Організація харчування хірургічних хворих
7.2.1. Загальні питання ролі харчування хворих в післяопераційний період, способи годування.
Абсолютна більшість оперативних втручань, особливо планових, виконується у хворих натще. Цього вимагає не тільки особливість самих втручань, але й можливість виникнення ускладнень, пов'язаних з можливою регургітацією залишків їжі під час операції та в найближчому післяопераційному періоді у хворих, що оперуються під загальним знеболюванням (наркозом), з-за дії самих наркотичних препаратів. У випадках екстрених оперативних втручань, якщо після прийому їжі пройшло менше 3 годин, проводиться промивання шлунку.
В післяопераційному періоді від раціонального харчування залежить кінцевий результат лікування – своєчасне одужання хворого. Недоліки живильних речовин значно уповільнюють загоєння рани, можуть привести до погіршення стану хворого. У свою чергу достатній харчовий раціон служить гарантією високої толерантності до операційної травми, підвищення рівня реакцій імунітету і адекватних репаративних процесів. Задоволення енергетичних і пластичних потреб організму хірургічного хворого забезпечується збалансованим харчуванням. Під цим розуміють надходження до організму достатньої кількості білків, жирів та вуглеводів відповідно до енерговитрат, які підвищуються при патологічному стані у зв'язку із збільшенням основного обміну. Оптимальним їх співвідношенням є добове надходження білків – 13-17%, жирів – 30-35%, вуглеводів – 50-55% (приблизно 1:2:4).
У хірургічного хворого білок служить найважливішим пластичним матеріалом для регенерації рани. З білкових структур йде формування ферментів і інших біологічно активних речовин, протеїни складають основу імунних комплексів, які життєво необхідні для боротьби з інфекцією. Під час хвороби в організмі переважають процеси катаболізму, найбільший прояв яких виявляється у втраті, перш за все, білків з коротким періодом напіврозпаду (білки печінки і ферменти шлунково-кишкового тракту). Амінокислотний дисбаланс, що виникає при цьому, нерідко приводить до токсичних реакцій. Найвиразніші зміни, що зумовлені саме дефіцитом білку, проявляються у хворих з опіками, коли гіпопротеінемія стає основною складовою частиною опікової хвороби.
Ліпіди мають високу енергетичну цінність. Їх можна замінити по калорійності іншими живильними речовинами, наприклад, вуглеводами. Проте деякі жирні кислоти є незамінними. Вони беруть участь у формуванні фосфоліпідів – найважливішій складовій частині оболонки всіх клітинних структур. Тому включення жирів в раціон харчування стає обов’язковим.
Вуглеводи являють собою одне з основних джерел енергії. Недолік вуглеводів приводить до швидкої утилізації жирів і білків для отримання необхідного енергетичного матеріалу. Така ситуація може викликати незворотні зміни обміну речовин в організмі, які можуть привести до загибелі пацієнта.
Крім білків, жирів і вуглеводів в раціон харчування обов'язково входять вітаміни, мікроелементи і вода. Їх кількість враховується при створенні відповідних дієт. Добова потреба в енергії у здорової людини залежно від різних обставин (вік, маса тіла, конституція, вид професійної діяльності) складає 2550 – 4300 Ккал. У хворих вона значно знижується (1900 – 2300 Ккал), особливо у тих, що знаходяться на ліжковому чи строгому ліжковому режимі. Добова потреба у воді складає 2,5 літри, істотна її частина поступає з харчовими продуктами і 1,5 літри заповнюється за допомогою рідини (чай, компот, інші напої).
В післяопераційному періоді існують кілька засобів харчування хворого:
1. Природне – звичайне ентеральне харчування, прийом їжі здійснюється через рота;
2. Штучне – прийом їжі здійснюється через спеціальні пристосування, або з використанням спеціально підібраних сумішей, які необхідні для підтримання енергетичного балансу організму:
А) Ентеральне (через шлунково-кишковий шлях):
- через шлунковий, інтестінальний зонд;
- через штучно утворені сполучення (нориці) – гастростому (сполучення з шлунком), ентеростому (сполучення з тонкою кишкою);
- за допомогою клізм;
Б) Парентеральне (минаючи шлунково-кишковий шлях):
- через судини – внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфально;
- підшкірно, внутрішньом’язово;
3. Комбіноване – з використанням комбінації природного та штучного шляхів введення харчових речовин в залежності від стану хворого та спеціальних показань.
Природне ентеральне харчування здійснюється з урахуванням дієтичних показань для кожного хворого індивідуально.
Ентеральне зондове харчування здійснюється через зонд, який заведений в шлунок або в тонку кишку. Воно показане при:
– порушенні свідомості внаслідок черепно-мозкової травми або важкої інтоксикації;
– наявності механічних бар'єрів в порожнині рота, глотки і стравоходу (пухлини і стриктури);
– станах, що супроводжуються підвищеним катаболізмом (сепсис, опікова хвороба, політравма);
– анорексії будь-якого походження.
Зондове харчування протипоказане при:
– порушеннях пасажу і всмоктування в тонкій кишці;
– гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;
– неусувній блювоті і діареї;
– динамічній кишковій непрохідності;
– парезі кишечника після хірургічних втручань;
– аномалії розвитку шлунково-кишкового тракту;
– ішемії кишок, неспроможності кишкового анастомозу.
Якщо зонд встановлюється в шлунок, то проведення його нічим не відрізняється технічно від методики, що описана для промивання шлунку. Тільки з метою харчування встановлюють зонд меншого діаметру – 0,3 – 0,5 см на відміну від товстого (1,0 см) зонду для промивання шлунку. Інтестінальні зонди можливо встановлювати лише інтраопераційно, хоча в літературі наведені описання методик проведення такого зонду за допомогою езофагогастродуоденоскопії.
Для годування через зонди використовують суміші, приготовлені з рідких продуктів (сливки, молоко, бульйони, яйця, соки) у поєднанні з легкорозчинними (сухе молоко, цукор, крохмаль) або подрібненими (м'ясо, риба, сир) компонентами. Висококалорійні і зручні суміші з продуктів дитячого харчування, спеціальні продукти ентерального харчування (білкові, знежирені), консервовані суміші, що гомогенізують, з натуральних продуктів, а також промислово виготовлені спеціальні фармацевтичні швидкорозчинні суміші з білків, жирів і вуглеводів, наприклад «Берламін», компанії «Берлін-Хемі».
При зондовому харчуванні для звикання до нових умов надходження їжі в перший день вводять 50% добової норми калорій. Далі дозу поступово збільшують, а з четвертого дня дають повний розрахунковий об'єм. Рівномірне надходження їжі протягом доби досягається за допомогою спеціальних насосів, або чітким погодинним розпорядком введення її. Тим самим одночасно попереджають нудоту, блювоту, демпінг-синдром і діарею.
Харчування через гастростому починають на другий день після операції. У шлунок за один раз вводять за допомогою шприца Жане або самопливом через воронку, сполучену з трубкою, по 100-150 мл суміші через кожні 2-3 години. Після годування трубку промивають водою і на неї накладають затискувач. Через 5-7 днів можна вводити кашкоподібну їжу по 400-500 мл 4-5 разів на добу. Для приготування сумішей рекомендують ті ж харчові субстрати, які використовують для харчування через зонд.
У зв'язку з тим, що іноді між трубкою і стінкою штучного норицевого ходу спостерігається підтікання шлункового вмісту уздовж трубки, і шкіра навколо мацерується, необхідний ретельний догляд за шкірою біля гастростоми. Після кожного годування в області стоми виконують туалет шкіри, протираючи її ватним або марлевим тампоном, змоченим 0,1-0,5% розчином перманганату калію чи розчином фурациліну 1:5000. Ретельно осушивши шкіру, на її поверхню наносять шар пасти Лассара, судокрему чи цинкової пасти і накладають асептичну пов'язку.
При деяких захворюваннях шлунку (поразка пухлиною, хімічний опік) для харчування накладають ентеростому – штучну норицю з тонкою кишкою (найчастіше – єюностому). Через трубку в кишку вводять харчові суміші, хімічний склад яких наближається до хімусу здорової людини. Спочатку використовують сольовий розчин з додаванням глюкози, яка стимулює всмоктування цих речовин. Через 3-4 дні додають білкові розчини (гидролізін, амінопептід). І, нарешті, останнім етапом пристосовної програми харчування є підключення жирових емульсій (ліпозін) та багатокомпонентних сумішей («Берламін», дитячі харчові суміші).
Догляд за ентеростомою здійснюють аналогічним чином, як і за гастростомою. Найбільшу небезпеку являє неспроможність швів, якими фіксують стінку шлунку або кишки до парієтальної очеревини. В цьому випадку відбувається їх відходження від передньої черевної стінки і затікання шлункового або кишкового вмісту в черевну порожнину з розвитком перитоніту. Лікують таке ускладнення тільки оперативно.
Рідко, але додатково можливо використовувати інший ентеральний спосіб для деяких хворих – годування за допомогою харчувальних клізм. При цьому засобі харчувальні речовини вводяться в пряму кишку. За 1 годину до харчувальної клізми рекомендується провести очисну клізму. Введення в пряму кишку може проводитись за допомогою гумових мікроклізм ємкістю 100 – 150 мл з повільним введенням харчових розчинів або за допомогою краплинного введення з використанням крапельниці, з’єднаної з гумовою трубкою, що вводиться в пряму кишку. Краплинно можна вводити 500 – 1000 мл харчових розчинів із швидкістю 30 – 40 крапель за хвилину. Для харчувальних клізм використовують розчини 5 % глюкози, 0,9 % розчин натрію хлоріду (фізіологічний розчин натрію хлоріду), суміші амінокислот. Для покращання всмоктування температуру сумішей рекомендується доводити до 37 – 40 °С.
При неможливості годування природнім шляхом або через зонд, чи необхідності доповнювати природні шляхи надходження їжі, використовують парентеральне харчування, як найпростіший спосіб постачання організму живильними речовинами під час операції та в післяопераційному періоді. Для цього з окремих харчових речовин складають розчини, куди входять білки, жири, вуглеводи, вода і електроліти, забезпечуючи повне задоволення енергетичних і пластичних потреб організму. При необхідності таке повноцінне висококалорійне харчування (до 3000 Ккал на добу) можна використовувати протягом тривалого (роками) часу. Для введення живильних речовин парентеральним шляхом катетерізіруют магістральні судини, найчастіше вени. Дуже рідко, але можливо використовувати з цією метою інші судини (артерії, лімфатичні), а також вводити розчини повільно підшкірно, внутрішньом’язово, та в сучасній медичній практиці ці шляхи майже не використовують.
Сучасні препарати для парентерального харчування представлені найчастіше амінокислотними препаратами та сумішами їх з іншими харчовими складовими. Амінокислоти, на відміну від білків, не володіють ні видовою, ні тканинною специфічністю. Їх розчини в чистому вигляді, а також гидролізати білків при достатньому ступені гідролізу і очищення, не повинні викликати побічних ефектів, що зумовлені сенсибілізацією. В той же час вони цілком забезпечують потребу організму в білках. Для повноцінного білкового харчування необхідно, щоб отримані препарати містили набір амінокислот, зокрема, незамінні амінокислоти, включаючи тріптофан.
Препарати, що існують в сьогоденні, для парентерального білкового харчування представлені гидролізатами, що отримуються з білків крові великої рогатої худоби (розчин гидролізіна, фібріносол) і людини (амінокровін, інфузамін), з казеїну і інших білків (гідролізат казеїну, амінотроф, амікин), а також препаратами, сумішами "чистих" амінокислот (поліамін, альвезін та інші). Іноді амінокислоти використовують у поєднанні з розчинами глюкози, жировими емульсіями, вітамінами. Також для парентерального харчування іноді використовують препарати крові, в першу чергу плазму, але це занадто дорого.