Проведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу.Многие стом больные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях стом поликлиники возможность обследования общего состояния больного у врача-анестезиолога min. Врач может собрать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Профилактическую премедикацию не проводят или ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5 – 1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиальных желез, предупреждает развитие ларингоспазма и других нежелательных явлений, которые могут возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. Больным с лабильной нервной системой за 2 – 3 дня до наркоза назначают малые транквилизаторы. Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники нежелательно.
Особенности наркоза.В условиях поликлиники для наркоза следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период – непродолжительным (не более 1 – 1.5 ч). В связи со спецификой работы в стом поликлинике общая анестезия больному проводится в положении сидя или полулежа в кресле. Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью марлевого тампона или губки из поролона.
Показания к наркозу.Различают общие и специальные показания к наркозу.
Общие показания:
1) аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, снижение артериального давления или анафилактический шок);
2) повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации;
3) неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т.д.);
4) неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов);
5) неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т.д.);
6) травматичность вмешательства;
7) оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания к наркозу.Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются острые заболевания паренхиматозных органов, СС недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, болезни надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсиро-ванный СД, частые приступы эпилепсии, полный желудок.
Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока.
Основное преимушество электроанестезии прояв-ся у пациентов с токсическими и аллергическими реакциями на лек-венные препараты, применяемые для наркоза и местной анестезии.
Чаще электронаркоз используется как компонент общей комбинированой анестезии. Электронаркоз имеет три стадии: 1 — поверхностная аналгезия с частичной миорелаксацией, урежениемдыхания, седативным эффектом (эффективный ток наибольшего значения 1 — 2 мАпри частоте 100 Гц, длительности импульса 0,5 — 1 мс);
2проявляется при силе тока 3 – 5 мА, повышается болевой порог, выражены симптомы двигательного и вегетативного возбуждения, возможны судороги;
3 – наркотическая, выявляется при токе силой 50 - 10 мА, характеризуется болевой арефлексией.
В стом практике лрименяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экскаватору. Эффект обезболивания при использовании только электроанестезии непостоянен.
Электростимуляционная анестезияотносится к методике воздействия на периферические нервы с целью аналгезии и гипостезии на время операции. Она может быть в виде чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), электроакупунктурной рефлекторной аналгезии, Для проведения ЧЭНС в операционном поле располагают электроды аппарата перпендикулярно к нервам, включают генератор тока до эффекта аналгезии.
Обезболивание иглоукалыванием (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стом заболеваний, большинство из них – для снятия зубной боли.
Электроакупунктурная аналгезия (ЭАП) самостоятельно используется редко, чаще – как компонент общей комбинированной анестезии. После премедикации пациенту вводят акупунктурные иглы в точки акупунктуры вблизи области операции, в ушную раковину, а также используя ориентиры зон иннервации ветвей тройничного нерва. Присоединяют к иглам электроды аппарата ЭАП и начинают стимуляцию с частотой 1 — 4 Гц, увеличивая силу тока до болевого порога. Продолжительность стимуляции с частоты 1 – 4 Гц должна составлять 20 – 50 мин. Начинают вводный наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают силу тока в 2 – 3 раза и частоту до 10 – 15 Гц. В конце оперативного вмешательства снижают частоту тока до начальной. Если анестезия во время вмешательства оказывается недостаточной, то дополнительно вводят седуксен, небольшие дозыфентанила. ЭАП должен проводить анестезиолог, владеющий акупунктурой.
Аудиоанестезия и гипноз
Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенного частотного диапазона.
Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом – различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), а также при удалении зуба. Для гипносуггестивной терапии следует выяснить степень восприимчивости к гипнозу. Перед операцией больному внушают отсутствие боли во время вмешательства, имитируют приемы наркоза. Во время операции сохраняются тактильная чувствительность и сознание, но пациент не должен ощущать боли. Для усиления действия гипноза вводят снотворные, применяют электросон, малые дозы наркотических веществ. Прибегают кгипнозу при операциях, когда противопоказан наркоз. Гипноз бывает успешным при стоматологических вмешательствах у лиц с хорошей гипнабельностью. Кроме того, он показан для преднаркозной или предоперационной подготовки, в послеоперационном периоде.
Центральная аналгезия
При этом методе защита от операционной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезией, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.
Нейролентаналгезия (НЛА)
При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. «Выключение» болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, в/в введением сильного анальгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидол). Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хир вмешательствах у стом больных в стационаре.
Дегидробензперидол (дроперидол) —нейролептик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Можно вводить внутривенно, внутримышечно. Оказывает выраженное успокаивающее действие, не вызывает аналгезии, но потенцирует эффект обезболивания. Подавляет сосудодвигательные рефлексы, несколько угнетает дыхание, снижает АД и учащает пульс, ослабляет сократительную способность сердца, Дегидробензперидол оказывает противорвотное действие, блокирует симпатико-адреналовую систему. Около 10% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, остальная часть его подвергается гидролизу в печени. Обладает гипотензивным эффектом, вызывает брадикардию, оказывает противошоковое действие, не вызывает спазма бронхов.
Фентанил —морфиноподобный анальгетик, в 100 раз превосходящий по обезболивающему эффекту морфин. Фентанил вызывает такую степень аналгезии, которая позволяет проводить оперативное вмешательство. В полной дозе фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм бронхов. Выпускается в виде бесцветной жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг препарата, Все побочные эффекты фентанила могут быть сняты налорфином. Разрушается в печени, выводится с мочой. Препарат получил широкое распространение при оперативных вмешательствах, в том числе и у стоматологических больных.
Атаралгезия
Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состоянии атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Основой всех методик атаралгезии является сочетание психотропного средства и анальгетика. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид, трамал, нубаин, морадол. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота.
Диазепам (седуксен)оказывает тормозящее влияние на эмоциональные и вегетативные центры мозга — лимбическую систему. Проявлением этого является снижение эмоционального напряжения, чувства тревоги, страха. Оказывает противосудорожное действие. Имея точку приложения в ретикулярной формации, усиливает действие наркотиков и анальгетиков, снотворных. Обладает слабым коронарорасширяющим и гипотензивным эффектом. Выпускается в таблетках по 0,005 ги в виде 0,5 % раствора по 2 мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10 — 20 мг как компонент атаралгезии.
Фепазепамоказывает более выраженное транквилизирующее и анксиолитическое действие, а также антидепрессивное действие. В дозе 0,03мг/кг эффективно снимает психоэмоциональное напряжение.