II стадия - стадия последующей поддержки жизни (специализированный период)
1. Медикаментозная поддержка. ESR (2005) рекомендует 2 пути введения лекарственных препаратов:
- внутривенный (в/в) – (отдается предпочтение) к центральным (подключичных или яремной) или периферическим венам. В этом случае препарат разводят в 10-20 мл физ. раствора;
- эндотрахеальный (если не удается обеспечить в/в доступ) - с помощью катетера к эндотрахеальной трубке. В этом случае дозу препаратов увеличивают в 2 раза и разводят в 5-10 мл воды для инъекций.
Адреналин. Как только осуществлен внутривенный доступ, вводят 1 мг адреналину. Независимо от других действий, адреналин продолжают вводить в дозе 1 мг каждые 3-5 минут. СЛР продолжают с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты и введением 1 мг адреналина каждые 3-5 минут реанимации до возобновления эффективного сердечного ритма или до конвертации фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ ЖТ) в шоконеустранимый ритм.
2. Дефибриляция.Проводится после установления того, что у пациента имеет место ФЖ/ЖТ,
После проведения первого начального разряда продолжают СЛР с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты.
Быстро проверяют характер сердечного ритма, и при наличии персистирующей ФЖ/ЖТ проведят второй разряд дефибриллятора. Энергия первого и следующих разрядов для монополярных дефибрилляторов составляет 360 Дж, для биполярных - 150-200 Дж с последующим повышением до 360Дж.
• Немедленно продолжают СЛР еще 2 минуты, после чего проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ вводят адреналин и непосредственно за этим проводят третий разряд дефибриллятора. Продолжают СЛР еще 2 минуты.
• Проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ немедленно в/в вводят 300 мг амиодарона и проводят четвертый разряд, продолжая СЛР. Следующую дозу амиодарона (150 мг) вводят при рефрактерной ФЖ/ЖТ.
За следующие 24 часа доза амиодарона может составить до 1200-1800 мг. Лидокаин из расчета 1 мг/кг можно применить как альтернативу амиодарона при отсутствии последнего, но лидокаин после амиодарона вводить нельзя.
• Независимо от других действий, адреналин в дозе 1 мг вводят каждые 3-5 минут.
• Реанимационные мероприятия проводят в таком режиме до возобновления эффективного сердечного ритма, или до конвертации ФЖ/ЖТ в шоконеустранимый ритм.
• При подозрении на наличие гипомагниемии вводят магния сульфат (4 мл 50% раствора).
• При снижении рН крови менее 7,1 вводят натрия гидрокарбонат (50мл 8,4% раствора).
ЗАДАЧА № 4 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 6
Больная 72 лет жалуется на головокружение, эпизодические потери сознания, судороги.
Объективно: пульс 36 в 1 мин., ритмичный, АД - 170/60 мм. рт.ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2,5 см. При аускультации сердца деятельность сердца ритмичная, периодически І тон усилен по типу "пушечного тона". При аускультации в легких везикулярное дыхание.
ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 6
На ЭКГ: АV-блокада III ст.
Предварительный диагноз.
ИБС. Диффузный кардиосклероз. AV-блокада ІІІ ст., приступ Морганьи-Эдемса-Стокса на догоспитальном этапе.
Лечение.
1. Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации.
2. Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС и АД. Начать проведение временной ЭКС.
3. В случае, если больной принимал препараты, которые замедляют AV-проводимость (b‑адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин), следует незамедлительно их отменить, и с высокой вероятностью ожидать самостоятельного восстановления синусного ритма. Это даст возможность прекратить временную электрокардиостимуляцию и удалить временный электрод.
4. В случае отсутствия предварительного приема препаратов, которые замедляют AV-проводимость – имплантация постоянного ЭКС, желательно двухкамерного (VVI) – в правый желудочек и правое предсердие.
5. При стабильности гемодинамики, что имеет место у больных до ЭКС, стационарное лечение не требуется.
ЗАДАЧА № 6 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 7
Больной 64 лет госпитализирован в клинику с жалобами на интенсивную сжимающую боль за грудиной, которая длится больше 1 часа. Раньше такая боль быстро проходила после приема нитроглицерина. В течение последних 3 дней боль стала длительней, начала возникать чаще и не прекращалась после применения нитроглицерина.
Объективно: Кожа бледная, влажная, цианоз губ. Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2 см. При аускультации сердца на верхушке І тон ослаблен. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Отеков нет.
ЭКГ прилагается.