ПРОБА НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (ЛОМКОСТЬ) КАПИЛЛЯРОВ
Лекция 7.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Болезни системы крови можно условно разделить на три большие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.
Анемии—это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина и проявляющийся определенной симптоматикой. Наиболее часто встречаются анемии: железодефицитные,В12-фолиеводефицитные(связаны с недостатком в организме факторов эритропоэза) и гемолитические (в основе — укорочение продолжительности жизни и усиленный распад эритроцитов).
Лейкозы (гемобластозы) — это опухолевое заболевание кроветворной ткани.
Геморрагические диатезы — это группа заболеваний, основным клиническим проявлением которых является склонность к кровоточивости. Чаще всего встречаются такие заболевания этой группы, как гемофилия, тромбоцитопении и геморрагические васкулиты.
Расспрос.
Жалобы.
1. Довольно часто больные с заболеваниями крови предъявляют неспецифические жалобы (общего характера), которые связаны с нарушениями в различных органах и системах вследствие изменения в них процессов окисления, питания и кровообращения:
ü со стороны нервной системы — общая слабость, сонливость, головные боли, головокружение, обмороки;
ü со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиение, одышка.
Эти изменения в основном обусловлены анемией как таковой, а также анемией на почве лейкозов и геморрагических диатезов. Недостаток в крови гемоглобина и эритроцитов (переносчиков кислорода) приводит к кислородному голоданию (гипоксии) органов и тканей, которое в определенной мере компенсируется учащенным дыханием и сердечными сокращениями. Поэтому больные с анемией жалуются на одышку и сердцебиение.
ü Лихорадка может быть связана: при анемиях — с компенсаторным увеличением основного обмена, пирогенным действием продуктов распада эритроцитов, при лейкозах — с высвобождением пирогенных веществ при распаде лейкоцитов. Кроме того, у больных с патологией крови снижен иммунитет и имеется склонность к различным воспалительным заболеваниям, сопровождающимся повышением температуры тела.
ü К неспецифическим можно отнести и жалобы на потерю аппетита, похудание.
2. Наряду с неспецифическими жалобами больные могут предъявлять жалобы, довольно характерные для определенной гематологической патологии. Например:
ü извращение вкуса (потребность есть мел, землю, уголь, глину, известь, сырую крупу) и обоняния (желание вдыхать пары бензина, ацетона, эфира и др.) развивается при железоде-фицитной анемии;
ü чувство жжения языка при В12 дефицитной анемии связано с воспалительными изменениями слизистой (глоссит);
ü ощущение онемения, «ползанья мурашек», зябкость пальцев рук и ног встречаются при хронических анемиях и связаны с трофическими нарушениями нервной системы из-за недостатка кислорода;
ü кожный зуд может быть признаком гематологического заболевания (лейкоза, лимфогранулематоза, эритремии);
ü боли в костях встречаются при лейкозах и связаны с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией;
боль в горле при глотании (некротическая ангина) бывает при остром лейкозе;
ü кровоточивость десен, «синяки» на теле, кровотечения из носа, ЖКТ, матки и других органов — жалоба, характерная для больных с геморрагическим диатезом;
ü тяжесть, боли в левом и правом подреберьях возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки и печени.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Установить начало и особенности течения гематологического заболевания трудно в связи с тем, что симптомы часто бывают неспецифическими. Помощь в диагностике оказывает выявление в анамнезе предполагаемого провоцирующего фактора: употребления лекарств и пищевых продуктов, вызывающих агранулоцитоз; контакт с радиоактивными препаратами или рентгеновским излучением, который может привести к лейкозу, и др.
Необходимо поинтересоваться, проводились ли больному в прошлом исследования крови, каковы их результаты. При этом желательно изучить медицинскую документацию (выписки из истории болезни, справки, результаты анализов и т. д.).
Расспрашивая больного, нужно установить динамику симптомов, о которых сообщает больной, и таким образом составить представление о течении заболевания.
Следует выяснить, чем и с каким эффектом лечился больной раньше.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Определенное диагностическое значение имеет расспрос больного об условиях жизни (недостаточное пребывание на воздухе, воздействие солнечного света), питании (неправильное однообразное питание с недостаточным содержанием витаминов), а также условия труда (действие промышленных ядов — свинца, мышьяка, бензола, ртути, фосфора и др.; работа с радиоактивными препаратами, лучевые воздействия).
Полезную информацию можно получить, собирая сведения о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут осложняться болезнями крови. Например, рак, атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез могут явиться причиной развития анемии. Большое значение имеют указания в анамнезе на заболевания печени, почек, глистные инвазии. Длительный бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды и др.) способствует развитию анемического и геморрагического синдромов.
Вопрос о наследственности имеет большое значение в постановке диагноза гемофилии, наследственной гемолитической анемии и др.
ОБЩИЙ ОСМОТР
1.Общее состояние и сознание нарушаются, как правило, в терминальных стадиях лейкозов, анемий.
2.Изменения кожи и слизистых наблюдаются при болезнях крови:
ü бледность кожных покровов разных оттенков в сочетании с бледностью слизистых оболочек — ведущий симптом анемий:
♦ «алебастровая бледность» бывает при раннем хлорозе;
♦ восковидная бледность — при В12дефицитной анемии;
♦ бледность с желтушным оттенком — при гемолитической анемии;
ü «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи характерен для эритремии;
ü кровоизлияния различной величины и формы — от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и очень крупных (кровоподтеки) — появляются на коже и слизистых при геморрагических диатезах;
ü сухость, шелушение кожи — признак трофических нарушений кожи при железодефицитной анемии.
3.Поражения волос и ногтей, возникающие при дефиците железа:
волосы истонченные, ломкие, секущиеся, выпадающие;
ü ногти ломкие, тусклые, вогнутые, с поперечными складками («корявые» ногти — койлонихии)
4.Изменения полости рта и зева могут обнаруживаться при за-
болеваниях крови, например:
ü розовый со сглаженными вследствие атрофии сосочками «лакированный» язык (гунтеровский глоссит) — при железо- и В12 дефицитной анемиях;
ü стоматиты, гингивиты, быстро разрушающиеся зубы — при В!2 дефицитной анемии.
ü некротическая ангина с дурным запахом изо рта — при остром лейкозе.
5. Увеличение множества лимфатических узлов (системность поражения) характерно для лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза. Однако следует иметь в виду, что лимфатические узлы могут быть увеличены не только при заболеваниях крови.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация при исследовании гематологических больных применяется для оценки болезненности костей, состояния лимфатических узлов, селезенки и печени.
Некоторые симптомы, обнаруживаемые при пальпации этих органов, могут свидетельствовать о патологии системы кроветворения, например:
ü болезненность при поколачиваныы или надавливании в области грудины, других плоских, а также трубчатах костей наблюдается при лейкозах, некоторых видах анемий;
ü значительно увеличенные, плотные, безболезненные, спаянные между собой, но не спаянные с окружающими тканями лимфатичесике узлы с неизмененной кожей над ними характерны для лимфогранулематоза и лимфосаркоматоза;
ü увеличенные, мягкие, безболезненные, легко смещаемые лимфоузлы бывают при лимфолейкозе, злокачественной лимфоме;
ü увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при лейкозах, анемиях в сочетании со спленомегалией (гепатолиенальный синдром).
ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ (бимануальная)
Методика пальпации селезенки принципиально не отличается от методики пальпации печени.
1.Необходимо соблюдение общих правил пальпации и техники глубокой скользящей пальпации.
2.Положение больного — на спине или на правом боку, руки под головой, левая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, правая нога вытянута.
3.Установить II—V пальцы правой (пальпирующей) руки на передней брюшной стенке в области левого подреберья напротив X ребра параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее.
4.Левой рукой охватить нижнюю часть левой половины грудной клетки (ограничивается движение грудной клетки в сторону при вдохе и усиливается движение диафрагмы и селезенки вниз, навстречу пальпирующей руке).
5.Пальцами правой руки собрать кожную складку вниз по направлению к пупку.
6.Погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости по направлению к левому подреберью на выдохе (создается искусственный карман).
7.Пальпировать селезенку во время медленного и глубокого вдоха (в результате движения диафрагмы и селезенки вниз в образованный карман).
В норме селезенка не прощупывается. Если селезенка пальпируется у края реберной дуги, это свидетельствует о ее значительном увеличении (в 1,5-2 раза). В этом случае следует оценить ее консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
Увеличение селезенки (спленомегалия) возможно при многих заболеваниях, а именно:
♦ болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитическая анемия),
♦ болезнях печени (гепатиты, циррозы),
♦ инфекционных заболеваниях (сепсис, бруцеллез, малярия, сыпной и брюшной тиф и др.),
♦ нарушениях обмена веществ (сахарный диабет и др.),
♦ поражениях селезенки (воспалительный процесс, травма, опухоль, эхинококкоз),
♦ тромбозе селезеночной или воротной вен).
ü Плотная консистенция селезенки определяется при хронических инфекционных процессах, болезнях крови, раке, портальной гипертензии.
ü Мягкая консистенция — при острых инфекциях.
ü Неровная поверхность селезенки выявляется при кистах, сифилисе, инфаркте селезенки.
ü Болезненность селезенки при пальпации может выявляться при воспалительных процессах, инфекциях, тромбозе селезеночной вены.
перкуссия
При исследовании больного с гематологической патологией перкуссия применяется ограниченно и проводится с целью определения размеров селезенки и печени.
ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
1.Положение больного лежа на правом боку.
2.Перкуссия проводится с соблюдением уже известных вам общих правил топографической перкуссии.
3.Определение перкуторных размеров селезенки проводится в следующем порядке: вначале определяют поперечный размер по левой средней подмышечной линии, затем продольный размер спереди и сзади на уровне X ребра .
Перкуссия селезенки: a — направление перкуссии при определении верхней, нижней и передней границ селезенки; б — задней границы селезенки
В норме верхняя граница селезенки соответствует IX ребру по левой средней подмышечной линии, нижняя граница проходит по XI ребру. Поперечный размер селезенки равен 4-6 см, продольный размер составляет 6-8 см(рис. 121).
Аускультация.
Этот метод применяется для исследования селезенки — можно прослушивать шум трения брюшины при перисплените.
Систолический шум при аускультации сердца и сосудов может выявляться при анемии, что связано с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости движения крови в сосудах.
Дополнительными методами, нашедшими наиболее широкое применение в клинической практике при исследовании системы крови, являются:
1. OAK (количественное и качественное исследование форменных элементов крови).
2.Биохимический анализ крови (содержание железа в сыворотке).
3.Исследование системы гемостаза.
4.Исследование пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, селезенки.
1. OAK — одно из самых распространенных исследований, которое заключается в изучении количественного и качественного состава форменных элементов крови. Изменения клеточного состава крови имеют диагностическую ценность.
2.Из биохимических методов исследования крови чаще всего используют определение содержания железа в сыворотке. Увеличение этого показателя наблюдается при усиленном гемолизе эритроцитов, уменьшение —при железодефицитных состояниях.
3.Исследование геморрагического статуса обычно включает характеристику системы гемостаза и фибринолизиса. В организме существует физиологическое динамическое равновесие свертывающей и противосвертывающей систем. При его нарушении возникает либо склонность к кровоточивости (геморрагический диатез), либо, напротив, склонность к повышенной свертываемости крови и тромбообразованию.
4. Цитологическое или гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом стернальной пункции или трепано-
биопсии, позволяет оценить его клеточный состав, что помогает в диагностике лейкозов и некоторых анемий. Процентное соотношение клеточных элементов, подсчитанных в мазках из пунктатов костного мозга, называется миелогроммой.
5.Исследование лимфатических узлов и селезенки при их увеличении путем пункции и последующего цитологического анализа пунктата важно в диагностике многих заболеваний крови. Повторите материал о методах пункционной диагностики, изложенный в гл. 3.
6.Радиоизотопное исследование селезенки позволяет установить размеры селезенки, выявить в ней очаговые изменения.
ПРОБА НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (ЛОМКОСТЬ) КАПИЛЛЯРОВ
Наиболее известна манжетная проба Румпеля — Лееде — Кончаловского (симптом жгута): на коже ладонной поверхности пред плечья очерчивают круг диаметром 5 см, накладывают на плечо манжету тонометра и поддерживают в ней в течение 5 мин давление 90 мм рт. ст. Снимают манжету и еще через 5 мин подсчитывают число петехий в очерченном круге. Обращают внимание на размеры кровоизлияний.
В норме (при хорошей резистентности капилляров) число кровоизлияний не > 10, а их диаметр не > 1 мм.
Симптом жгута определяют так же, накладывая манжету тонометра на 3 мин и удерживая в ней давление 50 мм рт. ст. Пробу считают положительной, если на коже предплечья возникает не менее одной петехий на 1 см2 кожи. Соответственно, нормой считается количество петехий меньше 1 на 1 см2 кожи.
Положительная манжетная проба наблюдается при различных васкулитах, септических состояниях.