Часть I Представление о заикании
Шевцова Е.Е. Преодоление рецидивов заикания. – М.: В. Секачев, 2005.
Сотрудникам и пациентам отделения логоневрозов
Центра патологии речи и нейрореабилитации
посвящаю
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ............................................................................................................................... 5
Часть I Представление о заикании............................................................................................... 8
Теоретический анализ проблемы заикания......................................................................... 15
Механизмы заикания................................................................................................................. 17
Клиническая картина заикания............................................................................................... 20
Нарушения темпа и ритма речи.......................................................................................... 21
Речевые судороги, их локализация.................................................................................... 23
Фазы развития заикания........................................................................................................... 26
Часть II Методы преодоления рецидивов заикания.............................................................. 32
Предупреждение рецидивов заикания: организация поддерживающей терапии....... 61
Проблема социальной адаптации и реабилитации заикающихся.................................. 74
Часть III Коррекционная психолого-педагогическая работа при заикании.................... 78
Комплексная психолого-педагогическая работа в группе поддерживающей терапии 80
Задачи и методы логопедической работы в группе поддерживающей терапии......... 84
Артикуляционно-мимическая гимнастика....................................................................... 84
Голосовая гимнастика........................................................................................................... 86
Дыхательная гимнастика (автоматизация навыков нижнереберного дыхания)...... 88
Логоритмические упражнения............................................................................................ 93
Задачи и методы психолого-педагогической работы в группе поддерживающей терапии 105
Этапы курса поддерживающей групповой терапии........................................................ 106
Первый этап. Занятия №1 — №10..................................................................................... 106
Второй этап. Занятия №11 — №13................................................................................... 119
Третий этап. Занятия №14 — №22.................................................................................... 128
Четвертый этап. Занятия №23 — №31............................................................................. 141
ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................................ 159
ПРИЛОЖЕНИЯ............................................................................................................................ 161
ПРЕДИСЛОВИЕ
...А душа, — уж это точно,
Ежели обожжена:
Справедливей, милосерднее и
Праведней она...
Б. Окуджава
Заикание... Это, пожалуй, самый загадочный и мучительный недуг, известный человечеству. Речь заикающихся — это трудный, мучительный монолог, лишенный интонационной и мелодической выразительности. «Говорю — как будто глыбы ворочаю», — говорил один пациент.
Заиканием страдали Демосфен, Аристотель, Эзоп, пророк Моисей, Вергилий. Практически все врачи, которые исследовали проблему заикания в XIX веке, сами заикались — Кленке и Коэн, Вуазен и Беккерель, Меркель и Шультесс, Эрве-де-Шегуан и Сикорский.
Известный журналист, страдающий заиканием, отмечал в своем дневнике, что, по-видимому, ни один физический недостаток не приводит к развитию такого комплекса неполноценности, как заикание. По его мнению, заикающийся испытывает отвращение к себе с утра до вечера. Венец творения человеческой природы — речевая функция. Именно через речь осуществляется взаимодействие людей.Только человек обладает счастливой возможностью рассказать о своих чувствах, поделиться мыслями, передать интересную информацию, прочитать стихотворение... В результате такого взаимодействия, когда возникает обратная связьи ощущение комфорта от общения, мы испытываем чувство сопричастности, сопереживания, взаимного понимания, наконец.
Заикающимся незнакомо чувство счастливого взаимодействия в процессе речевого общения. К специалистам обращаются уставшие, измученные люди, которые не смогли реализовать свои творческие возможности и способности, у которых не сложилась личная и профессиональная жизнь. Многие жалуются на отсутствие круга общения, на чувство одиночества, несбывшиеся надежды, неосуществленные желания, хотя это не всегда объективно обосновано. Характерна некоторая драматизация жизненных ситуаций.
В наше сложное и противоречивое время больше стало бестактных, озлобленных людей, которых раздражают члены общества, не вписывающиеся в. обывательскую схему представлений о человеке. Нетерпимость к человеческой беде передается и детям. Постоянные насмешки и презрение вызывают любые физические недостатки: не только заикание, но и излишняя полнота, косоглазие, сутулость, «заячья губа» и т.д., в которых человек неповинен. В результате в большинстве случаев формируются комплексы ущербности, ущемленности. Травмирующее влияние имеет постоянное недовольство собой, чувство стыда, формируется пониженная самооценка. Вот почему так важно своевременно оказать грамотную помощь и поддержку заикающемуся ребенку или подростку, который только начинает свой самостоятельный жизненный путь, и когда фиксация на речевом дефекте еще не носит патологического характера.
Конечно, в основе заикания — судорожное расстройство речи. Преодоление нарушений темпо-ритмической организации речи во многом поможет заикающемуся обрести уверенность в себе, повысит самооценку, вернет счастье общения. Но личностные невротические нарушения, особенно у подростков и взрослых, уже имеют глубокие корни, поэтому заикание рецидивирует, возвращается. Лишь умелое использование психотерапевтических и психологических знаний, воспитание правильной мотивационной установки поможет логопеду вырвать заикающегося из «порочной спирали» недуга. В течение долгих лет я переписываюсь, встречаюсь, разговариваю по телефону со многими бывшими пациентами. Общение с ними представляет большой психологический, познавательный, профессиональный интерес. Правильно выбранная интонация, отзывчивость, слово поддержки — вот что нужно каждому, особенно в минуты душевных и физических страданий, промахов, неудач, невезения. Голландский врач Ван Рипер считал, что заикающимся поддерживающая терапия нужна в течение всей жизни.
За десять лет работы в отделении логоневрозов среди обратившихся за помощью были люди разного возраста и рода занятий: школьники, студенты, военнослужащие, рабочие, крестьяне, врачи, юристы, журналисты, актеры, архитекторы, художники, инженеры, домашние хозяйки, священники, ученые... Сотни характеров, бесконечное число специальностей, хитросплетение человеческих судеб — и одна общая проблема: ЗАИКАНИЕ, а значит, ранимость, уязвимость, истонченное, болезненное восприятие многих жизненных ситуаций, психологическая незащищенность.
Логопед, который помогает заикающимся детям, подросткам, взрослым преодолевать речевые трудности, должен быть одновременно и психотерапевтом.Способность к сопереживающему пониманию, гибкость, пластичность эмоций, чуткость, отзывчивость, чувство такта, разумная требовательность, широкая эрудиция, доброта, человеческая глубина, увлеченность, «захваченность» творческим процессом преодоления, — вот та личностная палитра, которая необходима любому специалисту, приближающемуся к проблеме заикания.
Часть I Представление о заикании
«Заикание — болезнь личности, неспособной
подчинить своей воле собственную, судорожно
расстроенную функцию речи и... лишенной
правильной ориентировки в понимании как своего
недуга, так и условий своего существования в
окружающей социальной среде. На этом
основании задача... лечения и будет состоять
в том, чтобы вполне перевоспитать личность
пациента и восстановить в ней утраченное
спокойствие, смелость, уверенность,
устранить угнетающие эмоции страха...»
Н.Г. Неткачев
Трудности решения проблемы заикания в значительной степени связаны с многочисленными причинами, обусловливающими его возникновение. Эти трудности объясняются сочетанием при заикании как собственно речевых нарушений различной степени выраженности, так и участием в генезисе заболевания и в клинической картине психологических факторов, во многом определяющих его течение, компенсацию и декомпенсацию.
Лица, страдающие заиканием, лишены возможности нормального речевого общения с окружающими, заикание является серьезным препятствием для выполнения производственных обязанностей, получения образования, устройства личной жизни. Постоянные затруднения в речи травмируют больных, вызывают невротические реакции. Кроме того, оно является причиной освобождения от службы в рядах армии большой группы физически здоровых молодых людей. Заикание обычно возникает в раннем детстве в периоде формирования и развития фразовой речи. Его причинами часто могут быть испуг, перенапряжение речевой функции, как правило, чаще у детей (психотравма с органическим поражением центральной нервной системы). Недостаточность ЦНС может развиваться в результате неблагоприятно протекавшей беременности, тяжелых родов, частых болезней, травм головного мозга в раннем детстве. Следует учитывать также роль наследственной предрасположенности.
На протяжении многих лет заикание рассматривалось как изолированный вид патологии, выражающийся в дефекте экспрессивной речи. Тем не менее уже в начале XIX века в работах Р.Шультесса (1830) было показано, какое большое место в клинике заикания занимают невротические реакции. Именно тогда впервые было подчеркнуто, что одним из существенных проявлений заикания является страх речи.
Впервые значимость психологической стороны в клинике речевой патологии было изучено Липманном (1903) и подробно развито Г.Д.Неткачевым (1909), который сформулировал новую систему лечения заикания и назвал ее «новым психологическим методом лечения заикания».
Фрешельс (1924) наиболее широко развил и разработал психологическое направление в изучении заикания. Прежде всего, это направление определялось тем, что подчеркивалась неразрывная связь самого дефекта речи (заикания) и личности заикающегося. Связь эта характеризовалась ведущим влиянием заикания на характер развития личности заикающегося, деформацией общения и, как следствие этого — дисгармоническим развитием личности. Заикание, его течение в периоды обострения начинает зависеть от личностных особенностей заикающегося.
Индивидуально-психологический метод лечения заикания с большим акцентом на психологический механизм речи принадлежит Г.Д.Неткачеву (1909). Выступая против дидактического метода, он использовал «метод психологического, лечения заикания». Он считал, что «речь представляет синтез всех элементов и выражается всегда цельным психологическим процессом — думать и говорить». Поэтому требуется лечить самого заикающегося, а не его речь.
Развитие науки в начале XX века в области психологии, физиологии, медицины во многом повлияло на изменение направлений исследования заикания и характер, его лечения. Если до этого периода любой физический недостаток рассматривался как биологическая проблема, то теперь это стало проблемой социальной.
Л.С.Выготский (1924) писал, что «всякий телесный недостаток... не только изменяет отношение человека к миру, но прежде всего сказывается на отношениях с людьми». Дефект «реализуется как социальная ненормальность поведения», изменяет «социальную установку в среде». Поэтому изменился и характер терапии заикания: индивидуальная работа стала дополняться коллективными занятиями (И.И.Тартаковский, 1934; Н.Н.Тяпугин, 1949).
Пропагандируя коллективно-психологический метод, основанный на «принципах самолечения» с решающим влиянием коллективной психотерапии, И.И.Тартаковский подчеркивал, что осанка, походка, мимика и жесты (то есть невербальные средства общения) существенно влияют на речь. Особая ценность этого метода заключалась в повышении активности заикающихся, в выработке у них коллективной целеустремленности к преодолению речевых трудностей, дисциплины в работе над речью, коррекции своего поведения в целом.
В.А.Гиляровский (1932) придавал большое значение влиянию коллектива, его благоприятному воздействию, «взаимной индукции в специально подобранном и хорошо организованном коллективе».9
Понимание заикания как функционального расстройства в свете учения И.П.Павлова о неврозах более остро поставило проблему профилактики.
Несмотря на то, что в то время уже были работы, рассматривающие заикание, как речевое нарушение, свойственное детскому возрасту, традиционный взгляд оставался прежним: заикание у детей — это временный физиологический момент, который может пройти самостоятельно, когда речевая функция будет полностью сформирована. В.А.Гиляровский первый предложил лечить заикание через перевоспитание личности заикающегося ребенка. Конкретным примером служил комплексный метод, разработанный совместно с Н.А.Власовой (1932). Были разработаны логопедические приемы работы с заикающимися детьми, включающие занятия по многостороннему развитию личности ребенка, его мышления, памяти, внимания, общего речевого развития и моторики.
Начиная с середины 60-х годов XX века в логопедии утвердился взгляд на заикание, как на нарушение коммуникативной функции речи (Р.Е.Левина, Н.А.Чевелева, А.В.Ястребова, С.А.Смирнова, И.Ю.Абелева и др.). Исследования заикающихся детей (Р.Е. Левина, 1963, 1968; Н.А. Чевелева, 1978) показали, что заикание у младших дошкольников проявляется в большей степени в моменты развития интенсивного непосредственного речевого общения с окружающими. Это позволяет сделать вывод о том, что «заикание возникает при переходе ребенка к развернутой, самостоятельной речи, отражает затруднения в формировании коммуникативной ее функции» (Р.Е. Левина, 1963).
Исследование детей в возрасте четырех-семи лет (Волкова, 1982, 1983) выявляет несформированность у них навыков коллективного общения, определенное недоразвитие поведения. Особенно выделяется снижение игровой активности. Уже в этом возрасте у заикающихся детей фиксируется потребность выполнять второстепенные роли. Подражательность, характерная для дошкольников, у заикающихся детей развита недостаточно. Обращает на себя внимание неполное повторение, искажение, излишняя детализация, изменение порядка действий. Подобные характеристики без коррекционного воздействия на заикающихся детей могут сохраниться и даже усугубиться в школьном возрасте.
Так, основным моментом в характеристике личности заикающихся детей Г.Г.Рождественская (1960) выделяет «синдром школьной дезадаптации», который начинает формироваться в пятых-девятых классах. Так как в подростковом возрасте появляется более ясное осознание своего речевого дефекта, нарушение коммуникативного поведения у подростка становится более заметным. Трудности в общении заикающегося подростка отрицательно влияют на процесс формирования его личности.
Таким образом, исследования заикающихся детей и подростков дают возможность выделить три основных фактора, влияющих на неправильное формирование личности заикающегося: характер переживания речевого дефекта; состояние познавательных процессов, обусловленное невротической или органической симптоматикой; внешние социальные условия развития ребенка, сформировавшие уровень его собственной активности.
В исследованиях интеллектуальных возможностей взрослых заикающихся представлены довольно противоречивые данные. Некоторые авторы считают, что заикающиеся по интеллекту мало чем отличаются от средней статистической нормы, а в ряде случаев их показатели даже выше (В.М. Шкловский, 1973). Вместе с тем, специальные исследования зарубежных авторов, направленные на отдельные познавательные процессы, такие как память, внимание, восприятие и др., в ряде случаев выявляют определенные нарушения. Взрослым заикающимся присуще нарушение восприятия информации при чтении (Martin, Starr, 1963), наличие слуховой и зрительной невосприимчивости (Froeschels, Rieber, 1963). Заикающиеся значительно медленнее реагируют на звуковые команды (Martin, Adams, Haydeni, 1976) и испытывают трудности при решении слуховых задач (Manning, Rienchl, 1976). Интересен тот факт, что при нормализации речи у заикающихся эффекта невосприимчивости не отмечалось. Сторонники перцептивного дефекта (Mysak, 1960, Yates, 1963, Timmons, Boudeau, 1972) выявили у заикающихся нарушения обратной слуховой связи, причиной которой многие авторы считали наличие у заикающихся психического напряжения. Особо выделялись нарушения внимания как функции контроля и организации речевой деятельности (Hoeptner, Martin, Starr, 1963). Эти нарушения прежде всего проявлялись в «синтаксической дезорганизации» и в неспособности организовать беседу (Starr, 1963, Dugas, Soulas, 1970). Трудности восприятия любой информации у заикающихся зарубежные авторы рассматривают с точки зрения психологии и объясняют (Rieber, 1965, Silverman, 1980) недостаточностью свободы выражения, скованностью, которые являются проявлением более глубоких стремлений, в частности — бегством от свободы и легкости общения с окружающими. Избегание личной ответственности, понимаемой как характеристика определенной свободы и контроля за собой, своим поведением, приводит к вере в «магическое слово» и определяет в конечном счете пассивность заикающихся. E.Lenon (1962) отмечал повышенную возбудимость заикающихся, их нетерпимость к критике. Вследствие неправильных оценок у них формируется чувство собственной неполноценности, которое особенно ярко проявляется в подростковом возрасте. Исследуя волевые процессы у заикающихся, Г.И.Ангушев (1971) старался дать им более глубокую характеристику. Так, он отмечал, что особенности воли заикающихся проявляются в непостоянстве, отсутствии законченности действий, недостаточной плавности и быстроте координации по сравнению с незаикающимися. В то же время двигательная импульсивность, устойчивость к преодолению препятствий и интерес к подробностям более свойственны заикающимся, чем незаикающимся.
В работах психолога В.А.Калягина (1983) еще раз подтверждается, что у взрослых заикающихся имеются определенные нарушения познавательных процессов. Выявляются замедление темпа сенсомоторных реакций, снижение объема внимания и процесса запоминания на фоне органических поражений ЦНС. У большинства заикающихся выявляется невротическая симптоматика: повышение невротизма, психастении, тревожности, но при этом эмоциональное состояние не отличается от нормы. Особенности личности заикающихся часто исследуют с помощью различных опросников (Б.К.Осокин, 1973; И.В.Блейхер, 1976; И.Ю.Лавкай, А.Ф.Чернопольская, 1976), и как основная характеристика выступает повышение показателя невротизма. Но при этом имеются работы, указывающие на необходимость качественной оценки тревожности каждого отдельного пациента (В.А.Калягин, 1983).
В работах В.М.Шкловского и А.Б.Хавина (1973, 1980) основной акцент делается на том, что для заикающихся характерно снижение стрессовой толерантности к речевому дефекту. В.М.Шкловский проводит прямую зависимость между общей тревожностью и страхом речи.
Затруднения речевого контакта приводят к поискам форм компенсации (Б.К.Осокин, 1971), которые не всегда бывают адекватными. Чаще они ведут к снижению речевой самостоятельности, нарастанию пассивности, потребности в помощи окружающих. Согласно исследованиям Б.К.Осокина, высокий уровень зависимости коррелирует с тяжестью заикания.
Особенности личности исследовались многими зарубежными авторами, которые отмечали у них эмоциональную неустойчивость, снижение социальной адаптации (Wilson, 1951, Sergeant., 1962, Santostefano, 1980). Каждый искал причины выявленным фактам в тех теоретических посылках, которые являлись исходными для его исследования. Так, Barry (1976), Silverman (1980) выделяли значение установки. Н.Н.Станишевская (1984) выдвинула гипотезу о существовании особой формы дезорганизации личности у взрослых заикающихся, в основе которой лежат нарушения мотивационной сферы.
А.Н.Леонтьев (1969), рассматривая различные проблемы теории речевой деятельности, отмечал, что «в экспрессивной функции эквивалентом языка являются различные паралингвистические построения, то есть выразительные движения — мимика, жестикуляция». Он подчеркивал, что обычно эти паралингвистические стороны речевого поведения усваиваются главным образом в процессе речевой практики. Говоря о заикающихся, можно отметить, что в силу речевых затруднений они значительно сужают свою речевую практику, поэтому естественно, что уровень развития их паралингвистических возможностей невысок. Это находит подтверждение и в ряде исследований. Так, например, В.А.Ковшиков (1972), исследуя общую моторику и пантомимику взрослых заикающихся, получил данные, характеризующие невыразительность поз и мимики, а также отсутствие направленности и устойчивости взгляда более чем у 80% обследованных больных.
Таким образом, выявленные нарушения личности взрослых заикающихся, приводящие к изменению характера общения, придающие ему иной смысл и содержание, усугубляются своеобразными нарушениями познавательных процессов: памяти, внимания, мыслительных процессов, работоспособности. Слуховая и зрительная невосприимчивость заикающихся, трудности слуховой обратной связи, а также более медленное реагирование на слуховые задачи деформируют воспринимаемую информацию, что приводит к неверному планированию поведения и в значительной мере затрудняют полноценное общение. Немаловажным фактом является и уровень паралингвистических возможностей, недоразвитие которых во многом способствует трудностям восприятия речевого поведения заикающихся окружающими, его неправильной оценке.