Хронические лейкозы : этиология, классификация ,клиника,диагностика
В классификации болезней МКБ‑10 лейкозы встречаются в разделах С90 – С95 включительно.
C90 Множественная миелома и злокачественные плазмо‑клеточные новообразования.
Включено: морфологические коды M973, M9830 с кодом характера новообразования.
C90.0 Множественная миелома.
Исключено: солитарная миелома (C90.2).
C90.1 Плазмоклеточный лейкоз.
C90.2 Плазмоцитома экстрамедуллярная.
C91 Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз).
Включено: морфологические коды M982, M9940 – M9941 с кодом характера новообразования.
C91.0 Острый лимфобластный лейкоз.
Исключено: обострение хронического лимфоцитарного лейкоза (C91.1).
C91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз.
C91.2 Подострый лимфоцитарный лейкоз.
C91.3 Пролимфоцитарный лейкоз.
C91.4 Волосатоклеточный лейкоз.
C91.5 T‑клеточный лейкоз взрослых.
C91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз.
C91.9 Лимфоидный лейкоз неуточненный.
C92 Миелоидный лейкоз (миелолейкоз).
Включено: лейкоз:
1) гранулоцитарный;
2) миелогенный.
Морфологические коды M986 – M988, M9930 с кодом характера новообразования.
C92.0 Острый миелоидный лейкоз.
Исключено: обострение хронического миелоидного лейкоза (C92.1).
C92.1 Хронический миелоидный лейкоз.
C92.2 Подострый миелоидный лейкоз.
C92.3 Миелоидная саркома.
C92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз.
C92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз.
C92.7 Другой миелоидный лейкоз.
C92.9 Миелоидный лейкоз неуточненный.
C93 Моноцитарный лейкоз.
Включено: моноцитоидный лейкоз (морфологический код M989 с кодом характера новообразования).
C93.0 Острый моноцитарный лейкоз.
Исключено: обострение хронического моноцитарного лейкоза (C93.1).
C93.1 Хронический моноцитарный лейкоз.
C93.2 Подострый моноцитарный лейкоз.
C93.7 Другой моноцитарный лейкоз.
C93.9 Моноцитарный лейкоз неуточненный.
C94 Другой лейкоз уточненного клеточного типа.
Включено: морфологические коды M984, M9850, M9900, M9910,
M9931 – M9932 с кодом характера новообразования.
Исключено:
1) лейкемический ретикулоэндотелиоз (C91.4);
2) плазмоклеточный лейкоз (C90.1).
C94.0 Острая эритремия и эритролейкоз.
C94.1 Хроническая эритремия.
C94.2 Острый мегакариобластный лейкоз.
C94.3 Тучноклеточный лейкоз.
C94.4 Острый панмиелоз.
C94.5 Острый миелофиброз.
C94.7 Другой уточненный лейкоз.
C95 Лейкоз неуточненного клеточного типа.
Включено: морфологический код M980 с кодом характера новообразования.
C95.0 Острый лейкоз неуточненного клеточного типа.
Исключено: обострение неуточненного хронического лейкоза (C95.1).
C95.1 Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа.
C95.2 Подострый лейкоз неуточненного клеточного типа.
C95.7 Другой лейкоз неуточненного клеточного типа.
C95.9 Лейкоз неуточненный.
Другие существующие классификации лейкозов основываются на отдельных стабильных свойствах клеток, которыми представлен лейкоз: это либо клетки – источники лейкоза, либо их более дифференцированное потомство.
Следует отметить, что еще в конце XIX в. все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы: острые и хронические (Roux , 1890; Cabot , 1894). В начале XX в. острый лейкоз стали подразделять на лимфобластный, или лимфатический, и миелобластный, или миелоидный, варианты.
Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Названия форм острого лейкоза происходят от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток называется недифференцируемым.
В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки.
В прошлом деление лейкозов на острые и хронические отражало в основном течение болезни: больные острым лейкозом, как правило, жили мало, а хроническим – существенно дольше. Однако для конкретного больного диагноз устанавливается не задним числом, поэтому течение болезни нельзя принимать в расчет при отнесении лейкоза к хроническим или острым. Иногда встречаются случаи затяжного течения острых лейкозов (с применением современных цитостатических препаратов это участилось) и, напротив, бурное течение хронических лейкозов.
В 1976 г. гематологами Франции, Америки и Британии (FAB) была разработана классификация острых лейкозов, основанная на морфологических признаках клеток, а позже (1980 г.) – и на цитохимических.
Данная классификация основывается на тех же морфологических и цитохимических критериях, что и классификация острых лейкозов, разработанная в 1964 г. в Кембридже. В FAB выделяются острый миелоидный, миеломонобластный, промиелоцитарный, монобластный острый моноцитарный, лимфобластный, недифференцируемый лейкозы и эритромиелоз. Однако острые миелоидный и моноцитарный лейкозы подразделяются на варианты с созреванием и без созревания бластов, в зависимости от наличия в мазке костного мозга более дифференцированных элементов соответствующего ряда; острый лимфобластный лейкоз подразделяется на варианты, в зависимости от степени полиморфизма представляющих его бластных клеток и их ядер.
Острые лимфобластные лейкозы по FAB делятся в зависимости от формы ядра и цитоплазмы. Однако, поскольку эти признаки у бластных клеток не стабильны, а закономерно меняются в зависимости от стадии лейкоза, основанная на них классификация не очень надежна. Это именно тот случай, когда один и тот же процесс оказался в разных классификационных группах в связи с игнорированием закономерностей опухолевой прогрессии.
Перечень лейкозов
1. Острые лейкозы.
2. Острый миелобластный (спонтанный и индуцированный).
3. Острый миеломонобластный (основная форма и псевдопромиелоцитарный вариант).
4. Острый монобластный.
5. Острый промиелоцитарный (макрогранулярный, микрогранулярный вариант).
6. Острый эритромиелоз (острые эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластный).
7. Острый мегакариобластный (основная форма и вариант с миелофиброзом).
8. Малопроцентный.
9. Острый лимфобластный лейкоз детей (ни Т‑, ни В‑форма, Т‑форма, пре‑Т‑форма, В‑форма, пре‑В‑форма, ни Т‑, ни В‑форма с Ph‑хромосомой).
10. Острый лимфобластный лейкоз взрослых (формы те же, что и у детей).
11. Острый плазмобластный.
12. Острый макрофагальный.
13. Острый недифференцируемый.
14. Острый неклассифицируемый.
15. Хронические лейкозы.
16. Хронический миелолейкоз.
17. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph′‑хромосомой.
18. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph′‑хромосомой.
19. Сублейкемический миелоз (собственно сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз).
20. Эритремия.
21. Хронический мегакариоцитарный.
22. Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант с высоким процентом базофилов).
23. Хронический эритромиелоз.
24. Хронический моноцитарный (собственно моноцитарный взрослый и детский и миеломоноцитарный).
25. Хронический макрофагальный.
26. Хронический тучноклеточный.
27. Хронический лимфолейкоз (костномозговая форма, основная прогрессирующая, доброкачественная, опухолевая, Т‑форма, пролимфоцитарная, с секрецией парапротеина).
28. Волосатоклеточный лейкоз.
29. Болезнь Сезари.
30. Макроглобулинемия Вальденстрема.
31. Миеломная болезнь.
32. Парапротеинемические гемобластозы.
33. Болезни тяжелых цепей.
34. Болезни легких цепей.
35. Острые лейкозы.
Диагностика
Как правило, начало лейкозов не имеет типичных признаков заболевания: больные чувствуют себя абсолютно здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и появления органных расстройств, связанных с опухолевыми разрастаниями.
Появление лейкозных клеток в костном мозге приводит к угнетению нормального кроветворения. При острых лейкозах обычно развиваются инфекции, обусловленные уменьшением числа гранулоцитов в крови, появляется кровоточивость из‑за тромбоцитопении, отмечаются слабость, сердцебиение и одышка в связи с анемией.
Все эти признаки могут быть лишь поводом для обращения к врачу, однако сами по себе они не имеют диагностической ценности и не могут служить ранними признаками опухолевого роста.
Диагноз острого лейкоза ставится только морфологически – по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге.
При любом неясном или затянувшемся заболевании необходимо производить исследование крови (полный анализ). Оно может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.
При выходе бластных клеток в кровь в ней встречаются одновременно молодые бластные клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты.
Однако в мазке крови содержание промиелоцитов и миелоцитов при острых лейкозах невелико, в формуле между молодыми и зрелыми клетками сохраняется «провал» (В. А. Бейер). Если бластные клетки не обрели еще способность к выходу из костного мозга в кровь, но уже привели к каким‑то нарушениям в организме, то их достаточно много в костном мозге. При этом, как правило, будут нарушения в составе клеточных элементов крови: лейкопения, анемия, тромбоцитопения либо панцитопения.
Необходимо считать обязательным пункционное исследование костного мозга во всех случаях повторно обнаруживаемых непонятных цитопений.
При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток практически всегда, если в крови уже обнаруживается цитопения.
Исключением из этого правила служат случаи затяжного начала острого лейкоза, когда бластные клетки обладают выраженным цитопеническим эффектом, но еще не успели дать значительных разрастаний; точно так же при появлении с самого начала острого лейкоза аутоиммунной цитопении процент бластных клеток в костном мозге может быть невелик.
Малопроцентный острый лейкоз характеризуется невысоким содержанием бластных клеток в крови (менее 10–20%) и иногда еще меньшим бластозом в костном мозге. Однако диагностика этого сравнительно редкого острого лейкоза, встречающегося преимущественно у пожилых людей, не столь уж сложна, так как в периферической крови ни при каких реактивных состояниях бластные клетки в количестве нескольких процентов не встречаются.
Безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток.
Вместе с тем следует не забывать о том, что лейкозные бласты весьма разнородны даже в одном и том же случае, в одном мазке. Только что описанных типичных форм может быть сравнительно немного, а основную массу клеток опухоли составляют элементы либо со смазанной структурой хроматина, но цитоплазмой, аналогичной типичным бластам этого препарата, либо с грубой и неправильной сетью хроматина, но с нуклеолами. Все подобные клетки при счете миелограммы или гемограммы могут относиться к категории бластов лишь тогда, когда настоящие бласты составляют десятки процентов. Во всех остальных случаях атипичные клетки к бластам относить нельзя: таким клеткам дают словесный портрет – их точно описывают, но не называют бластами.
Обнаружение более 20–30 (на 100 миелокариоцитов) круглоядерных, напоминающих бласты клеток в костном мозге обычно следует расценивать как высокое содержание атипичных, требующих точного морфологического описания клеток, но к бластам их относить нельзя.
В некоторых случаях острый миелобластный лейкоз развивается с повышения в крови уровня всех молодых клеток: и бластных, и промиелоцитов, и миелоцитов, и метамиелоцитов.
Значительные трудности в диагностике представляет острое иммунное разрушение эритроцитов, сопровождающееся резким увеличением уровня ретикулярных клеток в костном мозге – до 10–20%. Такие клетки зачастую ошибочно принимают за бласты, хотя они всегда имеют грубую структуру хроматина и крупные синие нуклеолы; кроме того, при анализе в костном мозге резко повышен уровень эритрокариоцитов, а в крови – высокий ретикулоцитоз.
Также встречаются ситуации, в которых при сравнительно невысоком проценте бластных клеток в пунктате костного мозга имеется обрыв созревания клеток гранулоцитарного ряда на уровне миелоцитов или промиелоцитов, что чаще наблюдается при иммунной нейтропении либо агранулоцитозе. Затруднение в диагностике особенно велико тогда, когда в анализах крови нет бластов и нет тромбоцитопении, а бластные клетки в пунктате костного мозга не отличаются атипизмом и по соотношению ядра и цитоплазмы, отсутствию зернистости в цитоплазме напоминают нормальные клетки‑предшественницы в форме бласта.
В начале острого лейкоза зачастую отмечают анемию: нормохромную либо гиперхромную, цветовой показатель при которой достигает 1,2–1,3. Наиболее выражена тенденция к гиперхромии при остром эритромиелозе. Количество тромбоцитов в большинстве случаев либо снижено, либо нормальное.
Количество лейкоцитов в начале процесса обычно снижено, однако выявляются случаи, когда первым клиническим симптомом является высокий лейкоцитоз с преобладанием бластных клеток в гемограмме.
Довольно часто при острых лейкозах в крови встречаются единичные эритрокариоциты, которые несут достаточно важное дифференциально‑диагностическое значение: их нет при реактивных состояниях (исключая гемолиз, лейкемоидные реакции на рак) и инфекционном мононуклеозе.
В отдельных, очень редких случаях отмечается эритроцитоз, предшествующий развернутой картине острого лейкоза.
СОЭ при острых лейкозах нередко увеличена более или менее значительно, но может быть и нормальной.
Описанная картина крови связана с первичным, обусловленным самим лейкозом процессом и существенно меняется под влиянием цитостатической терапии; кроме того, она неодинакова при различных формах острого лейкоза.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ
Патогенез. Хронический миелолейкоз развивается при малигнизации клетки-предшественницы миелопоэза. При этом нарушается не только гранулоцитопоэз, но и эритро-, и мегакариоаитопоэз, о чем свидетельствует наличие в клеточных элементах этих рядов кроветворения специфической для данной формы лейкоза патологической хромосомы из 22-й пары с укороченным длинным плечом, филадельфийской (Ph) хромосомы. Последняя встречается в 95—96 % случаев хронического миелолейкоза.
Различают две стадии хронического миелолейкоза: развернутую (моноклоновую доброкачественную) и терминальную (поликлоновую злокачественную). В первой стадии склонность к нерегулируемому росту обнаруживает в первую очередь гранулоцитопоэз. Поэтому клеточный субстрат в этой стадии представлен з основном созревающими и зрелыми гранулоцитами, преимущественно нейтрофильными. В терминальной стадии способность к опухолевому росту может проявиться со стороны всех трех ростков миелопоэза.
Миелоидная гиперплазия при хроническом миелолейкозе наблюдается в костном мозге, селезенке, печени, лимфоузлах и других органах.
Клиника. Хронический миелолейкоз встречается преимущественно в зрелом возрасте (30—50 лет), чаще среди мужчин. В клинической картине его различают три стадии: I — начальную, II — выраженных клинических проявлений (развернутую) и III — терминальную (кахектическую).
В начальной стадии больные жалоб не предъявляют, трудоспособность их сохранена, изменений функций внутренних органов не наблюдается; заболевание нередко выявляется при случайном исследовании крови.
Во II стадии в связи с прогрессированием лейкемического процесса появляются симптомы интоксикации, слабость, повышенная потливость, боль в суставах и костях, невралгия, кровоточивость. Увеличиваются селезенка и печень. Первая на ощупь плотная, иногда занимает всю левую половину брюшной полости. Вследствие растяжения капсулы больные ощущают постоянную тупую боль, принимающую более острый характер при развитии в селезенке инфарктов или периспленита, о котором свидетельствует появление шума трения брюшины. Отмечается болезненность при поколачивании грудины (стерналгия). Нередко присоединяется вторичная инфекция в виде очаговой пневмонии, связанной с развитием ателектазов в нижних отделах легких вследствие сдавления последних увеличенными печенью и селезенкой, а также экссудативного плеврита, обусловленного распространением воспалительного процесса с капсулы селезенки на плевру. В редких случаях возможны лейкемические инфильтраты в легких, симулирующие пневмонию. На фоне лейкозного процесса может развиться туберкулез, который принимает иногда диссеминированный характер. Появляются признаки дистрофических изменений миокарда. Поражение пищеварительной системы проявляется диспепсическими явлениями и болью в животе, что обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями слизистой оболочки пищевого канала. Возможно развитие пиелита или раздражение канальцевого аппарата почек с появлением протеинурии и цилиндрурии. В осадке мочи отмечается большое количество мочекаменных солей в связи с усиленным распадом лейкоцитов, иногда наблюдается почечная колика.
Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется выходом патологического кроветворения за пределы костного мозга, селезенки и печени, появлением лейкемидов, лейкозной инфильтрации мозговых оболочек и других органов, кровоточивостью, резким истощением, развитием различных осложнений, глубокой интоксикацией организма. Усиливается боль в костях, нередко отмечается инфаркт селезенки.
Изменения крови на ранних стадиях заболевания характеризуются незначительным лейкоцитозом (10— 10,5 Г/л) и сдвигом лейкограммы влево, чаще до миелоцитов. Увеличивается содержание базофильных гранулоцитов, часто сочетающееся с гиперэозинофилией — ацидофильно (эозинофильно) базофильная ассоциация. Нередко наблюдается гипертромбоцитоз. Красная кровь в начальной стадии заболевания без особых отклонений от нормы.
По мере генерализации лейкемического процесса общее количество лейкоцитов нарастает, достигая порой нескольких сотен тысяч, со сдвигом лейкограммы влево до промиелоцитов и миелобластов (см. цв. вклейку, рис. IV, с. 480). Количество зрелых гранулоцитов значительно уменьшается, прогрессирует анемия, которая является показателем тяжести течения лейкемического процесса. Постепенно снижается количество тромбоцитов.
В пунктате костного мозга наблюдается увеличение общего количества миелокариоцитов главным образом за счет незрелых форм гранулоцитарного ряда (миелоцитов и промиелоцитов), повышается процент базофильных и ацидофильных элементов, а также мегакариоцитов. При прогрессировании лейкемического процесса нарастает ядерный сдвиг до промиелоцитов и миелобластов, снижается количество мегакариоцитов, постепенно редуцируется эритропоэз.
В терминальной стадии анемия и тромбоцитопения резко выражены, в крови появляются в большом количестве бластные клетки (миелобласты, недифференцируемые бласты, а иногда монобласты и эритробласты), т. е. развивается бластный криз. При исследовании костного мозга также отмечается резкое его омоложение, преобладание в миелограмме бластных элементов. В периоде бластного криза заболевание протекает как острый лейкоз.
Диагноз хронического миелолейкоза в классических случаях не представляет затруднений. Трудности обычно возникают в начальном периоде заболевания, когда еще нет четких лейкемических изменений крови и выраженных признаков системной метаплазии в органах.
Дифференциальный диагноз следует проводить с лейкемоидной реакцией миелоидного типа, возникающей при различных инфекциях (сепсисе, туберкулезе), а также при метастазах рака в костный мозг. Опорными диагностическими критериями для хронического миелолейкоза являются следующие; наличие анемии, не свойственной лейкемоидной реакции; увеличение количества базофильных и эозинофильных гранулоцитов в лейкограмме, иногда гипертромбоцитоз; данные миелограммы, которая при миелолейкозе характеризуется увеличением количества миелокариоцитов и резким сдвигом влево, тогда как при лейкемоидной реакции миелограмма мало изменена; динамика картины крови (лейкемоидная реакция обычно исчезает с устранением вызвавшей ее причины, в то время как изменения в крови при миелолейкозе неуклонно прогрессируют).
В период бластного криза дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым лейкозом. Длительность течения процесса, а также степень метаплазии в органах в этих случаях не являются решающими критериями, если учитывать, с одной стороны, возможность раннего обострения хронического лейкоза, когда возникают известные трудности в определении времени возникновения и длительности течения заболевания, а с другой — наличие форм острого лейкоза, протекающих со значительным увеличением печени и селезенки. В подобных случаях опорными пунктами дифференциальной диагностики являются некоторые отличия в картине крови: наличие при хроническом миелолейкозе промежуточных форм между властными элементами и зрелыми гранулоцитами (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), в то время как для острого лейкоза характерно лейкемическое зияние; наличие ацидофильнобазофильной ассоциации, отсутствующей при остром лейкозе; наблюдаемый иногда при хроническом миелолейкозе гипертромбоцитоз, тогда как при остром лейкозе уже с самого начала имеется тромбоцитопения.
Течение хронического миелолейкоза волнообразное, со сменой обострений и ремиссий. При обострении все симптомы заболевания нарастают: появляются слабость, потливость, повышается температура тела, что связано с усиленным распадом лейкоцитов и наводнением крови белковыми продуктами (асептическая лихорадка), а иногда с присоединением вторичной инфекции (сепсиса, пневмонии и др.) Во время ремиссии процесс стабилизируется. В конечном итоге патологический процесс неуклонно прогрессирует. В терминальной стадии развивается картина властного криза, что является крайне неблагоприятным признаком и свидетельствует о близости смерти.
Продолжительность жизни больного со времени появления первых симптомов хронического миелолейкоза составляет в среднем 4 года, а в отдельных случаях достигает 8 лет и более. Наряду с этим встречаются тяжелые формы (чаще в молодом возрасте) с продолжительностью не более года.
Прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают от очередного властного криза при явлениях резкой анемии и кахексии или же от присоединяющихся инфекционных осложнений, кровоизлияния в мозг, разрыва селезенки и т. п.
Лечение должно проводиться с учетом особенностей течения заболевания. На ранних этапах, когда компенсаторные процессы еще мало нарушены, нет заметного увеличения селезенки, лимфатических узлов и печени, сохраняется удовлетворительное самочувствие и трудоспособность больного, следует ограничиваться только общеукрепляющей терапией (витамины, полноценное питание, правильный режим труда и отдыха, регулярные прогулки на свежем воздухе).
Во избежание обострения больным абсолютно противопоказаны физиотерапевтические процедуры и избыточная инсоляция.
Появление признаков интоксикации (утомляемости, потливости), повышение лейкоцитоза служат показанием для начала цитостатической терапии. В этих случаях широко применяется метод первично сдерживающей терапии, цель которой — максимально продлить состояние клинической компенсации и сохранить трудоспособность больных с помощью небольших доз хорошо переносимых препаратов (миелосана, миелобромола). Миелосан назначают по 2—6 мг 1 раз в 7—10 дней в зависимости от количества лейкоцитов и изменений миелограммы. Предполагают, что его цитостатическое действие проявляется на уровне покоящихся стволовых и родоначальных лейкозных клеток. В случае первичной резистентности больных к миелосану назначают миелобромол, действующий преимущественно на пролиферирующие клетки (250 мг 1 раз в 7—10 дней).
При дальнейшем прогрессировавши заболевания следует проводить курсовое лечение теми же препаратами, но в больших дозах и с меньшими интервалами между их приемом.
При значительном лейкоцитозе (более 100 Г/л), а также выраженном увеличении печени и селезенки миелосан дают по 6 мг в день. Затем при снижении лейкоцитоза наполовину суточную дозу снижают до 4 мг, а при уменьшении количества лейкоцитов до 30 Г/л — до 2 мг. Лечение миелосаном прерывают, когда число лейкоцитов падает до 20—15 Г/л, уменьшается процентное содержание незрелых гранулоцитов, значительно уменьшаются селезенка и печень. Положительный терапевтический эффект при лечении миелосаном обычно наступает через 3—5 недель, когда общая доза препарата составляет 250—300 мг. Длительность ремиссии колеблется от 6 месяцев до 1,5 года. При неэффективности миелосана и в предбластном состоянии назначают миелобромол (125—250 мг в сутки). Курс лечения обычно длится 3—6 недель. Препарат отменяют при снижении количества лейкоцитов до 20— 25 Г/л. Лечение миелосаном и миелобромолом необходимо проводить при систематическом исследовании крови не реже 1 раза в неделю.
По окончании курсового лечения проводят поддерживающую терапию (чаще всего миелосаном, реже миелобромолом) в тех же дозах и в том же ритме введения, что и при первично-сдерживающей терапии.
При длительном приеме миелосана и миелобромола может развиться выраженная лейкопения и тромбоцитопения с кровоточивостью, что является показанием для отмены препаратов. В отдельных случаях возможна аплазия кроветворения. К побочным действиям миелосана относят также усиленную пигментацию кожи, временную аменорею у женщин и снижение половой потенции у мужчин. В последнем случае рекомендуют внутримышечно вводить тестостерона пропионат (1 мл 5 % раствора каждые три дня).
С целью уменьшения массы лейкозных клеток проводится лейкаферез.
При значительной спленомегалии, а также при развитии устойчивости к химиопрепаратам показана рентгенотерапия (суммарная доза на курс лечения на селезенку — от 8 до 12 Гр).
При миелолейкозе, протекающем с небольшим лейкоцитозом, но с выраженной спленомегалией, когда миелосан и рентгенотерапия противопоказаны, можно рекомендовать до-пан или гексафосфамид. Допан назначают по б мг в сутки через каждые 4—6 дней при систематическом исследовании крови (на курс — 60—80 мг), гексафосфамид — внутрь по 20—30 мг в сутки (на курс 300— 600 мг). Лечение цитостатическими средствами при необходимости сочетают с гемотрансфузиями, противовоспалительной и общеукрепляющей терапией. Спленэктомия целесообразна в ранние сроки заболевания с целью профилактики властного криза. Во время бластного криза терапевтическая тактика аналогична таковой при остром лейкозе.
Хронический моноритарный лейкоз
Клиника. Отличительными особенностями хронического моноцитарного лейкоза являются следующие: повышенное количество моноцитов и моноцитоподобных клеток в периферической крови и костном мозге, высокий уровень лизоцима в сыворотке крови и моче.
Эта форма лейкоза обычно наблюдается среди лиц пожилого возраста. Заболевание развивается постепенно. Длительное время (иногда в течение нескольких лет) единственным симптомом является повышенный процент моноцитов. Моноциты, как правило, имеют обычные морфологические и цитохимические признаки. Характерна высокая активность неспецифической эстеразы, ингибирующаяся натрия фторидом. Костномозговое кроветворение долгое время почти не нарушается. У некоторых больных с самого начала заболевания наблюдается значительное увеличение СОЭ. Количество лейкоцитов нормальное или умеренно увеличено.
В этот период хронический моноцитарный лейкоз необходимо дифференцировать с реактивным моноцитозом, наблюдаемым при раке, туберкулезе и других заболеваниях.
По мере развития заболевания костный мозг гиперплазируется за счет моноцитарных элементов, нормальные ростки кроветворения подавляются, развивается анемия и тромбоцитопения. К этому времени увеличивается селезенка.
При хроническом миеломоноцитарном лейкозе, являющемся вариантом хронического моноцитарного лейкоза, в крови и костном мозге помимо моноцитоза наблюдается повышенное содержание миелоцитов. Клиническая картина хронического миеломоноцитарного лейкоза практически не отличается от картины моноцитарного лейкоза.
Лечение. Длительное время специфическое лечение не требуется. При наличии анемии и тромбоцитопении рекомендуется введение кортикостероидов в небольших дозах (20—30 мг преднизолона), переливание эритроцитной массы. В терминальной стадии лечение проводится по схемам, применяемым при остром лейкозе.
Миелофиброз и остеомиелосклероз
Заболевание представляет собой миелопролиферативный процесс. Исходным клеточным элементом является клетка-предшественница миелопоэза. Субстрат опухоли представлен одним, двумя или всеми тремя эостками (гранулоцитарным, эритроидным, мегакариоцитарным). При этом наряду с миелоидной гиперплазией и метаплазией кроветворных органов наблюдается развитие в костном мозге фиброзной ткани (миелофиброз) или патологическое костеобразование (остеомиелосклероз).
Клиник а. Заболевание начинается исподволь. Ведущими симптомами являются спленомегалия, вызывающая боль и тяжесть в животе, особенно после приема пищи, и увеличение печени. Отмечается боль в костях, обусловленная сдавлением развивающейся фиброзной тканью нервных окончаний, периодическое повышение температуры тела и геморрагический диатез, связанный с нарушением проницаемости стенки сосудов и процессов свертывания крови.
Наряду с кровоточивостью возможен тромбоз различной локализации (особенно сосудов нижних конечностей) в связи с гипертромбоцитозом.
При исследовании крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, увеличение количества базофильных гранулоцитов.
При вовлечении в процесс эритроидного ростка наблюдается эритроцитоз, мегакариоцитарного — гипертромбоцитоз (количество тромбоцитов может достичь нескольких миллионов), при трехростковой гиперплазии — панмиелоз. Наличие зритроцитоза сопровождается субъективными ощущениями, свойственными эритремии (головной болью, тяжестью в голове, кожным зудом, эритромелалгией — очаговым покраснением кожи и болью в этой области).
Вместе с тем эритроцитопоэз при миелофиброзе (остеомиелосклерозе) нередко характеризуется неэффективностью. Это обстоятельство, а также возможность аутоиммунного гемолиза приводит к развитию анемических кризов, во время которых показатели красной крови резко падают.
В терминальной стадии анемический синдром развивается в связи с сужением плацдарма гемопоэза (разрастание в органах кроветворения соединительной ткани). В этом периоде могут наблюдаться также лейкопения и тромбоцитопения.
Диагноз подтверждается результатами исследования пунктата костного мозга, селезенки и особенно данными трепанобиопсии. При пункции грудины отмечается необычная плотность кости. Изучение трепаната дает полное представление о гистологическом строении костного мозга. При этом выявляются клеточная гиперплазия с мегакариоцитозом, разрастание фиброзной ткани и очаги патологического костеобразования (развитие новой кости—остеоида). Последние два симптома особенно выражены в терминальной стадии заболевания. В пунктате селезенки определяется миелоидная пролиферация и диффузный склероз. Рентгенологическое исследование в 1/3 случаев позволяет установить поражение костей (эндостальный склероз, сужение костномозговых полостей, очаги уплотнения и разрежения костей).
Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим миелолейкозом и эритремией, также относящимися к миелопролиферативным заболеваниям, но имеющими свои клинико-гематологические особенности. Миелофиброз, в отличие от хронического миелолейкоза, протекает более доброкачественно, количество лейкоцитов длительное время держится на сублейкемических цифрах (10—20 Г/л), изменения лейкограммы менее выражены, в то время как селезенка достигает значительных размеров.
При хроническом миелолейкозе селезенка увеличивается значительно позже появления выраженных изменений в крови. Продолжительность заболевания по сравнению с миелофиброзом невелика. При хроническом миелолейкозе наблюдается резкое снижение активности щелочной фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах, в 95—96 % случаев обнаруживается Ph-хромосома. У больных миелофиброзом активность щелочной фосфатазы нормальная, Ph'-хромосома отсутствует.
От истинной эритремии миелофиброз отличается кратковременностью эритремической фазы, менее высокими показателями красной крови, более выраженными изменениями лейкограммы, приближающимися к гематологической картине хронического миелолейкоза, значительной сплено- и гепатомегалией. Ведущая роль в дифференциальной диагностике принадлежит трепанобиопсии.
Лечение. В начальной стадии проводится общеукрепляющая терапия, больным рекомендуется щадящий режим, полноценная диета, богатая витаминами. При прогрессировании процесса (быстром увеличении селезенки и печени, ухудшении гематологической картины) назначают миелосан по 2—4 мг в сутки (в зависимости от гематологических показателей) на протяжении 2—4 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы (2 мг 1 раз в 5—7 дней). При устойчивости больных к миелосану, прогрессировании омоложения лейкограммы и достаточно высоком лейкоцитозе целесообразно назначить миелобромол (250 мг в день или через день в течение 2—4 недель, затем в виде поддерживающей терапии по 1 таблетке 250 мг 1 раз в 10 дней). В этих же случаях, а также при анемических кризах показаны кортикостероиды (преднизолон по 30—40—50 мг в сутки или триамцинолон, дексаметазон и другие гормоны в адекватных преднизолону дозах) на протяжении 4—6 недель и в виде периодически повторяющихся курсов. Под влиянием кортикостероидов селезенка и печень уменьшаются за счет рассасывания соединительной ткани, устраняются проявления иммунных конфликтов. При анемии следует переливать эритроцитную массу (150— 300 мл 1—2 раза в неделю), В случае резко выраженной спленомегалии возможно облучение селезенки в суммарной дозе до 6—7 Гр.
1.Физиотерапия(physis - природа, греч.) - наука о лечебном применении факторов внешней среды в их естественном или преформированном (praeformo - преобразую, лат.) виде.
Современная физиотерапия располагает огромным количеством весьма разнообразных по физической природе, физиологическому и лечебному действию, способам применения методов. Использование их постоянно расширяется, и сегодня трудно назвать заболевание, при котором физиотерапевтические методы не могли бы быть применены с пользой для больных. Если вначале лечебные физические факторы использовались только с целью долечивания больных с хроническими заболеваниями, то сейчас область их применения значительно шире. Основными направлениями физической медицины в настоящее время являются:
- лечебное (собственно физиотерапия);
- реабилитационное;
- профилактическое.
С лечебными целями физические факторы используются преимущественно при подостром и хроническом течении болезней, в меньшей степени — в острой стадии заболеваний терапевтического и хирургического профиля. В последние годы благодаря развитию и совершенствованию внутриорганных физиотерапевтических методик, а также резонансных и биоуправляемых вариантов воздействия физиотерапия все шире стала применяться и при неотложных ситуациях, и даже у больных с онко-патологией. Физические факторы с лечебными целями могут применяться у больных всех возрастных периодов. Их назначение, выбор и дозировка обязательно должны проводиться с учетом возраста и анатомо-физиологических особенностей организма больного.
Хотя и трудно найти заболевание, при котором применение физических факторов не могло бы оказаться полезным для больных, все же при некоторых состояниях организма и болезнях от физиотерапии следует воздержаться.
Второе направление использования лечебных физических факторов — реабилитационное. Оно тесно связано с предыдущим. На всех этапах реабилитации (восстановительной терапии, реадаптации и собственно реабилитации) должны активно использоваться физические методы — электротерапия, массаж, ЛФК, механотерапия, бальнеотерапия и др. У больных неврологического и ортопедического профиля физиотерапия вообще считается основным средством медицинской реабилитации. Значительное место в реабилитации должны занимать курорты с их широким арсеналом естественных и преформированных факторов.
Следующее направление использования физических факторов — профилактическое. Физиопрофилактика — оздоровление и предупреждение заболеваний человека путем использования естественных и искусственно создаваемых физических факторов. Различают первичную и вторичную 4
физиопрофилактику. Первичная физиопрофилактика используется для повышения сопротивляемости организма к острым респираторным заболе-ваниям, развития адаптационных возможностей к неблагоприятным внешним факторам, повышения работоспособности и закаленности здоровых лиц, компенсации ультрафиолетовой недостаточности и др. Вторичная физиопрофилактика применяется у больных и направлена на предупреждение обострений или дальнейшего прогрессирования заболевания, укрепление организма, более быстрое восстановление его жизнедеятельности и трудоспособности. Наиболее активными и доступными средствами физиопрофилактики являются воздух, вода, ультрафиолетовые лучи, электромагнитные поля и др.
Особый интерес к физическим факторам обусловлен не только их широкими лечебно-профилактическими возможностями, но и теми преимуществами, которыми они обладают по сравнению с другими лечебными средствами.
Одним из важнейших достоинств физических методов лечения является универсальность их действия, благодаря чему один и тот же фактор может применяться при самых различных заболеваниях. Не менее важное достоинство физиотерапии — ее физиологичность. Физические факторы, являясь элементами внешней среды, представляют собой привычные для организма раздражители, к которым в процессе индивидуального развития вырабатываются безусловные рефлексы. Благодаря физиологичности действие физических факторов реализуется по тем же анатомическим путям и механизмам, которые сложились в процессе эволюции и взаимодействия организма с внешней средой.
Тесно связаны с предыдущими такие достоинства физиотерапии, как нормализующий (гомеостатический) характер действия, а также способность оказывать тренирующий эффект, стимулировать компенсаторно-приспособительные процессы в организме.
Физические факторы в терапевтических дозировках, как правило, не обладают токсичностью, не вызывают побочных эффектов и аллергизации организма. В этом одно из важнейших преимуществ физиотерапии перед фармакотерапией. Вместе с тем, не следует противопоставлять физические методы лечения лекарственной и другой терапии. Они должны органично вхо-дить в лечебно-профилактический или реабилитационный комплекс как одна из важнейших составляющих частей. К тому же известно, что физические факторы могут потенцировать действие лекарственных препаратов, ослаблять побочное действие некоторых из них.
Достоинством физиотерапии является ее длительное последействие. Суть его состоит в том, что сдвиги в организме, терапевтический эффект не только сохраняются в течение довольно значительного промежутка времени, но даже нарастают после окончания курса лечения. Поэтому отдаленные результаты после физиотерапии зачастую лучше непосредственных. Период последействия может колебаться от нескольких недель (для лекарственного электрофореза, 5
диадинамотерапии и др.) до 4—6 мес (грязелечение, бальнеотерапия и др.).
К достоинствам физической терапии можно отнести ее хорошую совместимость с другими лечебными средствами. К тому же физиотерапевтические методы широко и с высокой эффективностью можно комбинировать (сочетать) друг с другом. Возможность применения физических факторов в форме общих или местных процедур, в непрерывном или импульсном режиме, в виде наружных или внутренних воздействий позволяет уменьшать адаптацию организма к проводимому лечению, способствует его индивидуализации.
Одним из немаловажных достоинств физических методов лечения является их доступность, сравнительная дешевизна. В этой связи физиотерапию можно считать массовым видом лечения.
В зависимости от свойств физического фактора первичное воздействие может быть реализовано на уровне афферентных нервных окончаний, или группы молекул, восприимчивых к данному фактору, или энергия его может иметь несколько точек приложения. В ответ на воздействие могут возникать местные физико-химические изменения в тканях и общие реакции по рефлекторному и гуморальному механизмам. В результате этого формируются неспецифические и специфические ответные реакции.
Неспецифическое действие свойственно всем физическим факторам. Оно проявляется в регуляции основных физиологических функций организма, обеспечивающих гомеостаз: нормализация деятельности различных органов и систем, мобилизация энергетических ресурсов, способность выбора оптимального варианта запуска компенсаторных механизмов. Следовательно, физические факторы можно рассматривать как своеобразные адаптогены, усиливающие сопротивляемость организма к различным неблагоприятным воздействиям.
Специфическое действие зависит от природы физического фактора, который вызывает лишь ему свойственные реакции организма. Это действие реализуется в виде уменьшения степени выраженности или устранения морфологических изменений, вызванных патологическим процессом.
Неспецифическое и специфическое действие физических факторов проявляются одновременно, вызывая многообразные ответные реакции. Основным в этом действии является специфический компонент. При выборе дозы физического фактора добиваются максимального проявления специфического действия при минимуме неспецифических реакций.
Ответные реакции на действие физических факторов индивидуальны. Они обозначаются как бальнеофизиореакции, которые зависят как от используемой дозы воздействия, так и общей реактивности организма. Различают физиологические реакции, патологические - преимущественно общие или преимущественно местные, а также реакции в виде усиления степени активности патологического процесса. В связи с этим назначение физиотерапевтических процедур должно быть этиологически и патогенетически обусловленным, строго индивидуальным, лечение должно 6
проводиться в виде определенного курса процедур. План лечения оформляется в виде физиотерапевтического рецепта, который заносится в специальную карту больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении или кабинете. В рецепте следует отразить:
1) название физического фактора;
2) область или зону воздействия;
3) методику воздействия;
4) дозу физического фактора (интенсивность воздействия);
5) длительность процедуры;
6) кратность проведения процедур;
7) количество процедур на курс лечения.