Осмотр суставов и отдельных сегментов конечностей. 5 страница

Описаны многочисленные синдромы, характеризующиеся взаимной связью между сосудистыми родимыми пятнами кожи и ангиомами внутренних органов; эта связь обусловлена общностью формального генеза сосудистых изменений в коже и во внутренних органах в условиях внутриутробного развития.

Синдром Parkes-Weber (naevus vasculosus osteohypertrophicus) характеризуется наличием кожного сосудистого родимого пятна (naevus flammeus), гипертрофией половины тела, конечности или только одного пальца (macrosomia partialis), причем гипертрофируются также кости, и варикозным расширением вен.

Синдром Klippel-Trenaunay (navus varicosus o&teohypertrophicus) включает триаду симптомов: врожденную плоскую ангиому кожи, гипертрофию мягких тканей и костей пораженной конечности (gigantismus partialis) и аномалии вен (артерио-венозные анастомозы, аневризмы). Оба приведенных синдрома аналогичны, и различия имеют только количественный характер. Сосудистое родимое пятно обнаруживается обычно при рождении ребенка или в раннем детском возрасте. Известны неполные формы, без родимых пятен кожи (остеогипертрофический аварикозный тип).

Кожные реакции. Из этой группы кожных изменений диагностическое значение в ортопедии могут иметь кожные реакции, появляющиеся вместе с суставными изменениями при ревматизме (febris rheumatica). Ревматизм начинается как острая инфекционная болезнь и является заболеванием всего организма, особенно сердечно-сосудистой системы. Суставные изменения, представляющие частное проявление ревматической болезни, имеют характер синовитов, поражающих многие суставы (polyarthritis acuta).

Характерными для ревматизма поражениями кожи считаются ревматическая кольцевидная эритема (erythema anulare rheumaticum Lehn-dorff-Leiner) и ревматические узелки (rheumatismus cutis nodosus; dermohypodermitis rheumatica nodosa-Meynet) (Балабанов, 1965).

Кольцевидная эритема считается специфическим кожным проявлением ревматизма. Она появляется преимущественно на коже груди, живота, спины, реже на внутренней поверхности бедер. Обнаженные поверхности тела — лицо, руки — никогда не поражаются. Кольцевидная эритема является признаком тяжелого течения процесса — обострения эндокардита, рецидива воспаления суставов.

Ревматические узелки (Meynet) — узловидные образования величиной от просяного зерна до горошины (реже крупнее), мягкие или твердо эластичные, подвижные, безболезненные обнаруживаются чаще всего около суставов, на пальцах рук и стоп, на локтях и коленях. Другой типичной локализацией узелков Meynet являются фасции, сухожилия и апоневрозы (galea aponeurotica) головы, область остистых отростков на спине, над гребнями лопаток. Обычно ревматические узелки через две-три недели после появления рассасываются, не оставляя следов. Если с эатиханием острых явлений они не рассасываются, то можно ожидать Рецидива атаки, или же у больного ревматоидный артрит, начавшийся острыми явлениями. Ревматические узелки, как и кольцевидная эрите^мa — признаки неблагоприятного течения заболевания.

Кожные узлы в subcutis обнаруживаются при ревматоидных артри^та (от 5 до 25% по различным авторам). Размером они больше узелков, встречающихся при ревматизме, и достигают иногда величины лесного ореха. Узлы разрастаются в течение 15—20 дней и могут оставаться в одном и том же состоянии месяцы и даже годы. Появляются узлы обычно в местах, подверженных давлению, на локтях, коленях, лопатках, выступающих сухожилиях (Цончев, 1965). Когда при ревматоидном артрите узлов много и они крупные, то говорят об узловатом полиартрите. Плотные подкожные юкстаартикулярные узлы и узелки встречаются не только при ревматической болезни или ревматоидном артрите, но также при саркоидозе, склеродермии, сифилисе, заболеваниях обмена веществ.

Можно назвать много кожных болезней и синдромов, сопровождающихся заболеванием суставов — болями и выпотом.

Чешуйчатый лишай (psoriasis vulgaris), в частности его артропатическая форма (psoriasis arthropathica), осложняющая псориаз в 5—12 %о всех случаев лишая.

Узловатая эритема (erythema nodosum) имеет вид розово-красно-лиловых кожных узлов величиной от перечного зерна до ореха. Узлы появляются группами на передней поверхности голени, реже на разгибательной стороне предплечий в виде болезненных возвышений, подвижных по отношению к подлежащей кости. Узловатая эритема представляет собой неспецифический, аллергически-гиперергический полиэтиологичный синдром, образующийся под воздействием различных “реализующих факторов”. Она часто возникает вместе с полиморфной экссудативной эритемой (erythema exudativum multiforme) под воздействием тех же разрешающих факторов. Erythema nodosum у взрослых рассматривается как ревматическое заболевание; у детей она встречается в периоде положительного становления туберкулиновой реакции, когда преаллергическое туберкулезное состояние переходит в аллергическое (Pastinczky, Racz, 1965). Туберкулез у детей играет важную роль в патогенезе узловатой эритемы и при одновременном наличии у больного артрита дает основание думать о туберкулезном характере поражения сустава. Узловатая эритема наблюдается также при lues II (erythema podosum “syphiliticum”) и при тяжелых формах саркоидоза.

Существуют и другие кожные реакции, сопровождающиеся изменениями суставов. К числу их относятся красная волчанка (lupus erythematodes, синдром Libman — Sacks), пурпура Schoenlein — Henoch (purpura rheumatica) и др. Общим для них является отсутствие характерных для ревматизма узелков, гранулем Aschoff—Талалаева.

Кожные уплотнения. Склеродермия—заболевание, ранним признаком которого являются кожные изменения — патологическое уплотнение кожи. Поэтому больные склеродермией обращаются обычно к дерматологам. Склеродермия относится к заболеваниям, объединяемым в группу коллагенозов (Klemperer, Pollack, Baehr, 1942). Заболевания из группы коллагенозов отличаются друг от друга качеством и степенью тканевых изменений, а также органами, вовлеченными в заболевание. Склеродермия не только кожная болезнь, но и заболевание апоневрозов, связок, мышц, костей, суставов, так же как и легких, печени, селезенки, почек и т. д. Известны местная форма склеродермии (sclerodermia circumscripta), протекающая исключительно с кожными симптомами, и диффузная, поражающая многочисленные органы (sclerodermia diffusa s. progressiva). Для ортопеда имеют клиническое значение изменения скелета и артропатии, предшествующие иногда кожным изменениям.

Клиническая картина поражений склеродермией опорно-двигательного аппарата складывается из типичной триады: 1) сгибательной контрактуры пальцев; 2) прогрессирующего остеолиза концевых фаланг пальцев (acroosteolysis) и 3) известковых отложений в мякотях пальцев. Рентгенографически обнаруживаются в пораженных костях дистрофические изменения и остеопороз. Возможны также гипертрофические процессы в костях, напоминающие периостальную костную мозоль.

Известны две главные формы кожных изменений: акросклероз и генерализованная прогрессирующая склеродермия.

Акросклероз характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания вазомоторных расстройств, напоминающих синдром Raynaud; склеротические изменения появляются вторично, локализуясь в дистальных отделах конечностей, на лице и на шее. Инфильтрация, вторичное сморщивание и склероз кожи уменьшаются в проксимальном направлении, ступенеобразно снижаясь от тыла кистей к луче-запястным суставам, к предплечьям. В начальной фазе заболевания пальцы вследствие периодического спазма артериол делаются бледными. Медленно, иногда в течение многих лет, возникает картина склеродактилии, кожа сморщивается и пальцы становятся тупоподвижными.

Генерализованная прогрессирующая склеродермия проявляется также акросклеротическими изменениями кистей, луче-запястных суставов, реже стоп. Наиболее ранним симптомом заболевания служит стойкий отек, не оставляющий следа от давления на кожу пальцем. Кожа над пораженной областью покрывается белыми и красными пятнами. Больные очень чувствительны к холоду и жалуются на парестезии. Стадия отека переходит в склеродермическое состояние, и кожа в зоне поражения делается доскообразной плотности; движения в суставах, а при поражении лица открывание рта становятся затруднительными. В зоне далеко зашедших изменений кожа приобретает восковидную желтую или желто-белую окраску, не встречающуюся при акросклерозе. Генерализованная склеродермия в отличие от акросклероза быстро прогресси 4 рует.

Дерматомиозит — редкое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями кожи и мышц. В процесс обычно вовлекаются мыш цы плечевого пояса, а иногда и всего туловища, поэтому раньше это заболевание называлось полимиозитом. Реже наблюдаются суставные изменения, напоминающие ревматоидный артрит. Заболевание относится к группе коллагенозов. Многие авторы отрицают самостоятельный характер дерматомиозита и считают его одним из вариантов lupus erythematodes acutus disseminatus, склеродермии или пойкилодермии.

Кожные симптомы в начале заболевания напоминают контактный дерматит или парапсориаз, чаще на ограниченных участках кожи появляются розовые эритемы и отек, позднее в зоне эритем обнаруживается темнеющая пигментация. Изменения кожи локализуются обычно в окружности глаз и на других частях лица.

Диагноз в этом периоде заболевания ставится обычно на основе мышечных симптомов, особенно ясно выраженных в раннем периоде дерматомиозита у детей. Голова ребенка, страдающего дерматомиозитом, опущена, при попытке поднять ее она бессильно свисает. У взрослых также наблюдается типичное свисание головы, обычно кпереди, плечевой пояс опускается кпереди и книзу (рис. 23).

Рис 23. Дерматомиозит на четырнадцатый день после начала заболевания. Поза больной.

Припухлость мышц сменяется атрофиями, обусловливающими возникновение контрактур и Деформаций. Кожные изменения в виде эритем и пигментации распространяются на локти, колени, тыльную поверхность кистей и запястья, появляются над грудиной. На руках и бедрах развивается стойкая гусиная кожа (cutis anserina persistens). В окружности суставов, коже и подкожной клетчатке обнаруживаются маленькие известковые узелки, хорошо видимые на рентгенограмме, иногда кальциноз возникает в пораженных мышцах. Лицо может принимать маскообразное выражение.

Необычная волосатость. Пучок волос, растущих в пояснично-крестцовой области (hirsutismus lumbosacralis) или над грудным отделом позвоночника, побуждает сделать рентгеновский снимок позвоночника, в котором можно обнаружить порок развития — spina bifida oculta. Скрытая расщелина дужек может осложняться периферическими симптомами. Иногда гипертрихоз встречается вместе с врожденной коричнево-желтой пигментацией кожи (naevus pigmentosus pilosus, рис. 24).

Рис 24. Пучок волос над скрытой расщелиной дужки позвонка

Подозрение на скрытую расщелину дужек возникает также при наличии в пояснично-крестцовом отделе гемангиомы (naevus vasculosus lumbosacralis) или воронкообразного втяжения кожи. Spina bifida oculta относится к числу распространенных аномалий развития позвоночника. Она встречается часто — до 17% всех здоровых людей имеют незаращение дужек. В других случаях при скрытой расщелине позвоночника развивается к 10—12 годам жизни status dysraphicus, появляются периферические неврологические симптомы: недержание мочи (incontinentia urinae), деформация стоп (pes cavus, pes equino-excavato-varus), слабость и боли в ногах.

Необычные кожные складки. Появление необычных кожных складок направляет внимание исследователя на определенные заболевания. При остеопорозе позвоночника, обусловливающем оседание позвонков в поясничном отделе, могут появляться на боковых стенках грудной клетки и сзади на талии характерные кожные складки вследствие сближения реберных дуг с крыльями подвздошных костей (рис. 25).

Рис. 25. Кожные складки между реберной дугой и тазом вследствие укорочения туловища при болезни Paget; липодистрофия Dercum.

Кожные складки на туловище могут возникать при оседании позвонков, вызванном другими причинами: компрессионным переломом, разрушением позвонков патологическим процессом (туберкулезом) и пр. При кифозе позвоночника на почве болезни Бехтерева обнаруживается на животе поперечная складка кожи. Появление striae linearis transversae lumbosacrales заставляет подумать о хроническом заболевании пояснично-крестцового отдела позвоночника (остеохондрозе, спондилартрозе). Следует вспомнить о врожденном вывихе бедра, если у ребенка одна из ягодичных складок располагается выше другой и на внутренней поверхности бедра имеется лишняя складка. Некоторые патологические процессы в коже, сопровождающиеся изменениями опорно-двигательного аппарата, протекают с образованием необычных кожных складок.

Синдром Ehlers — Danlos (cutis hyperelastica, cutis laxa) характеризуется пентадой симптомов: перерастяжимостью кожи, повышенной ранимостью ее, ненормальной раслабленностью связочного аппарата и переразгибаемостью суставов, образованием над костными возвышениями припухлостей и множеством кожных узлов. Тонкая мягкая кожа настолько рыхло связана с подкожной клетчаткой и так растяжима, что может быть оттянута от подлежащих тканей на несколько сантиметров, как кожа щенят (рис. 26); будучи отпущенной, кожная складка

Рис. 26. Растяжимость кожи при синдроме Ehlers — Danlos.

полностью сглаживается. Малейшее повреждение кожи создает зияющую рану, заживающую с помощью обширных атрофических рубцов. Суставы настолько расслаблены, что допускают ненормально обширную амплитуду движений: можно прижать тыльную поверхность переразогнутой кисти к предплечью (рис. 27)

Рис. 27. Переразгибание в луче-аапястном суставе при синдроме Ehlers — Danlos.

(резиновый человек). При синдроме Ehlers—Danlos одна и та же причина—врожденная мезодермальная дисплазия — обусловливает чрезмерную подвижность суставов и привычные вывихи (шею жирафа, сколиоз, кифоз, деформации стоп и коленных суставов и ряд других пороков развития). Рентгенологически в коже больного обнаруживаются часто многочисленные узелки — обызвествленные шарики, след перенесенных кровоизлияний, имеющие вид ангиолитов.

Крыловидная шея (pterygium colli, infantilismus pterigonuchalis, симптомокомплекс Шерешевского — Turner — Bonnevie-Ullrich, dystrophia brevicollis congenita Nielsen) легко распознается по наличию в области шеи врожденных кожных складок, тянущихся от сосцевидных отростков до акромионов. Кожные складки образованы плотными Рубцовыми тяжами, лежащими под слоем подкожной клетчатки. Они имеют такой вид, как будто кто-то захватил кожу под ушами и Оттянул ее в стороны. При стертых формах ластовидная шея является единственным симптомом порока развития (pterigium colli Funke). В более тяжелых случаях обнаруживаются кроме шейных складок кожные складки в подмышечных впадинах, в паху, в подколенных ямках, локтевых сгибах; кроме этого, cutis laxa, стойкие контрактуры, сколиоз, радиоульнарный синостоз. Отмечаются инфантилизм с задержкой роста, врожденная овариальная аплазия и ряд других отклонений в развитии — epicantus, hypertelorismus, косоглазие. В редких случаях изменения могут быть односторонними (status Ullrich unilateralis).

Пахидермопериостоз (pachydermoperiostosis, osteodermopathia hypertrophica, megalia cutis et ossium, синдром Touraine — Solente — Gole, hyperostosis generalisata, pachiderma Fridrich-Erb-Arnold) поражает единовременно кожу и кости. Чаще всего у молодых людей появляются складчатые уплотнения кожи лица, лба, темени, затылка (cutis frontis et verticis gyrata), напоминающие извилины головного мозга. Гипертрофируются потовые и сальные железы. Предплечья и голени колбасообразно утолщаются, кисти принимают лапообразный вид. Выражение лица сонливое, безразличное, гипертрофированные веки—в состоянии птоза.

На костях конечностей, а иногда и на всех костях появляются “колонообразные” утолщения и деформации, обусловленные массивными периостальными костными отложениями (osteopathia hyperostotica). Такая же остеодермальная синтопия наблюдается при leontiasis ossea.

При описании хронических язв обращают внимание на форму (круглую, овальную, неправильную, серпигинозную), края (кратерообразные, подрытые, штампованные), дно (сальное, уплотненное) и окружность (воспаленную, пигментированную, с расширенными сосудами) язвы. На рис. 28

Рис. 28. Типы незаживающих язв. Сверху вниз: сифилитическая язва с ровными обрубленными краями, как выбитыми штампом; септическая язва со ступенчатыми краями; туберкулезная язва с подрытыми краями; карциноматозная—с выступающими размытыми краями.

изображены схематически четыре типичные язвы — сифилитическая (с краями, как бы пробитыми пробойником), так называемая септическая (со ступенеобразными краями), туберкулезная (с подрытыми краями) и раковая (с размытыми краями).

Осмотр конечностей.

Ясные и достаточно полные данные можно получить, соблюдая известную последовательность при осмотре. Вначале определяют обычно грубые изменения, нарушающие строение всей конечности, затем переходят к осмотру поврежденной области (например, сустава) и заканчивают осмотр изучением изменений в выше- и нижележащих отделах, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

Определение так называемых грубых нарушений требует от практического врача определенных знаний, так как эти нарушения иногда проявляются незначительными изменениями, мало бросающимися в глаза. При поверхностном осмотре они могут оказаться незамеченными и потому не будут должным образом оценены. К числу грубых нарушений относятся: 1) патологические установки в суставах; 2) изменения нормальной оси и 3) нарушения взаимоотношения суставных концов. Критерием для суждения о наличии патологии и степени ее является здоровая конечность в целом и соответствующие ее отделы, с которыми следует сравнивать деформированные части (сравнительный осмотр).

Патологические установки, удерживающие конечность в вынужденном положении, могут обусловливаться как патологическим процессом в суставе, так и его последствиями (контрактурами, анкилозом). Вынужденная установка конечности может возникнуть под влиянием внесуставных изменений. Конечность в целом или ее отдельные сегменты оказываются при этом фиксированными в определенном положении: в положении сгибания коленного сустава (genu flexum), конской стопы (pes equinus), разогнутого луче-запястного сустава (manus erecta). При переразгибании коленного сустава возникает деформация — genu recurvatum. В некоторых случаях такая установка возникает только в момент нагрузки и может быть устранена при разгрузке (параличи, неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы). Отсутствие стойкой деформации не уменьшает ее клинического значения, так как прогибанне колена кзади при нагрузке нарушает функцию конечности при опоре.

Аналогичные искривления в сагиттальной плоскости могут наблюдаться в пределах диафизов, например при углообразном искривлении голени кзади — crus recurvatum, кпереди — crus antecurvatum. Искривления могут быть стойкими (при неправильно сросшихся переломах, рахитических деформациях) или же возникать только во время нагрузки (тугие ложные суставы). Нормальная ось конечности во фронтальной плоскости при таких вынужденных установках может оставаться ненарушенной.

Изменения нормальной оси конечности появляются при боковых искривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диафиза. Оси нормальных конечностей. Ось ноги. Искривления нижних конечностей во фронтальной плоскости определяются с помощью, вспомогательных линий, так называемых осей конечности. Механическая конструктивная ось — “линия тяжести” — проходит при выпрямленной ноге от средней точки тазобедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и большеберцовой костей) и середину лодыжечной вилки (рис. 29) (Braus, 1954). При нормальном строении ног у взрослых угол пересечения поперечной оси коленного сустава с продольной осью тела равен 90°.

Рис. 29. Ось ноги проходит при выправленной ноге через головку бедра, середину коленной чашки, середину лодыжечной вилки.

По Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2— середина коленной чашки, 3 — середина голеностопного сустава и 4—второй палец стопы (по Chapchal, 1954). В клинических условиях этой осью редко пользуются, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных больных, трудно. Обычно применяют ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca ventralis), внутренний край коленной чашки и большой палец. При отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой (рис. 30). Соединение этих точек ноги не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных ногах в тазобедренном и коленном суставах.

Рис. 30. Клиническая ось ноги проходит через передне-верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашки и большой палец.

При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой палец, ложится кнаружи от коленной чашки (рис. 31); при genu varum (приведенной в области колена голени) получаются обратные отношения.

Ось руки. Длинной осью руки (рис. 32) является линия, проведенная через центр головки плечевой кости (caput humeri), центр головчатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной.

Рис. 31. Деформация ног в области коленных суставов.

Рис 32. Ось руки проходит нормально через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой.

В случае cubitus valgus, превышающем физиологическое отклонение предплечья кнаружи, ось плеча, проведенная через центр головки плеча (caput humeri) и головчатое возвышение плеча (eminentia capitata humeri), проходит кнутри от отклоненной кнаружи головки локтевой кости capitulum ulnae); при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти (рис. 33, а, б).

Рис 33. Деформация руки: с — cubitus valgus, ось плеча проходит дистально внутри от головки локтевой кости; б — cubitus varus, ось плеча располагается снаружи от головки локтевой кости.

Нарушения нормальной оси конечности могут проявляться:

а). В искривлениях конечностей в области суставов: при этом в зависимости от характера искривлений можно различать отклонения сустава кнутри или кнаружи (например, для коленного сустава — genu valgum, varum). Деформация может быть вызвана самыми разнообразными причинами: повреждением суставного конца, разрушением одного из мыщелков, а также недоразвитием эпифиза и его отсталостью в росте. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи носит название 0-образного искривления ног, кнутри — Х-образного. В некоторых случаях (рахит и т. п.) обнаруживаются отклонения коленных суставов в противоположные стороны в виде genu valgum на одной ноге и genu varum на другой (см. рис. 31).

б). В искривлениях отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов (crus varum, valgum; humerus varus: femur varum, valgum; antibrachium varum, valgum и т. д.).

Нарушение взаимоотношения суставных концов. По характеру и степени изменений различают: а) недоразвитие суставов, или дисплазии (dyspasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта, б) неполные вывихи, или подвывихи (subluxatio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено и в) вывихи (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочленяющихся концов. По общепринятым правилам вывихи к подвывихи получают название по периферической части скелета: например, при переломо-вывихе в голеностопном суставе с типичным смещением говорят о травматической отведенной стопе (pes valgus), при вывихе в тазобедренном суставе — о вывихе бедра, при вывихе в локтевом суставе — о вывихе предплечья. Исключения составляют вывихи позвонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например вывих грудинного (или акромиального) конца ключицы (luxatio claviculae sternalis, acromialis) (Бабич, 1951).

Установление факта подвывиха или вывиха говорит только об определенных анатомических изменениях в исследуемом суставе и о степени смещения суставных поверхностей. Дальнейшее исследование больного требует последовательного выяснения ряда вопросов. Прежде всего необходимо установить, является ли вывих (подвывих) врожденным или приобретенным.

Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения, а следовательно, и по характеру изменений на вывихи (подвывихи) травматические, патологические и паралитические. Различают также рецидивирующие—привычные вывихи (luxatio habitualis), в основе которых в одних случаях лежит травматический генез, в других — нарушение мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности.

При травматических вывихах смещение суставных концов сопровождается большим или меньшим разрывом капсулы сустава, связочного аппарата и нарушением мышечного синергизма, создающими типичный симптомокомплекс травматического вывиха, выявляемый часто одним осмотром. В некоторых случаях, особенно при вывихах-переломах, типичный симптомокомплекс травматического вывиха может быть слабо выражен, замаскирован сопутствующим повреждением кости. Исследуя травматические вывихи, необходимо выяснить месторасположения вывихнутого конца, иначе говоря, вид травматического вывиха. По направлению смещения вывихнутого суставного конца вывихи могут быть передними задними, верхними, нижними и т. д. Для ориентации при определении направления смещения служит суставный конец проксимального сегмента, положение которого считается (в некоторых случаях условно) неизменным. По отношению к нему травматические вывихи обозначают как задний вывих предплечья, задне-наружный вывих предплечья задне-верхний вывих бедра и т. п. Эти обозначения являются условными с точки зрения механогенеза некоторых травматических вывихов, например заднего подтаранного вывиха стопы. В последнем случае следует признать, что фактически вывих происходит за счет смещения кпереди таранной кости вместе с голенью при прочно фиксированной упором стопы, а не наоборот (Бабич).

Последующее уточнение диагноза травматического вывиха сводится к выяснению анатомической локализации вывихнутого (периферического) суставного конца, определяемой большею частью по названию той части скелета, к которой прилегает сместившийся (периферический) суставный конец. Различают, например, подклювовидный вывих плеча, подвздошный вывих бедра, запирательный вывих бедра и т. п. Реже анатомическая локализация обозначается по областям тела: подкрыльцовый вывих плеча, промежностный вывих бедра и т. д.

Патологические вывихи (подвывихи) в суставах наступают чаще всего в результате воспалительных изменений, вызванных инфекционным процессом в суставе или около него. Нередко встречаются патологические изменения невротрофического характера; они влекут за собой значительные изменения суставных поверхностей, утрачивающих нормальную конгруэнтность. Наконец, причиной патологического вывиха может быть неравномерный рост костей в длину на двукостных сегментах конечностей (на предплечье и голени).

Исходя из практических соображений, патологические вывихи воспалительного характера (подвывихи) делят на дистензионные и деструкционные.

Дистензионные патологические вывихи возникают в суставе при появлении воспалительного выпота (смена в полости сустава отрицательного давления положительным, растяжение суставной капсулы). В создавшихся условиях смещение суставных концов вызывается рефлекторным мышечным напряжением. Костные разрушения при дистензионных патологических вывихах отсутствуют.

Отдаленные результаты наблюдений показывают, что через много лет после возникшего в детском возрасте дистензионного вывиха (вправленного и невправленного) в суставных концах могут появляться изменения, обезображивающие костные поверхности сустава. Такие изменения в большинстве случаев являются вторичными; они связаны с нарушением нормального развития и роста сустава. Дистензионные вывихи возникают на почве острых артритов, хронических (ревматоидных) полиартритов, околосуставных инфильтратов и абсцессов, а также при эпифизарных остеомиелитах. Чаще всего дистензионные вывихи наблюдаются в тазобедренном суставе.