Экссудативный аллергический средний отит

Названное заболевание представляет собой экссудативное воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно аллерги­ческой природы без развития классических признаков острого воспаления, при этом микрофлора не играет существенной роли в патогенезе заболевания.

В последние годы в самостоятельную форму выделен ал­лергический отит (otitis media allergica), который характеризу­ется специфическими особенностями аллергического воспале­ния и обычно протекает на фоне общего нарушения аллерги­ческого статуса. Заболевание встречается нечасто, хотя в ряде случаев проходит под диагнозом вялотекущего острого воспа­ления среднего уха или евстахиита.

Развитие острого аллергического отита связано с аллерги­ческим отеком слизистой оболочки слуховой трубы и бара­банной полости и появлением серозного секрета. В отличие от других форм отита температура тела при этом не повыше­на, барабанная перепонка не гиперемирована; она бледна, утолщена и несколько выбухает, иногда через нее можно ви­деть уровень жидкости. При парацентезе появляется вязкая, тягучая слизь, содержащая большое количество эозинофилов. Такая же жидкость обнаруживается в воздухоносных клетках сосцевидного отростка, она может приобретать гное­видный характер. Слух понижается по типу поражения зву­копроводящего аппарата, может быть снижена и костная проводимость. Иногда появляются аутофония, ощущение переливания жидкости в ухе. Аллергический отит имеет вялое и длительное течение, трудно поддается лечению. Эта форма отита чаще встречается у больных бронхиальной аст­мой, вазомоторным ринитом, экземой и другими проявле­ниями аллергии. У детей аллергический отит может прини­мать упорный, рецидивирующий характер. При этом обычно имеется отек слизистой оболочки носоглотки и слуховой трубы.

Сенсибилизация слизистой оболочки среднего уха аллер­генами бактериальной и небактериальной природы нередко является одной из причин обострения хронического среднего отита и своеобразного его течения. В отличие от обычного обострения воспаление с аллергическим компонентом харак­теризуется слизисто-серозными и слизисто-гнойными выде­лениями из уха, отечностью слизистой оболочки барабанной полости, разрастанием больших и вялых отечных грануляций и полипов. При цитологическом исследовании в выделениях и ткани полипов обнаруживают эозинофилы. Нередко при таком обострении присоединяются ощущение зуда в ухе и экзема наружного слухового прохода. Обычное лечение малоэффективно. Сенсибилизация слизистой оболочки бара­банной полости обусловливает длительное гноетечение из уха и задерживает эпидермизацию после общеполостной опе­рации уха.

Диагностика. При общем аллергическом фоне, ха­рактерных симптоматике и течении подозрение на аллерги­ческий характер заболевания уха вполне обосновано. Под­тверждением аллергической природы отита в первую очередь могут быть анамнез (сенсибилизация к различным вещест­вам, пищевым продуктам и т.д.), наличие сопутствующих ал­лергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница и т.д.), положительные внутрикожные пробы с бактериальны­ми и небактериальными аллергенами, эозинофилия в крови и отделяемом из уха. Содержимое из барабанной полости по­лучают с помощью пункции через нижние квадранты бара­банной перепонки и отсасывания шприцем; предварительно необходимо произвести анестезию так же, как перед пара-центезом.

Лечение. Наряду с обычными методами проводится десенсибилизирующая терапия с участием иммунолога. Если удается выявить специфический аллерген, осуществляют спе­цифическое десенсибилизирующее лечение в условиях аллер-гологического отделения. В противном случае проводят неспе­цифическую гипосенсибилизацию организма: назначают 10 % раствор хлорида кальция (по 1 столовой ложке 3 раза в день) или глюконат кальция (по 0,5 г 3 раза в день перед едой); антигистаминные препараты: димедрол в таблетках (по 0,05 г 2—3 раза в день перед едой) или супрастин, тавегил, кларитин, телфаст, зиртек и др. При этом необходимо учитывать сно­творное действие антигистаминных препаратов. Неспецифи­ческую гипосенсибилизирующую терапию проводят в сочета­нии с местными (катетеризация уха, вливание капель в нос и т.д.) и общими (антибиотике- и витаминотерапия) лечебными мероприятиями. Важное значение имеет правильное питание с учетом переносимости пищевых продуктов. В затяжных слу­чаях проводят шунтирование барабанной полости, мы предпо­читаем тимпанотомию с введением микрокатетера через кожу слухового прохода в барабанную полость.

Адгезивный отит

Представляет собой слипчивые и рубцовые образования слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, которые возникают как репаративная (продуктивная) фаза обычно длительно текущего воспаления. Адгезивный отит (otitis media adhaesive) чаще развивается как последствие ост­рого, особенно вялотекущего среднего отита.

Этиология. Поскольку заживление всегда сопровож­дается образованием соединительной ткани, завершение вос­паления в слизистой оболочке барабанной полости характери­зуется продуктивными образованиями. Они тем больше, чем глубже, обширнее и длительнее воспаление и скопление жид­кости в барабанной полости. Легкая форма острого среднего отита отличается от тяжелой меньшими воспалительными и деструктивными изменениями, такими как десквамация эпи­телия, возникновение грануляций, инфильтрация слизистой оболочки клеточными элементами, наводнение ее с наруше­нием архитектоники всех слоев. Все эти изменения заканчива­ются образованием соединительной ткани, превращающейся в утолщения, сращения, рубцовые перемычки между слуховыми косточками и стенками барабанной полости. Часто барабанная перепонка срастается с медиальной стенкой. Выпот в ба­рабанной полости также может прорастать соединительной тканью, нарушая подвижность звукопроводящей системы. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвиж-ность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух.

Клиническая картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно ха­рактерная: барабанная перепонка на вид мутная, резко втяну­та; короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, свето­вой конус исчезает либо его границы становятся размытыми, искаженными, раздробленными.

Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полос­ти и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы не­редко как заслонка закрывают устье слуховой трубы, полнос­тью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании бара­банной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основа­ния стремени в окне преддверия.

В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петри-фикаты (отложения солей извести). При сгущении и разреже­нии воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигле можно увидеть ограничение подвижности перепонки, ее отдельных частей или ее полную неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае прибегают к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована руб­цами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводят путем использова­ния ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковос-приятие.

Диагностика базируется на данных анамнеза (воспа­лительные процессы в ухе, закладывание его, длительное сни­жение слуха и т.д.), результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора.

Лечение — санация верхних дыхательных путей (у де­тей при показаниях аденотомия), своевременное шунтирова ние барабанной полости. Хороший эффект дает применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру, лучше — катетеризация с одновременным пневмомассажем барабан­ной перепонки с помощью воронки Зигле или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восста­новления подвижности слуховых косточек в барабанную по­лость вводят через катетер лидазу (содержимое флакона рас­творяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5 % раствора новокаина). Курс лечения — 4 процедуры с промежутком в 4 дня. Иногда прибегают к электрофорезу ли-дазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающемся консерва­тивным методам лечения, прибегают к тимпанотомии и рас­сечению рубцов с последующим введением в барабанную по­лость метилфторурацила или другого лизирующего препара­та. Слухопротезирование показано при двустороннем спаеч­ном процессе с резким нарушением слуха на оба уха (см. «Слухопротезирование»).

2. Добро опухоли носа и околоносовых пазух. Кисты, остеомы.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обу­словливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару­живают чаще всего случайно при обследовании. В специаль­ном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с однокле­точными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки па­зухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением но­сового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.