисистирующим отеком (болезнь Морбигана) характеризуется отечностью и эритемой верхней половины лица. Появляется ярко-розовая эритема и отечность лба, верхних век, переносицы. На этом фоне появляются единичные папулы, телеангиоэктазии. Процесс хронический, персистирующий, с формированием плотного отека.

Коррекция розовых угрей.При подозрении на розацеа рекомендована консультация дерматолога, при необходимости эндокринолога, гастроэнтеролога и др. Перед проведением процедур обязательно сделать анализ на демодикоз. Рекомендуется избегать инсоляции, использовать фотозащитные средства с высокой степенью защиты, не употреблять пищу и напитки в горячем виде (чай и кофе пить теплыми), газированных напитков, алкоголя, острой и пряной пищи, избегать воздействия горячего пара (сауна, паровая баня, приготовление пищи в больших объемах, консервация и др.). Избегать использования наружных глюкокортикостероидных средств, особенно фторсодержащих.

Индивидуальный косметический уход. Использование косметических средств с противовоспалительным, антисептическим и сосудистым компонентом, обеспечивающих деликатный уход за чувствительной кожей. К субстанциям, обладающим сосудистым действием относятся капилляропротекторы (витамин С, биофлавоноиды виноградных косточек, зеленого чая и др.) и средства, улучшающие микроциркуляцию и обладающие дренажным действием (гесперидин метил халкон, экстракт гинкго билоба). Предпочтительные формы – очищающее молочко, лосьоны и тоники, свободные от спирта, термальная вода, эмульсии «масло в воде». Также такая косметика содержит фотозащитные фильтры и, иногда зеленые пигменты для камуфлирования эритрокупероза.В начальных стадиях заболевания необходимо напомнить пациенту о необходимости двукратного (утро и вечер) ротационного самомассажа лица кругообразными поглаживающими движениями области носа, лба и щек в течение нескольких минут.

Мануальные методы. Лимфодренажный массаж (1-2 стадии), маски (противовоспалительные, детоксицирующие, антисептические, успокаивающие, сосудистые) кремообразные, альгинатные, щелочные химические пилинги, энзимные пилинги, криомассаж.

Аппаратные методы. Электрокоагуляция телеангиэктазий и глубоких инфильтративных и папуло-пустулезных элементов, микротоковая терапия, ультразвуковой пилинг.

Инъекционные методы:кислородная мезотерапия, озонотерапия.

Дерматохирургические методы. Стандартная дермабразия (4 стадия), лазерная дермабразия углекислотным и аргоновым лазером, многократная шлифовка эрбиевым лазером, для устранения телеангиэктазий обработка склеролазером, фотокоагуляция купероза нелазерными источниками света.

Периоральный дерматит относится к розацеоподобным заболеваниям. Этиопатогенез окончательно неизвестен. Определенное значение имеет непереносимость косметических средств, мыл, фторированных зубных паст, кортикостероидных кремов (особенно фторированных). Возможна бактериальная природа заболевания. Болеют чаще женщины 25–40 лет. Заболевание характеризуется симметричной эритемой вокруг рта, носа, с папуло-пустулезными, не сливающимися элементами. Вокруг губ остается тонкая полоска непораженной кожи. Иногда поражается кожа периорбитальной области. Субъективно беспокоит зуд, жжение, чувство стягивания кожи. Течение заболевания хроническое, волнообразное.

Коррекция. Исключить фторсодержащие и кортикостероидные косметические и лекарственные средства. Наррудное лечение – метронидазола гель 0,75%, эритромицина гель 2% 2 раза в сутки наносить на пораженные участки. Перорально антибиотики тетрациклинового ряда.