Предупреждение рецидивов заикания: организация поддерживающей терапии
Традиционные методики решают данную задачу разными способами. Вот некоторые из них.
• Методика Н.А.Власовой — постепенное поэтапное усложнение речи.
• Методика М.И.Лохова — синхронизация речи с некоторыми внешними факторами. Основа методики — разрушение патологического стереотипа путем подачи фотовспышек и звуковых ритмических сигналов в соответствии с индивидуальным паттерном электрической активности головного мозга пациента.
• Методика Л.З.Арутюнян (Андроновой) — синхронизация речи с движением пальцев кисти ведущей руки.
• Методики, основанные на применении технических средств.
В настоящее время известны четыре типа изменения акустических характеристик речи с помощью аппаратов:
звукозаглушение — подача в наушники шумового фона, заглушающего собственную речь заикающегося;
звукоусиление — методика усиления громкости речи. Заикающийся слышит свою шепотную речь, усиленную прибором;
ритмизация — методика синхронизации речи со звуком метронома;
«ЭХО» — методика задержанной (отставленной) речи. Заикающийся слышит свою шепотную речь с определенной временной задержкой.
Рассмотрим поподробнее методики, основанные на использовании технических средств.
Звукозаглушение собственной речи как прием в работе известно еще со времен Демосфена. В XX веке над этим приемом работали А.А.Маланичева (1954), П.Воскресенский (1962), А.В.Крапухин (1981) и др. В качестве заглушающего фона используется «белый шум», акустически напоминающий шум прибоя.
А.В.Крапухин механизм влияния «белого шума» трактует следующим образом:
- повышение громкости речи наблюдается при всех видах заглушения (эффект Ламбарди);
- возникает разрыв привычной слухоречевой связи, который имеет в основном психический характер, так как заикающийся, когда не слышит своей речи, меньше волнуется, и запинки не вызывают нового приступа судорожности;
- звукозаглушение отвлекает говорящего от самого акта речи.
Главный положительный результат при звукозаглушении достигается при помощи эффекта повышения громкости.
На эффекте звукозаглушения построен аппарат Деражне. Разной силы шум (в корректофоне он регулируется с помощью специального винта) подается через резиновые трубочки, оканчивающиеся оливами, прямо в слуховой проход и заглушает собственную речь больного. Для заикающихся, у которых имеется фиксированность на дефекте, отключение слухового контроля облегчает проведение речевых упражнений. Уменьшая силу заглушения, заикающиеся успешно учатся говорить и без корректофона.
Но метод звукозаглушения может быть применим далеко не во всех случаях. Некоторые заикающиеся плохо переносят шум, который вызывает у них головные боли, раздражительность. Постоянный шум может мешать выполнению сложных речевых упражнений. Отсутствие слухового контроля снижает возможность активного речевого общения заикающегося с окружающими.
Звукоусиление как метод коррекции заикания было предложено В.А.Раздольским в 1965 году.
Эффект наступает благодаря изменению привычной громкости собственной речи. Говоря о физиологическом механизме этого явления, В.А.Раздольский пишет: «При заикании в кору головного мозга идут одновременно по афферентным путям кинестетические импульсы с судорожно работающего периферического аппарата речи и слуховые импульсы от воспринимаемой слухом дефектной речи. Вырабатываемые в этих условиях акустико-моторные связи поддерживаются и усиливают патологические рефлексы заикания. Собственная речь, воспринимаемая заикающимися через звукоусиливающую аппаратуру, представляет измененную форму речи. В ответ на слуховое восприятие такой речи еще не успевают вырабатываться акустико-моторные патологические рефлексы. Этот момент облегчает речь заикающихся».
Аппарат В.А.Раздольского построен по принципу звукоусиления речи заикающихся через громкоговорители или воздушные телефоны к слуховому аппарату «Кристалл».
Интересен механизм воздействия метода звукоусиления: если при звукозаглушении эффект возникает за счет разрыва привычной слухоречевой связи, то при звукоусилении все дефекты речи звучат более отчетливо. Значит, только изменение привычной громкости собственной речи или изменение моторных условий ее построения оказывает положительное влияние на речь говорящего.
Звукоусиление — наиболее «мягкое» техническое средство, так как, воспринимая свою речь усиленной, заикающийся старается говорить тише, чтобы слышать себя в правильном по громкости диапазоне, меньше напрягает речевую мускулатуру, чаще начинает пользоваться мягкой атакой звуков, что положительно отражается на его речи. При использовании звукоусиления заикающийся слышит свою правильную речь, это ускоряет выработку положительных рефлексов свободной, ненапряженной речи.
Метроном, или метод ритмизации (ритмической стимуляции) речи. Этот метод известен столь же давно, как и метод заглушения.
В 1828 году французский врач Коломбо организовал в Париже первый в мире отофонетический институт для лечения различных дефектов речи. Он разработал следующий метод лечения заикания. На первом этапе заикающимся предлагалось говорить нараспев, затем читать и пересказывать прочитанный текст под ритмичные удары сконструированного им специального прибора, частота ритмических ударов в котором менялась с помощью специального устройства — метронома. Коломбо придавал большое значение усвоению навыка изменения темпа и ритма речи. Основой его метода служили ритмическое дыхание и ритмическая речь. Исследования Коломбо получили всеобщее признание.
В 1959 году в статье «Механизм заикания» Н.И.Жинкин писал, что как только речь переходит на скандирование, метрическое произнесение, заикание проходит, так как все слова выравниваются по слоговой динамике. Заикание возобновляется при быстрой речи, так как появляется разнометричность и разнодлительность слов. Каждая новая мера метра должна быть упреждена. Еще К.С.Станиславский подметил, что речь следует за жестом и мимикой. Поэтому впереди надо пустить силу, которая как на «буксире» потянет за собой переменное упреждение. В дальнейшем «буксир» можно ослабить либо совсем убрать. Именно таким «буксиром» может стать метроном.
«ЭХО», или эффект отставленной речи. Этот эффект был открыт Б.Ли в 1952 году. Эффект отставленной речи связывают с нарушением обратной слуховой связи. Суть эффекта состоит в том, что сигнал, подаваемый в микрофон, говорящий слышит с запаздыванием, как в лесу или в горах. Существует много способов задержки сигнала, но самым распространенным до недавнего времени являлся магнитофонный.
Метод лечения, основанный на принципе «регуляции обратной связи» с помощью «ЭХО-аппарата», предложил польский врач Б.Адамчик в 1959 году. При применении этого метода пациент говорит в микрофон, который соединен со звукозаписывающей головкой магнитофона. Записанный текст поступает на звукоснимающую головку, усиливается, а затем передается в наушники, через которые пациент слышит свою собственную речь с запаздыванием.
В 1981 году А.В.Крапухин в установке «Логос» наряду с звукозаглушением и звукоусилением использовал эффект «ЭХО». Здесь, в отличие от ранее применяемых аппаратов, задержка обратного речевого сигнала основана на электроном принципе, что позволяет получить значительное улучшение качества звучания и снизить время задержки без снижения эффективности воздействия.
В 1988 году на смену первому поколению «ЭХО-магнитофонов» пришли портативные, индивидуальные и более удобные для использования в различных ситуациях аппараты «АИР» (Л.Я.Миссуловин). Заикающийся, применяя аппарат «АИР», слышит в наушнике свою собственную речь с некоторым запаздыванием, в результате чего корригируется темп и ритм его речи, что, в свою очередь, приводит в большинстве случаев к значительному снижению речевой судорожности.
При применении аппарата темп произнесения речевых образцов несколько замедляется, вырабатывается более сильный голос, улучшается артикуляция звуков речи. Но модуляции голоса могут стать менее гибкими, может возникнуть некоторая монотонность. Поэтому следует внимательно следить за атакой голоса больного, добиваясь мягкого произнесения звуков и по возможности большей интонационной выразительности.
Механизм воздействия эффекта «ЭХО» можно объяснить тем,, что у заикающихся нарушена обратная слуховая связь в сторону ускорения, поэтому замедление ее приводит к улучшению речи. Однако эффект «ЭХО» не всегда приводит к улучшению, поэтому правильнее считать, что при воздействии отставленной речи положительный эффект снижения судорожности достигается за счет изменения темпа речи в сторону замедления и повышения громкости, а также психотерапевтического отвлекающего воздействия.
Заикание представляет собой сложное патологическое состояние с полиморфной клинической картиной, в которой преобладают две группы основных нарушений:
собственно речевые — судороги речевых мышц (артикуляционные, голосовые и дыхательные), прерывающие плавность речи, ее слитность и нарушения просодики (темпа, ритма, мелодичности);
расстройства в психоэмоциональной сфере, обусловленные различными общеневротическими и Логоневротическими нарушениями, которые возникают у заикающегося в результате затруднения речевого общения.
Для заикающихся также характерны выраженные кардиоваскулярные и дыхательные изменения.
Лечебно-коррекционные мероприятия при заикании определяются основными положениями комплексного медико-педагогического метода (Н.А.Власова, К.П.Беккер, 1983; Н.М.Асатиани, 1980). Разработано множество методик, направленных на то, чтобы восстановить нарушенный стереотип речи при заикании, как в отдельных компонентах, так и в механизмах их взаимосвязи (методики М.И.Лохова, Л.З.Арутюнян (Андроновой) и др.). Однако ни одна система реабилитационных мероприятий заикания не является абсолютно надежной и эффективной. Как правило, заикание полностью не устраняется, а лишь снижаются его проявления.
Актуальность проблемы и недостаточная эффективность существующих на данный момент методик является значимым фактором для поиска новых и нестандартных путей решения проблемы заикания.
В 50-х годах XX века возникла идея о возможности обучения управлению внутренними процессами. Появлению этой идеи способствовали: новое осмысление результатов классических исследований великих русских физиологов, прежде всего И.М.Сеченова и И.П.Павлова, в области условно-рефлекторной деятельности; представления К.М.Быкова о кортико-висцеральных связях; нейроанатомические данные, полученные в лаборатории В.Н.Черниговского и доказавшие наличие висцерального представительства в отдельных локальных зонах коры больших полушарий. Теоретические обоснования метода биологической обратной связи (БОС) опираются, кроме того, на основные положения теории функциональных систем П.К.Анохина и теорию устойчивых патологических состояний, разработанную Н.П.Бехтеревой и ее сотрудниками. Большую роль в разработке проблемы биологической обратной связи сыграли также работы ряда американских ученых, которые пытались модифицировать реакции внутренних органов, опосредуемые через вегетативную нервную систему, с помощью методик инструментального обучения (выработки оперантных рефлексов).
В ЗАО «Биосвязь» в Петербурге разработана методика формирования совершенствования и коррекции речи методом биологической обратной связи (А.А.Сметанкин и др., 1998).
Сущность метода БОС при коррекции заикания — научить пациента контролировать и целенаправленно изменять течение нарушенной физиологической функции, участвующей и влияющей на процесс речеобразования (дыхание, мышечный и вегето-сосудистый тонус, психоэмоциональное состояние). Для этого с помощью приборов БОС регистрируют физиологические параметры пациента, связанные с нарушенной функцией, и предъявляют их обучаемому в виде визуального и слухового сигнала обратной связи. Получая объективную информацию о нарушенной функции, пациент находит и учится воспроизводитьтакое состояние, которое нормализует эту функцию. Информация для специалиста представлена в виде статистики, которая содержит различные показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхательных циклов. В программе существует два способа представления результатов: графики и таблицы.
Преимущества БОС:
• индивидуальная объективная диагностика;
• постоянный контроль за корректируемой функцией и ее физиологическими показателями;
• активизация собственных резервных возможностей организма и наиболее экономичное использование его энергозатрат;
• наглядность выполнения упражнений;
• обеспечение дополнительной мотивации;
• сокращение сроков реабилитации;
• устойчивость формируемых навыков.
Цели:
• отказ от присущего заикающемуся патологического стереотипа речи;
• формирование нового стереотипа речи, который должен соответствовать индивидуальной норме.
Методика предполагает несколько этапов работы:
• Первичное клиническое обследование (проводится до процедур БОС).
• Выработка правильного диафрагмально-релаксационного дыхания.
Для формирования дыхания по методу БОС пациент сидит в удобном кресле перед прибором «Кардиосигнализатор» и экраном компьютера. Одно из условий — чувство комфортности и отсутствие при выполнении упражнений излишних усилий. Лицо, плечи, шея, руки — не напряжены.. Датчики от прибора фиксированы на передней поверхности грудной клетки на уровне 2-8-го межреберья.
У заикающегося регистрируются текущие значения ЧСС, которые подаются ему в виде звуковых и зрительных игровых, цифровых и графических сигналов обратной связи. При правильном дыхании пациент «закрашивает» вертикальные или горизонтальные полосы.
• Выработка правильной артикуляции. Речевая тренировка с применением диафрагмально-релаксационного типа дыхания.
• Тренировка чтения песен, стихов, прозы с экрана компьютера под контролем БОС на выдохе.
Проводится работа над просодической стороной речи, ее эмоциональной окраской. Особое внимание уделяется чувству слитности, плавности, легкости речи на выдохе.
• Этап закрепления полученных навыков. Осуществляется переход к свободной спонтанной речи.
• Контрольное обследование.
Результаты проведенного исследования по методике БОС показали положительную динамику в лечении заикания.
Необходимо отметить, что первые опыты по произвольному регулированию висцеральных реакций проводились в России. Исследованиями в данном направления занимался профессор Военно-медицинской академии И.Р.Тарханов. Первая публикация (1955), которую можно по праву отнести к БОС, принадлежит М.И.Лисиной, аспирантке Института психологии АПН РСФСР. Данная работа посвящена исследованию и применению конкретной методики по управлению вазомоторными реакциями. Введение термина «биологическая обратная связь» принадлежит психофизиологам США. Впервые в широкой литературе он появился в 1963 году в работе Дж.Басмаджана, посвященной обучению управлению электрической активностью, снимаемой с отдельного мышечного волокна. После этой работы исследователи все чаще стали употреблять введенный термин вместо понятий «оперантное обусловливание» или «инструментальное обучение».
В 1969 году в США в городе Санта-Моника (Калифорния) группой энтузиастов-исследователей было основано Исследовательское общество биологической обратной связи (The Biofeedback Research Society), целью которого являлось объединение профессионалов, работающих в области БОС. С этого момента практическое применение методики БОС получило большое распространение в лечении артериального давления, эпилепсии, тревожных состояний, сердечных аритмий, головных болей напряжения, астмы, паркинсонизма, детской гиперактивности. Учитывая возросший интерес медиков к проблеме БОС, учредители общества в 1976 году решили переименовать его в Американское общество биологической обратной связи (The Biofeedback Society of America).
В Европе БОС развивалась примерно по такой же схеме, что и в США, но не нашла такого широкого применения. Ассоциации БОС существуют во Франции — с середины 70-х годов, в Италии — с начала 80-х годов. В 90-х годах образовались общества БОС в Германии и Австрии. В 1996 году была организована Европейская Ассоциация БОС.
В 1989 году американскими исследователями (корпорацией IBM) была разработана программа «Видимой речи». Это интерактивная компьютерная технология, по которой воспринимаемые звуковые сигналы преобразуются в соответствующие зрительные образы. В настоящее время широкое распространение получают разнообразные компьютерные программы, использующие эффект «Видимой речи».
В целях выработки длительного речевого выдоха, коррекции интонационно-мелодической стороны речи и нормализации процесса паузирования используется ряд модулей программы «Видимая речь».
При работе с модулем «Длительный речевой выдох» у больных вырабатывается умение регулировать длительность и силу выдоха. Модуль включает в себя серию игр, в процессе которых необходимо умение экономно распределять выдыхаемый воздух с определенной силой и длительностью. Выполнение задания контролируется визуально, помогает выработке новых навыков.
Работа с модулем «Изменение высоты голоса» заключается в тренировке умения произвольно повышать и понижать высоту голоса. Игры: необходимо за определенный промежуток времени несколько раз плавно изменить высоту звучания голоса, обходя «препятствия», которые изображены на экране.
Цель работы с модулем «Интонация» заключается в выработке правильных интонем. В процессе тренинга заикающийся получает информацию в виде количественного показателя частоты основного тона при произнесении фраз с различной интонацией и корректирует данный показатель в соответствии с эталоном.
Цель работы с модулем «Громкость и высота» заключается в нормализации процесса паузирования, темпа и слитности речи. Использование данного модуля позволяет заикающимся увидеть на экране компьютера графическую запись собственной речи (по горизонтали фиксируется длительность звучания голоса и длительность пауз, а по вертикали — интенсивность звучания голоса). Можно сравнить эталонный образец речи, предложенный логопедом, с собственной речью. Данный модуль предусматривает параллельную запись речи на магнитофон, что дает возможность тренирующемуся осуществить визуальный и аудитивный контроль за речью. При работе над процессом паузирования на данном модуле тренинг заикающихся заключается в удержании пауз заданной длительности в соответствии с их синтагматической обусловленностью. Отрабатывается адекватная длительность пауз при произнесении смычных согласных, которые для заикающихся являются наиболее трудными.
Технические средства коррекции заикания продолжают совершенствоваться. В настоящее время существуют разработки специфической аппаратуры на основе персональных компьютеров. В них используются: «отставленная речь», которую можно легко моделировать в большом диапазоне; «маскирующий шум», силу которого можно также регулировать; ритмическая подача звукового сигнала, который можно изменять по интенсивности и ритму.
С целью коррекции речи и комплексной реабилитации детей и взрослых, страдающих заиканием, создан аппарат АКР-1 «МОНОЛОГ». Предлагаемый аппарат объединяет функции звукозаглушения, звукоусиления, ритмической стимуляции («МЕТРОНОМ»), воспроизведения речи с определенной задержкой («ЭХО»). Используя четыре основных технических средства, аппарат позволяет получать разнообразные комбинации.
В процессе логопедических занятий с заикающимися в психотерапевтических целях можно использовать звукозаписывающую аппаратуру. При магнитофонном занятии у заикающегося повышается настроение, появляется желание добиваться успехов в речевых занятиях, вырабатывается уверенность в положительном исходе занятий, растет доверие к логопеду. На первых магнитофонных занятиях материал для выступления заикающегося отбирается и тщательно репетируется.
Выработке навыков правильной речи способствуют обучающие магнитофонные занятия. Цель этих занятий заключается в том, чтобы обратить внимание заикающегося на темп и плавность его речи, звучность, выразительность, грамматическую правильность фразы. После предварительных бесед о качестве правильной речи, прослушивания соответствующих образцов речи, после неоднократных репетиций заикающийся выступает перед микрофоном со своим текстом. Задача — следить и управлять своим поведением, темпом, плавностью, звучностью голоса, правильным лексико-грамматическим оформлением фразы (В.И. Селиверстов, 1995). Руководитель фиксирует в своей тетради состояние речи и поведение заикающегося в момент выступления перед микрофоном. Закончив выступление, заикающийся сам оценивает свою речь (говорил тихо — громко, быстро — медленно, выразительно — монотонно и т.д.). Затем, прослушав запись на магнитофонной пленке, заикающийся вновь оценивает ее. После этого логопед анализирует речь заикающегося, его умение дать ей правильную оценку, выделяет положительное в его выступлении, в поведении на занятии и подводит общий итог.
Вариантом обучающих магнитофонных занятий является подражание выступлениям артистов, мастеров художественного слова. Выучивается текст, отрабатывается воспроизведение, записывается на магнитофонную пленку, а затем сравнивается с оригиналом, констатируются сходства и различия.
Полезны магнитофонные занятия, на которых заикающемуся предоставляется возможность сопоставить свою настоящую речь с той, что была у него раньше. В начале логопедических занятий курса при включенном микрофоне ему задаются вопросы на бытовые темы, предлагаются сюжетные картинки для описания их содержания и составления рассказа и пр. Магнитофонная пленка фиксирует случаи судорог в речи: их место во фразе, частоту, длительность. В последующем эта первая запись речи заикающегося служит мерилом успешности проводимых речевых занятий: с нею сравнивается состояние речи в последующем.
По окончании курса логопед строит заключительную беседу на материале последнего сравнительного магнитофонного занятия, советуя заикающимся систематически наблюдать за своей речью, ежедневно закреплять приобретенные на занятиях умения и навыки.
Магнитофонные занятия рекомендуется проводить в тех случаях, когда у заикающегося имеется фиксированность на своем дефекте и осознание своей неправильной речи.