ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
Ряд деформаций опорно-двигательного аппарата обусловлен нарушением нормального мышечного синергизма, понижением или выпадением функции одной группы мышц при достаточно хорошо сохранившейся силе другой мышечной группы. Такие изменения чаще всего возникают в результате заболеваний и повреждений, заканчивающихся параличами, вялыми или спастическими (полиомиелит, детский церебральный паралич, переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, и т. п.); неравномерное нарушение мышечной силы наблюдается также в культе конечности после ампутации. В таких случаях необходимо исследовать мышечную силу конечности, без чего невозможно составить правильный план лечения больного. Особенно ценно это исследование при решении вопроса о возможности использования сохранившихся мышц для операции пересадки сухожилий.
Для изучения мышечной силы используют активные движения с сопротивлением, оказываемым рукою врача. Противодействуя движениям в различных направлениях, получают довольно ясное представление о силе определенных мышечных групп (сгибателей, разгибателей, пронаторов, супинаторов и пр.), а иногда и отдельных мышц. Критерием для суждения о степени понижения силы мышц являются данные сравнительного исследования больного и симметричного здорового отделов конечности. При двустороннем поражении приходится руководствоваться собственными ощущениями исследователя, противодействующего движениям больного.
Различают шесть степеней мышечной силы: 1) 100%—5—Н—нормальная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления; 2) 75%—4—X—хорошая: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления; 3) 50%—3—У—удовлетворительная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности;
4) 25%—2—П—плохая: полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности; 5) 5% — 1—ОП—очень плохая: прощупывается мышечное сокращение без движений в суставе; 6) 0%—0—нулевая: мышечные сокращения не определяются.
С целью объективного учета мышечной силы можно использовать динамометр, соединив его, по Куслику, цепью на одной стороне с манжеткой, одетой на нужном уровне, а на другой закрепив цепь динамометра наглухо.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
Исследование подвижности суставов при помощи осмотра, ощупывания и измерения недостаточно для определения полноты функциональной способности опорно-двигательного аппарата. В известной мере недостатки перечисленных методов могут быть пополнены исследованием мышечной силы пораженного органа. Однако и это не в состоянии объяснить всю сложность приспособительных изменений, возникающих в поврежденном организме. Стремление подойти к оценке компенсаторных приспособлений организма, исходя из законов чистой механики, в узком разрезе деятельности опорно-двигательного аппарата не состоятельно. Такой метод бессилен объяснить возникновение неодинаковых компенсаторных приспособлений у различных больных, страдающих однородными поражениями опорно-двигательного аппарата. Клинический опыт дает достаточно убедительных примеров расхождения биомеханического прогноза с истинным положением больного. Иногда больной вопреки наличию условий, благоприятных с точки зрения законов механики, не использует всех сохранившихся возможностей опорно-двигательного аппарата; компенсаторные приспособления оказываются меньшими, чем это можно было бы предположить, судя по данным исследования больного. И наоборот, часто приходится поражаться искусству некоторых больных, выполняющих сложнейшую работу при ничтожных остаточных возможностях органов опоры и движения.
Развивающиеся компенсаторные приспособления у различных больных неоднородны. Они отличаются многообразием, в котором можно уловить известную повторяемость. Тот или иной вариант компенсатор-ного приспособления поврежденного организма всегда индивидуален; он связан с возрастными особенностями больного, его предварительной “тренировкой” и др.
При исследовании ортопедического больного недостаточно определить характер и степень расстройства функции опорно-двигательного аппарата. Необходимо выяснить, как развивались компенсаторные приспособления, сколько времени потребовалось для того, чтобы обучиться выполняемой работе, ее диапазон, соответствуют ли компенсаторные приспособления обнаруженным расстройствам опорно-двигательного аппарата. Наконец, важно узнать условия, в которых совершалось восстановление утраченных функций после перенесенного заболевания. В тех случаях, когда заболевание произошло в раннем детском возрасте, следует уточнить время появления у ребенка первых попыток садиться, вставать на ноги, ходить и захватывать предметы руками, а также способность осуществить эти функциональные навыки.
Различные лечебные вмешательства, в том числе оперативные, разрушают комплекс выработанных приспособлений в целостном организме. Приобретение новых навыков в послеоперационном периоде тесно связано с индивидуальными особенностями больного. Об этом достаточно убедительно свидетельствуют наблюдения над результатами ортопедического лечения больных, страдающих последствиями детского церебрального паралича. Недоучет состояния высшей нервной деятельности больного при выполнении, казалось бы, прекрасно продуманного плана ортопедического лечения спастического детского паралича (пареза) нередко влечет за собой неудачу. После ряда операций больной вместо ожидаемого улучшения утрачивает иногда даже те немногие навыки, которые он выработал с трудом в течение многих лет
Изучение функций у исследуемого больного включает поэтому помимо синтеза всех данных, полученных отдельными методами “объективного” исследования, выяснение способности к выработке компенсаторных приспособлений. Эти сведения, получаемые у больного или его близких путем расспроса, имеют в полной мере значение “объективного” метода исследования.
Функциональные способности больного оцениваются путем наблюдения над тем, как больной выполняет ряд обычных движений и определенную работу.
Для нижних конечностей лучшим критерием работоспособности являются стояние и ходьба, для тазобедренного сустава, кроме этого,— сидение, приседание на корточки, надевание обуви. Исследование этих сложных движений помогает установить степень компенсации, происходящей путем приспособления к работе тех или иных отделов туловища и конечностей.
Исследование походки
Хромота (по определению Вл. Даля, припадание на одну ногу) представляет особую форму нарушения походки, вызывающую изменение ритма передвижения вследствие вертикального раскачивания тела.
В практике пользуются для суждения об изменении походки имеющимися различиями в продолжительности и в интенсивности нагрузки на одну и на другую ногу по данным визуального и акустического восприятия. Различают несколько видов хромоты.
Щадящая (болевая) хромота. Наличие болевых ощущений проявляется так называемой щадящей хромотой. Сущность ее заключается в том что больной избегает из-за болевых ощущений полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую.
В результате период одиночной опоры на больную ногу укорочен, с чем связано укорочение длины шага на здоровой стороне. Период двойной опоры делается более продолжительным. Туловище при щадящей хромоте отбрасывается в связи с разгрузкой ноги в сторону, и походка приобретает типичные черты: горизонтальные колебания таза (кпереди и кзади) асимметричны; во всей походке больного чувствуется напряженность, суставы — тазобедренный, иногда и коленный — фиксированы, вся нога слегка отведена. Уже по “звуку ходьбы” (по изменению звукового ритма) легко распознать щадящую хромоту.
У детей можно иногда наблюдать перемежающуюся щадящую хромоту. Во время исследования походки ребенок вначале прихрамывает на одну, а затем на другую ногу, причем как в первом, так и во втором случае хромота носит явно щадящий характер. Детальное исследование больного позволяет выяснить истинную локализацию болезненного процесса. Перемежающаяся хромота у взрослых является одним из признаков облитерирующего эндартериита (claudicatio intermittens, dysbasia angiosclerotica).
В качестве примера разнообразия компенсаторных приспособлений при болезненной нагрузке ноги можно привести различные типы походок при одном и том же виде заболевания — при артрозе голеностопного сустава, сопровождающемся ограничением подвижности и болями. Можно выявить следующие варианты походок при болезненном голеностопном суставе: 1) походка с наружной ротацией ноги; 2) с наклоном туловища кпереди; 3) комбинация наружной ротации ноги и наклона туловища.
Походка с наружной ротацией и отведением ноги. Больной отводит конечность от оси туловища и устанавливает ее в положение наружной ротации. При передвижении стопа перекатывается не с пятки на пальцы, а с наружного ее края на внутренний. Таз, связанный с конечностью, ротированной кнаружи и отведенной, не раскачивается, как при нормальной походке вокруг своей вертикальной оси. Когда больная нога занесена вперед, поперечная ось таза устанавливается под прямым углом к направлению передвижения; при заднем положении ноги поперечная ось таза располагается более косо, чем при нормальной походке (рис. 97). Угол шага больной ноги увеличен, задняя часть шага укорочена (рис. 98).
Походка с наклоном туловища кпереди. Больная конечность правильно ориентирована, и, чтобы избежать болей, возникающих при движении в голеностопном суставе, больной при передвижении не опирается на пальцы и не перекатывает стопу с пятки на пальцы. Опора стопы о почву остается постоянной, вследствие чего шаг на больной стороне очень уменьшен; туловище наклоняется кпереди настолько, насколько нужно, чтобы удержать равновесие и заменить наклоном силу отсутствующего толчка, производимого при нормальном шаге стопой. Если стопа установлена в положение конской, наклон туловища делается значительным, длина шага больной ноги почти равна нулю. Для компенсации конской стопы колено постепенно переразгибается (рекурвация) и наклон туловища кпереди в связи с этим уменьшается.
Комбинация наружной ротации с наклоном. Если при передвижении больной пользуется обоими приспособительными приемами, то значение каждого в отдельности уменьшается: наружная ротация ноги уменьшается до угла 40—45°, наклон туловища совершается уже не кпереди, а кпереди и вбок (рис.99).
Рис. 99. Хромота при болезненной тугоподвижности в голеностопном суставе; комбинация наружной ротации ноги с наклоном туловища. Больная нога заштрихована. В верхнем ряду три отдельных момента опоры на больную ногу, на нижних трех первых схемах — на здоровую, четвертая схема — исходное положение.
Нещадящая хромота. Совершенно иной характер имеет хромота, вызванная укорочением конечности. При этом необходимо иметь в виду, что небольшое укорочение (в пределах 1—2 см) не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. Укорочение, превышающее 2—3 см, приводит к хромоте, при которой пораженная нога, как и здоровая, может быть полностью использована больным в качестве опоры; больной не испытывает никаких болезненных ощущений. Это так называемая нещадящая хромота. Походка в этом случае, как и при щадящей хромоте, утрачивает свою правильность, однако отношения существенно меняются. Каждый раз при опоре на пораженную ногу больной переносит всю тяжесть тела в сторону укороченной ноги, и, так как нога оказывается короче, туловище опускается до тех пор, пока не встретит сопротивления в получившей опору укороченной ноге. Такую походку называют падающей хромотой. Период опоры на укороченную ногу равен периоду опоры на здоровую ногу или даже более длителен. В этом основное различие между хромотой, вызванной невыносимостью нагрузки, и хромотой, обусловленной неравенством длины ног.
Так как больной задерживается при опоре на короткую ногу несколько дольше, чем при опоре на здоровую, то меняется ритм походки, что улавливается слухом.
Значительное укорочение ноги компенсируйся установкой стопы расположение конской, при котором опорой служит уже не вся стопа, а только пальцы.
Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги. Чаще всего с ней приходится встречаться при деформации в голено-стопном суставе в виде конскополой стопы (pes equinoexcavatus). Удлинение в этом случае обусловливается опущением переднего отдела стопы, вследствие чего больной при ходьбе опирается на головки плюсневых костей и пальцы.
Как и при щадящей хромоте, неодинаковая длина нижних конечностей компенсируется различно. Иногда больной укорачивает более длинную ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах, что позволяет получить максимальную свободу для тыльного сгибания стопы, необходимого для вынесения более короткой ноги вперед. В других случаях больной удлиняет короткую ногу, удерживая при ходьбе тазобедренный сустав и колено в разогнутом положении и устанавливая стопу в положение конской. Реже неравенство ног компенсируется при-волакиванием; более длинная нога описывает при ходьбе боковую кривую.
Походка при анкилозе в голеностопном суставе. Больной передвигается одним из следующих способов: сгибает в достаточной мере коленный сустав, или уменьшает длину шага (идет “мелкими шажками”). При ходьбе со сгибанием коленного сустава (“флексорная” походка) больной компенсирует отсутствующий из-за неподвижности в голеностопном суставе толчок трехглавой мышцы голени сгибанием туловища кпереди (рис. 100). Такой же наклон кпереди туловища, но менее выраженный наблюдается при передвижении “мелкими шажками”. С течением времени походка путем дальнейших компен-саторных приспособлений может настолько приблизиться к нормальной, что больной начинает не только отлично ходить, но и заниматься спортом. Компенсация совершается путем прогибания колена кзади (genu recurvatum) и легкого наклона туловища кпереди (рис. 101).
Рис. 100. Походка при анкилозе в голеностопном суставе. Отсутствующий из-за неподвижности голеностопного сустава толчок трехглавой мышцей компенсируется наклоном туловища кпереди.
Рис. 101. Компенсация анкилоза в голеностопном суставе путем прогибания колена кзади.
Походка при анкилозе в коленном суставе, фиксированном в разогнутом положении. Нормально колено выносимой вперед (неопорной) ноги при ходьбе сгибается. В противном случае при отсутствии сгибания неопорной ноги стопа цепляется за почву.
Некоторые больные с анкилозом коленного сустава передвигаются,описывая анкилозированной ногой дугу, как бы кося ею. Такой тип походки наблюдается обычно у взрослых. Другие при вынесении пораженной ноги кпереди, чтобы не зацепиться носком стопы за пол, приподнимаются на здоровой стороне на пальцы стопы в момент пересечения неопорной ногой вертикали (рис. 102). Такой способ передвижения наблюдается чаще всего в детском возрасте. Большинство больных, чтобы укоротить анкилозированную ногу при вынесении вперед, приподнимают таз на больной стороне (рис. 103).
Рис 102. Походка при анкилозе коленного сустава, фиксированного в положении разгибания. Момент вынесения больной ноги вперед (чтобы не зацепиться носком стопы за почву, больной приподнимается на здоровой стороне на пальцы).
Рис. 103. Походка при анкилозе коленного сустава с приподнятием на пораженной стороне таза.
Утиная походка. Из других типичных, наиболее распространенных расстройств походки следует обратить внимание на раскачивающуюся, или утиную,походку, при которой туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедер, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедра (соха vara) и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.
Косолапость. Менее характерны изменения походки при косолапости, однако и при ней можно уловить типичные черты. Походка такого больного напоминает походку человека, идущего по топкой гряди: при каждом шаге больной поднимает стопу над землей значительно выше обычного, чтобы переступить через препятствие — другую косолапую стопу. Движение стоп при двусторонней косолапости иногда принято сравнивать с работающим мельничным колесом. После исправления деформации в позднем детском возрасте или у взрослых тип выработанной патологической походки сохраняется еще на известный срок - он исчезает постепенно, по мере того как больной настойчивой “тренировкой” изменяет привычный тип ходьбы.
Ряд заболеваний нервной системы (последствия детского спиналь-ного паралича, болезнь Little и т.д.) может коренным образом изменить походку больного. В невропатологии принято выделять три основных типа походки.
Походка паралитическая, или паретическая, встречается при изолированных параличах, при парезах отдельных мышц. при выпадении более или менее обширных мышечных групп. Выпадение определенных мышц ведет к образованию неправильной походки, часто типичной для определенной локализации паралича. В практике чаще всего приходится иметь дело с параличом четырехглавого разгибателя бедра (m. quadriceps femoris), возникшим в результате перенесенного полиомиелита. При изолированном параличе четырехглавого разгибателя бедра большая ягодичная и икроножная мышцы, сохранившие свою силу, могут стабилизировать колено при стоянии и ходьбе.
Неустойчивость возникает только при быстрой ходьбе и беге. Когда же паралич четырехглавой мышцы комбинируется с параличом, парезом ягодичной или икроножной мышцы или их обеих, передвижение делается невозможным даже при медленной ходьбе: при опоре на ногу в первой фазе, когда центр тяжести лежит позади коленного сустава, коленный сустав сгибается, как перочинный нож. Во избежание этого больной, чтобы замкнуть коленный сустав, либо ротирует ногу кнаружи, либо опирается рукой в нижнюю треть бедра, препятствуя этим колену сгибаться (рис. 104).
Рис. 104. Один из вариантов походки при параличе четырехглавого разгибателя бедра. Больной фиксирует ногу над коленом рукой, чтобы избежать подгибания.
Постепенно колено может прогнуться кзади, установившись в положение genu recurvatum, чем достигается устойчивость при опоре на парализованную ногу. В более редких случаях при хорошо сохранившейся большой ягодичной мышце последняя гипертрофируется и своим разгибательным действием удерживает бедро, препятствуя подгибанию колена при быстрой ходьбе.
При параличах малоберцовых мышц больные вследствие отвисания стопы книзу стараются при ходьбе поднять стопу повыше, чтобы не задеть кончиком ее за пол, и производят при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах. При таких параличах больные не ходят, а выступают, и их походка носит шлепающий характер (рис. 105).
Рис. 105. Походка при параличе малоберцового нерва. Из-за отвисания стопы больной поднимает соответствующую ногу выше, чем здоровую.
Общими признаками паралитической походки при поражениях различных мышц являются разболтанность суставов, излишнее их движение, значительная и неправильная хромота.
Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса, при спастических параличах как результат болезни Little, энцефалита и т. д. Ноги больных при этом тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу;ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться. У больных при каждом шаге одно колено трется о другое. Иногда вследствие спастического сокращения икроножных мышц каждый шаг сопровождается подпрыгиванием (рис. 106).
Рис. 106. Походка больного при спастическом парезе обеих ног.
Походка атактическая редко встречается среди больных, обращающихся за ортопедической помощью. Описание ее можно найти в любом руководстве по нервным болезням.
Неправильности походки имеют в большинстве случаев стойкий характер и сохраняются нередко даже после устранения вызывающих их изменений. С этим особенно приходится считаться при лечении врожденных деформаций или параличей, перенесенных в раннем детском возрасте. Так, раскачивание после вправления врожденного вывиха бедра может сохраняться еще в течение ряда лет; чем позже произведено вправление, тем длительнее держится дефект походки. Эти неправильности являются результатом привычных рефлексов и поэтому могут быть обозначены как привычные дефекты походки. Если обратить внимание больного на неправильную походку, то он некоторое время идет ровно, но снова начинает прихрамывать, как только перестает следить за собой.
Исследование функции рук
Сложные движения рук и плечевого пояса удобнее всего изучать, предложив больному произвести вначале ряд отдельных движений — отведение, сгибание, наружную и внутреннюю ротации, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (для определения полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны. Точность и координированность движений кисти и пальцев определяются тем, как больной берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. д. Ангиосклеротические изменения сосудов рук могут проявляться перемежающимся расстройством рабочих движений кистей и пальцев (dyspraxia arteriosclerotica intermittens).