Менингококцемия, ИТШ I степени
1. Инфузионная терапия проводится из расчета 50 мл/кг/сутки. Состав: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, дисоль, волювен, раствор глюкозы 5%. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Темп введения - 15 мл/кг/час в первые 2 часа, затем скорость введения уменьшается и регулируется показателями АД. Общий объем жидкости (внутривенно и энтерально) должен соответствовать физиологической потребности.
2. ГКС назначаются из расчета 10-15 мг/кг/сутки (по преднизолону) в виде гидрокортизона 1/3, преднизолона 1/3 и дексона 1/3. Например: ребенок 1 года жизни, массой 10 кг в первые сутки должен получить 100 мг ГКС (по преднизолону). Из них 30 мг преднизолона, 120 мг гидрокортизона и 5 мг дексона. Первое введение должно составлять: ½ суточной дозы гидрокортизона (60мг) (поскольку он обладает наиболее выраженным противошоковым эффектом) + ½ суточной дозы преднизолона (15мг). Второе и третье введение ГКС осуществляется через 1-2 часа – в количестве ¼ часть суточной дозы преднизолона (7,5мг) и ½ часть суточной дозы дексона (2,5мг). ГКС вводятся внутривенно струйно медленно. Затем через 3 часа подключается ½ суточной дозы гидрокортизона внутривенно капельно.
3. При снижении АД назначается допамин (3-7 мкг/кг/мин) или добутамин (5-10 мкг/кг/мин) внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе.
4. Метаболическая терапия (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам) внутривенно.
5. После стабилизации АД назначается лазикс 1 мг/кг внутривенно.
6. Если на догоспитальном этапе не введен антибиотик, назначается левомицетин сукцината натрия (100мг/кг суточная доза в 4 приема) внутривенно, на фоне противошоковой терапии и не позднее часа после госпитализации больного.
Менингококцемия, ИТШ II степени.
1. Инфузионная терапия проводится из расчета 60-70 мл/кг/сутки. В первые 2 часа растворы вводятся из расчета 15-20 мл/кг/час до подъема систолического АД до 80-70 мм.рт.ст. В последующие часы скорость введения инфузатов уменьшается и регулируется показателями АД.
2. Помимо коллоидов и кристаллоидов, используемых при ИТШ I степени, в случае снижения протромбинового индекса ниже 30% при ИТШ II степени рекомендуется введение свежезамороженной плазмы (10 мл/кг/массы).
3. ГКС назначаются в дозе 20 мг/кг/сутки по преднизолону. При этом 1/3 составляет гидрокортизон, 1/3 преднизолон и 1/3 дексон. Пример: ребенку массой 10 кг расчетная доза ГКС по преднизолону составляет 200 мг в сутки. Из них преднизолон 65 мг, гидрокортизон 260 мг, дексон 9 мг. Введение ГКС также следует начинать с гидрокортизона ½ суточной дозы (130 мг) + ½ суточной дозы преднизолона (32 мг) внутривенно струйно медленно. Второе введение ГКС проводится через 30 мин в виде ¼ суточной дозы преднизолона (16 мг) и ½ суточной дозы дексона (5 мг). Третье введение ГКС осуществляется с интервалом 1-2 часа, также ¼ часть суточной дозы преднизолона и ½ часть суточной дозы дексона. Затем через 2-3 часа, после 3-го струйного введения ГКС, подключается гидрокортизон ½ часть суточной дозы (130мг) внутривенно капельно.
4. Контрикал 1-2 тыс.ед./кг внутривенно капельно.
5. Метаболическая терапия (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам).
6. После стабилизации АД вводится лазикс 1-2 мг/кг внутривенно.
7. При выраженном геморрагическом синдроме, тромбоцитопении – внутривенно назначается дицинон 12,5% раствор 0,5-2 мл. 2-3 раза в сутки.
8. Левомицетин сукцината натрия, если он не вводился на догоспитальном этапе, вводится внутривенно не позднее 1 часа госпитализации на фоне противошоковой терапии в той же дозировке.
Менингококцемия, ИТШ III степени.
1. Инфузионная терапия проводится из расчета 70-90 мл/кг/сутки. Первые 3-5 мин. инфузаты вводят со скоростью 30-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80-70 мм.рт.ст. Затем в последующие 2 часа темп инфузии составляет 15-20 мл/кг/час. Так, ребенок с массой 10 кг. в течение первых 5 мин. получит примерно 150 мл инфузатов, затем еще в течение 2 часов (150х2=300мл). Т.е за первые 2 часа будет введено 450 мл растворов. Остальное количество инфузатов от суточного объема вводится медленно, капельно в течение нескольких часов под контролем АД.
2. Помимо коллоидов и кристаллоидов обязательно назначение свежезамороженной плазмы, при ее отсутствии - альбумина внутривенно капельно.
3. ГКС назначаются из расчета 30 мг/кг/сутки (по преднизолону), также 1/3 гидрокортизона, 1/3 преднизолона и 1/3 дексона. Пример: больной массой 10 кг в сутки по преднизолону должен получить 300 мг ГКС. Из них 100 мг преднизолона, 400 мг гидрокортизона и 15 мг дексона. Сначала вводится 1/2 суточной дозы гидрокортизона (200 мг) и 1/2 суточной дозы преднизолона (50 мг) внутривенно струйно медленно. Через 30 мин. следует ввести еще ¼ суточной дозы преднизолона (25 мг) и ½ суточной дозы дексона (7-8 мг). Через 30-60 мин. повторяют введение ¼ суточной дозы преднизолона и ½ суточной дозы дексона (соответственно 25 мг и 7 мг). Через 2-3 часа после 3 введения подключается внутривенно капельно гидрокортизон (200 мг).
4. Назначается допамин или добутамин (10-20 мкг/кг/мин) внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы.
5. Вводится контрикал из расчета 4тыс.ед./кг внутривенно капельно.
6. При наличии декомпенсированного ацидоза (PH < 7,2) рекомендуется введение 4% раствора бикарбоната натрия (1ммоль/кг т.е. 2 мл/кг/массы) внутривенно капельно.
7. Также как и при ИТШ I и II степени, проводится метаболическая терапия.
8. Показано внутривенное введение дицинона.
9. При стабилизации артериального давления на цифрах 80-100 мм.рт.ст проводится форсированный диурез.
10. С учетом развивающегося генерализованного васкулита должны назначаться ангиопротекторы (инстенон, кавинтон, актовегин).
11. Этиотропная терапия в первые 1-2 дня также проводится левомицетином сукцинатом натрия не позднее чем через час на фоне противошоковой терапии с последующим переходом на цефтриаксон.
При адекватной терапии ИТШ I степени купируется через 6 часов, II степени – через 10 – 12 часов, III степени – через 24-48 часов. После выведения больного из шока проводится люмбальная пункция для решения вопроса о наличии менингита.
Внутривенные капельные инфузии при шоке I и II степени проводятся в течение 3-4 дней, при шоке III степени - в течение 5-6 дней.
Глюкокортикостероиды при ИТШ I степени отменяются через сутки. У больных с генерализованной формой МИ и шоком II и III степени на 2 сутки лечения доза ГКС уменьшается на 1/2 или 2/3. Отменяют их при шоке II степени через 2-3 дня, при шоке III степени – через 5-6 дней.
После исчезновения симптомов ИТШ на 2-е сутки левомицетин сукцината натрия заменяют на цефтриаксон в дозе 100-120 мг/кг в 2 введения. При отсутствии цефтриаксона после отмены левомицетин сукцината натрия можно назначить пенициллин в/м в дозе 300-400 тыс/кг/сутки. Антибактериальная терапия проводится при менингококцемии в течение 7 дней, при комбинированных формах и менингите – не менее 10 дней.
У больных с ИТШ II и III степени со 2 дня лечения подключается иммуноглобулин внутривенно (пентаглобин, сандоглобулин, отечественный иммуноглобулин для в/в введения).
При ИТШ II и III степени на 2 сутки при нормализации гемодинамики для устранения полиорганной недостаточности проводится плазмоферез. При анурии более 2-3 суток показано проведение гемодиализа.
Лечение менингита на догоспитальном этапе:
1. Введение антибиотика. Предпочтение следует отдать левомицетину сукцината натрия, во избежания провоцирования развития ИТШ. Препарат вводится в/м в разовой дозе 25 мг/кг/массы.
2. Симтоматическая терапия. При наличии судорожного синдрома, психомоторного возбуждения назначаются седативные препараты – седуксен или реланиум. При гипертермии – парацетамол или нурофен.
Лечение в стационаре:
1. Строго постельный режим 14 дней.
2. Адекватная оксигенация через носовой катетер или маску. При невозможности поддержания проходимости дыхательных путей (судороги некупируемые, стойкое нарушение сознания, стволовая симптоматика) показан перевод на ИВЛ.
3. Этиотропная терапия. В настоящее время антибиотиком выбора является цефтриаксон. Он назначается в дозе 100-120 мг/кг/сут, вводится в 2 приема, в первые 2-3 дня в/в, затем в/м. При отсутствии или непереносимости цефтриаксона назначается пенициллин в дозе 300-400 тыс./кг/сутки. Вводится антибиотик каждые 4 часа внутривенно или внутримышечно. При тяжелых вариантах менингита, поздней госпитализации больного, неясной этиологии заболевания назначается два антибиотика: цефтриаксон и аминогликозиды.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 48, максимум 72 часов, необходима повторная люмбальная пункция для решения вопроса о смене антибактериального препарата или назначении второго антибиотика.
При гладком течении менингита повторная люмбальная пункция проводится через 8-9 дней и при полной санации ликвора, через 10 дней от начала лечения, отменяется антибиотик.
4. Проводится инфузионная терапия (40-50 мл/кг/сутки) для обеспечения нормального центрального венозного давления и адекватного диуреза (раствор 0,9% хлорида натрия, Рингера-Локка). При нестабильной гемодинамике, гипоальбуминемии и гипокоагуляции показано введение свежезамороженной плазмы или 5% альбумина.
5. В/в вводится кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, рибоксин, аспаркам.
6. При угрозе дислокационного синдрома – перевод на ИВЛ с контролем параметров газов крови, с последующим введением 10-15% раствора маннита (0,25-1,0/кг) в/в капельно в 5% растворе глюкозы.
7. Далее проводится дегидратация лазиксом 1-1,5мг/кг в/в в течение 2-3 дней, затем фуросемид внутрь 1,5-2 мг/кг на 5-7 дней. В последующем, при санации ликвора, назначается диакарб по схеме 1 раз в 3 дня. При этом обязательно назначаются препараты калия. Дегидратацию можно усилить назначением серно-кислой магнезии, глицеролом.
8. При тяжелых формах менингита, поздней госпитализации вводится иммунноглобулин внутривенно (3-5 раз).
9. По показаниям назначаются сосудистые препараты (кавинтон).
10. В периоде ранней реконвалесценции показано назначение ноотропных препаратов (пирацетам, пантогам, глицин).
11. При гладком течении менингита, исчезновении клинических симптомов и санации ликвора через 14 дней постепенно (в течение недели) расширяется постельный режим, проводятся консультации невролога, окулиста, по показаниям – отоларинголога и через 21 день ребенок выписывается домой.
Мониторинг всех случаев летальных исходов от МИ в Красноярском крае позволил разработать конкретную программу по снижению летальности, включающую организационные вопросы, критерии ранней диагностики и оценки тяжести заболевания, проведения адекватного лечения на всех этапах оказания медицинской помощи. Организационные мероприятия по оказанию помощи больным с МИ включают в себя следующие моменты:
Ø Врачи скорой помощи, педиатры, инфекционисты, работники ФАП должны иметь постоянную настороженность в плане диагностики МИ, особенно у детей первых 2-х лет жизни.
Ø Врачи лечебно-профилактических учреждений города и края должны четко знать опорно-диагностические критерии гипертоксических форм МИ: внезапное начало болезни, стойкая гипертермия и озноб, выраженное психомоторное возбуждение, беспокойство сменяющиеся вялостью и адинамией, нарушением сознания, быстро нарастающая бледность кожного покрова, акроцианоз, похолодание стоп и ладоней, цианоз слизистых; резчайшая тахикардия, падение АД, одышка, олигурия, раннее появление (в первые 4-6 часов) геморрагической сыпи.
Ø Возможность использования провизорной госпитализации больных первых 2-х лет жизни с любым заболеванием, сопровождающимся гипертермическим синдромом, выраженным двигательным и психоэмоциональным беспокойством, тахикардией, одышкой, бледностью кожного покрова.
Ø При несогласии на госпитализацию официально оформляется отказ с подписью родителей, а врач оказывает необходимую помощь и объясняет, что в случае нового подъема температуры, нарастания беспокойства, появлении сыпи вызов должен быть повторен немедленно.
Ø При повторном вызове с вышеперечисленными симптомами диспетчер скорой помощи должен отправить к больному реанимационную бригаду.
Ø Реаниматолог оценивает общее состояние, гемодинамику, неврологическую симптоматику на момент осмотра больного и во время транспортировки.
Ø Оказывает необходимую медицинскую помощь с учетом степени клинического варианта МИ, степени ИТШ и разработанного алгоритма на догоспитальном этапе.
Ø Сообщает по рации в стационар о транспортировке больного с МИ и признаками ИТШ, в сопроводительном листе указывает пульс, артериальное давление, число дыханий, диурез, общее состояние, оказанную помощь.
Ø Использование средств массовой информации (печать, радио, телевидение) с целью повышения грамотности и ознакомления населения (родителей) с ранними симптомами МИ и раннего обращения за медицинской помощью.